改良式髂总动脉球囊闭塞术在控制凶险型前置胎盘剖宫产术中出血的临床研究▲

魏 菲 林珏瑛 周瑞仁 陈琪瑛 罗翠珍 杨金玲

(广西南宁市第一人民医院产科，南宁市 530021)

改良式髂总动脉球囊闭塞术在控制凶险型前置胎盘剖宫产术中出血的临床研究▲

魏 菲 林珏瑛 周瑞仁 陈琪瑛 罗翠珍 杨金玲

(广西南宁市第一人民医院产科，南宁市 530021)

目的 探讨应用双侧髂总动脉球囊闭塞术控制凶险型前置胎盘二次剖宫产术中出血的疗效。方法 回顾性分析63例接受双侧髂总动脉球囊闭塞术下二次剖宫产分娩及未行球囊闭塞术下二次剖宫产的孕妇临床资料。根据孕妇及其家属自身情况及经济条件等，自愿选择或未选择改良式髂总动脉球囊闭塞术下行二次剖宫产手术方式的不同分为两组，介入组(A组) 38例选取接受双侧髂总动脉球囊闭塞术下剖宫产分娩孕产妇，非介入组(B 组)25例同时期未行球囊闭塞术仅行二次剖宫产术分娩的孕产妇则按产科常规处理，行二次剖宫产。结果 两组孕产妇在术中出血量、术中及术后12 h内输血量、子宫切除率、产后出血几率及输血几率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；在手术时间、凝血功能障碍、腹部切口愈合情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 剖宫产术中应用改良式双侧髂总动脉球囊闭塞术可减少术中出血量，减少输血几率，为保留子宫创造条件。

髂总动脉；球囊闭塞术；凶险型前置胎盘；产后出血

凶险型前置胎盘指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。近年来，随着瘢痕子宫孕妇再次妊娠的增多，凶险性前置胎盘的发生率也逐年上升，该病因常伴有胎盘植入易导致大出血、休克、子宫穿孔等产科严重并发症，也是产科切除子宫的主要病因之一。因此，制定个性化治疗方案对于改善母婴的预后起到至关重要的作用。本研究回顾性分析凶险型前置胎盘患者的临床资料，为临床治疗提供指导，以期尽量降低其对母婴的危害。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2015年12月我院产科孕产妇资料，术前经B超及MRI检查确诊为凶险型前置胎盘，选择孕周大于28周，手术前无内科并发症，无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等妊娠并发症的单胎妊娠孕产妇，根据孕妇及其家属自身情况及经济条件等，自愿选择或未选择改良式髂总动脉球囊闭塞术下行二次剖宫产手术方式的不同分为两组。A组：介入组38例选取接受双侧髂总动脉球囊闭塞术下剖宫产分娩孕产妇；B组：非介入组25例为同时期未行球囊闭塞术仅行二次剖宫产术分娩的孕产妇，按产科常规处理，行二次剖宫产。两组孕产妇的年龄、手术孕周、孕产次、人流次数、两次剖宫产手术间隔时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组孕产妇年龄、手术孕周及手术间隔时间情况比较 (x±s)

1.2 方法 采用回顾性分析，收集孕产妇住院病例临床资料包括年龄、分娩孕周、孕产次、人流次数、两次剖宫产手术间隔时间、手术时间、术中出血量、术中及术后12 h内输血量、凝血功能障碍、子宫切除情况、手术并发症等进行分析。

1.3 手术方法 改良式髂总动脉球囊闭塞术下行二次剖宫产术：①术前，腰硬联合麻醉成功后，由泌尿外科医师行膀胱镜检查+双输尿管逆行插管术，查看膀胱情况及插入双侧输尿管导管；B超介导下由麻醉科医师经双侧股动脉穿刺入髂总动脉内放置球囊闭塞器，放置成功后由B超医师测定球囊位置、球囊充盈量以及球囊充盈后血流阻断情况；②关闭球囊闭塞器后行二次剖宫产术，待胎儿娩出后，根据术中要求间断充盈球囊阻断血流；术中监测双下肢动脉血压、经皮氧饱和度等，根据其变化来进一步确定导管的位置及血流阻断情况，根据胎盘及出血情况行相应手术方式；③手术结束拔除球囊闭塞器并予穿刺点弹力绷带加压包扎止血，12 h摘除绷带，双下肢制动24 h；④术后观察患者生命体征、阴道流血、子宫复旧、凝血功能监测、双下肢足背动脉搏动情况及皮肤温度、颜色及触觉；有宫腔填塞纱布患者术后24～48 h后取出；保留尿管48 h后拔除，应用抗生素预防感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，以均数±标准差(x±s)表示计量资料，计量资料比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 孕产妇在术中出血量、术中及术后12 h内输血量、子宫切除率、产后出血几率及输血几率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在手术时间、凝血功能障碍、腹部切口愈合情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

2.3 改良式髂总动脉球囊闭塞术下行二次剖宫产术手术方式 手术方式如下：双侧髂总动脉球囊闭塞术+剖宫产+子宫切除术5例，双侧髂总动脉球囊闭塞术+剖宫产+子宫切除术+膀胱修补术2例，双侧髂总动脉球囊闭塞术+剖宫产+宫腔纱条填塞术6例，双侧髂总动脉球囊闭塞术+剖宫产+B-Lynch缝合术1例，双侧髂总动脉球囊闭塞术+剖宫产24例。

