从湿论治泄泻

张娜郭丽颖 贾建伟

1.天津中医药大学研究生院，天津300193；2.天津市第二人民医院中西医结合科，天津300192

从湿论治泄泻

张娜1郭丽颖2贾建伟2

1.天津中医药大学研究生院，天津300193；2.天津市第二人民医院中西医结合科，天津300192

泄泻是指排便次数增多、粪便稀薄，甚至泻出如水样的一种病症，主要病因强调湿邪致泄的主导性，病机为脾虚湿盛、脾胃运化功能失调、肠道功能失司，可分为急慢性两类，急性多分为寒湿与湿热，慢性多分为脾胃虚弱与肾阳虚衰。泄泻的治法较多，但总体来说运脾化湿是其治疗大法，可以分别从温化寒湿、清化湿热、健脾止泻与温肾止泻来论述，因此从湿论治在泄泻的治疗中具有重要的临床意义。

泄泻；寒湿；湿热；脾胃虚弱；肾阳虚衰

泄泻病是一种常见病、多发病，病症以伴随排便频次增多、粪便稀溏或者完谷不化，甚至排泄物出现清水状为主要表现。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，一般统称为泄泻［1］。泄泻可以是单独为病，也可存在于其他疾病的伴随症状中，现代临床多统称为腹泻。腹泻大致可以分为感染性与非感染性两大类。感染性腹泻是由于细菌、病毒等多种病原体引发的、以腹泻为主的肠道传染性疾病，一般如痢疾、霍乱、沙门菌肠炎、轮状病毒肠炎等，是严重危害人民群众身体健康的常见病，流行于世界各地。非感染性