表2 两组孕产妇手术情况比较 (x±s)

表3 两组孕产妇预后情况比较 [n(%)]

3 讨 论

3.1 凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因 病因目前尚不清楚，一般认为子宫蜕膜基底层部分或完全缺失，发育不良，致使绒毛植入肌层。有研究指出与以下方面密切相关：子宫手术史(剖宫产、子宫肌瘤剜除术特别是术中穿透子宫内膜的、子宫畸形矫正术后)、多次刮宫史、不孕治疗史、高龄孕妇、子宫切口愈合不良、并发宫腔感染等[2]。正常妊娠胎盘植入发生率为0.04%，前置胎盘合并胎盘植入发生率为10.0%，而凶险型前置胎盘者胎盘植入发生率可达38.2%，是无剖宫产史产妇的35倍[3]。可能为剖宫产术后切口愈合过程中瘢痕纤维化，局部血管形成不良，绒毛为获取足够的血供，向瘢痕周围及深处基层延展性生长；同时，剖宫产手术使子宫肌层连续性中断，子宫内膜受损，术后部分患者切口出现愈合缺损，再次妊娠时，因子宫瘢痕处组织结构的改变而使蜕膜发育不良，绒毛若着床于此处，蜕膜层形成不佳，滋养细胞容易侵入子宫肌层，使绒毛与子宫肌层发生粘连或植入，甚至穿透宫壁。本研究中孕产妇妊娠次数3次以上者42例，其中最高妊娠达11次，有3例人流次数为7次，5例孕妇为第3次剖宫产，提示胎盘植入与多次妊娠、多次人流及剖宫产病史有关。

3.2 凶险型前置胎盘终止妊娠的方式及其预后 随着新计生政策的出台，必然有一批瘢痕子宫孕妇进入再生育阶段。凶险性前置胎盘作为瘢痕子宫的远期并发症，发病率呈逐年上升趋势，胎盘植入发生率相应升高，甚至胎盘植入膀胱、直肠，导致邻近器官的损害。本研究中2013年及2014年各有1例胎盘植入膀胱导致膀胱部分切除并修补。凶险型前置胎盘终止妊娠时因胎盘植入导致剥离困难，短时间大出血可导致失血性休克、DIC，为控制出血量往往以牺牲生育功能为代价，导致子宫切除率升高，且因产后出血孕产妇死亡率高达7%以上[4]，严重威胁孕产妇生命及生殖健康和新生儿的预后。文献报道[5-6]，植入性胎盘剖宫产手术中的平均失血量为3 000～5 000 mL，甚至可达15 000 mL。本研究中最大量可达7 000 mL。目前剖宫产术中子宫切除术仍然是胎盘植入的推荐标准处理方案[7]。杨悦等[8]报道凶险性前置胎盘的子宫切除率为20.00%；严小丽等[9]报道，50%的患者出血量>1 500 mL，子宫切除率为25.00%；周紫琼等[10]报道子宫切除率为26.3%。子宫切除的病例占所有围产期子宫切除的40.00%～60.00%[11]。本研究中子宫切除率为31.75%(20/63)，较报道稍高，考虑与研究中剔除部分妊娠合并内科疾病及妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等病例有关，导致出现数据偏倚。但介入组较非介入组的子宫切除率是大大降低了(P<0.05)，提示改良式双侧髂总动脉球囊闭塞术下行二次剖宫产可一定程度减少子宫切除几率。

3.3 凶险型前置胎盘的治疗方式 子宫切除可以挽救患者生命，但却失去生育能力，造成终生遗憾。而在大出血的情况下，部分产科医生对切除子宫难以抉择，常常几经尝试多种手术方式保留子宫，有的甚至错失良机，危及孕产妇生命。故凶险型前置胎盘其治疗重点是控制产时及产后出血，止血迅速有效，可降低子宫切除风险。目前主要治疗方式有药物治疗、手术治疗(双侧髂内动脉或子宫动脉结扎术、次全子宫切除术等)、介入治疗。1979年Heaston等[12]首先使用介入技术治疗产后出血获得成功，发展至今，目前采用的产科介入方法有经皮双侧髂内动脉栓塞术和经皮双侧子宫动脉栓塞术。两种术式大多采用明胶海绵颗粒栓塞两侧髂内动脉前干或子宫动脉，但相关的并发症(如血管内血栓形成、邻近组织坏疽、盆腔疼痛等)发生几率稍高。随着医疗技术发展，球囊闭塞器被应用于产科介入手术。Kassem等[6]报道，在子宫切除术前阻断并栓塞髂内动脉，将其失血量控制在2 000 mL以下。但产后大出血保守治疗无效再行动脉栓塞治疗，这期间有可能出现时间耽误，且在严重产后出血发生时可能因动脉塌陷、充盈不足而导致插管困难，介入失败或并发DIC无法行介入手术等。因此对于胎盘植入的患者，择期剖宫产术前预防性的动脉插管、术中必要时将胎盘留在原位、术后如发生产后出血则及时给予动脉栓塞治疗逐渐成为一种全新的保守治疗模式。本研究中6例凶险型前置胎盘为下级医院转送我院，病情危重，未直接行常规二次剖宫产术，在充分评估手术风险后手术方式转为行改良式髂总动脉球囊闭塞术下二次剖宫产，为抢救孕产妇，减少产时、产后出血，挽救子宫提供了保障。

3.4 改良方法及优点 我院对此类疾病孕产妇治疗所采用的是改良式髂总动脉球囊闭塞术二次剖宫产术，在B超介导下进行，不依赖DSA的引导，未使用栓塞剂或放射性物质，避免了胎儿受放射线影响，且充盈球囊所用物质为生理盐水，术后并发症发生几率低，研究中仅有1例为后腹膜血肿及1例左下肢深静脉腓肠肌血栓，经对症处理后痊愈，孕妇及家人接受程度高。介入组较非介入组手术出血量、术中术后输血量，产后出血几率、输血几率等均减少，且该方法具有创伤小、操作简便等优点，术中通过监测双下肢血压、经皮氧饱和度等的变化来进一步确定导管的位置及球囊充盈度，避免过度充盈，为其推广创造了条件。

综上所述，剖宫产术中应用改良式双侧髂总动脉球囊闭塞术可减少术中出血量，减少产后出血几率及输血几率，为保留子宫创造条件，提高孕产妇生存质量，值得推广和学习。

[1] Chattopadhyay SK,Khariff H,Sherbeeni MM. Placenta praevia and accreta after previous cesarean section[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.

[2] Lax A,Prince MR,Mennitt KW,et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion[J]. Magn Reson Imaging,2007,25(1):87-93.

[3] Rashbaum WK,Gates EJ,Jones J, et al. Placenta accreta encountered during dilation and evacuation in the second trimester[J] . Obstet Gynecd,1995,85( 5 Pt 1):701-703.

[4] Garmi G,Salim R. Epidemiology,etiology,diagnosis,andmanagement of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int,2012:873929.

[5] Angstmann T,Gard G,Harrington T, et al. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach[J] . Am J Obstet Gynecol,2010,202(1):38. e1-e9.

[6] Kassem GA,Alzahrani AK. Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta accreta: three years of experience with a two-consultant approach[J]. Int J Womens Health,2013,5:803-810.

[7] Sentilhes L,Goffinet F,Kayem G. Management of placenta accreta[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(10):1125-1134.

[8] 杨悦,吴卫平. 凶险型前置胎盘6例临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2013,14(2):158-160.

[9] 严小丽,陈诚,常青,等.凶险性前置胎盘20例临床分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(9):704-707.

[10]周紫琼,王晨虹,郭红霞,等.早期结扎双侧子宫动脉上行支在植入型凶险前置胎盘中的应用[J].实用妇产科杂志,2011,27(8):630-632.

[11]Gurol-Urganci I,Cromwell DA,Edozien LC,et al.Risk of placenta previa in second birth after birth cesarean section:a population-based study and meta-analysis[J].BMC Pregnancy Childbirth,2011,11:95.

[12]Heaston DK,Mineau DE,Brown BJ,et al. Transcatheter arterial embolization for control of persistent massive puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric artery ligation[J].AJR Am J Roentgenol,1979,133(1):152-154.

Clinical analysis of bilateral internal iliac arteries balloon occlusion in controlling hemorrhage during caesarean section of pernicious placenta previa

WEIFei,LINJueying,ZHOURuiren,CHENQiying,LUOCuizhen,YANGJinling

(DepartmentofObstetrics,theFirstPeople′sHospitalofNanningCity,Guangxi530021,China)

Objective To explore the clinical efficacy of bilateral common iliac arteries balloon occlusion in controlling hemorrhage during caesarean section of patients with pernicious placenta previa. Methods Retrospective analysis of the cases of puerperal women of the second cesarean section between received bilateral common iliac artery balloon occlusion and non-received bilateral common iliac artery balloon occlusion. Results The differences were statistically significant between the two groups in blood loss during the operation(P<0.05), amount of blood transfusion during the operation and 12 hours after operation (P<0.05), hysterectomy rate(P<0.05),the incidence of postpartum hemorrhage(P<0.05) and the rate of blood transfusion(P<0.05);there were no statistically significant differences between the operation time(P>0.05), coagulation dysfunction(P>0.05) and abdominal incision healing(P>0.05) of the two groups. Conclusion The application of bilateral common iliac artery balloon occlusion in cesarean section can reduce the amount of bleeding during operation, reduce the chance of blood transfusion, and less complications and creating conditions for the uterus.

Common iliac artery; Balloon Occlusion; Pernicious placenta previa; Postpartum hemorrhage

广西南宁市科学研究与技术开发计划项目(编号：20153101)

魏菲(1980～)，女，硕士，主治医师，研究方向：围产医学。

R 714.4

A

1673-6575(2016)04-0502-04

10.11864/j.issn.1673.2016.04.07

2016-04-19

2016-06-16)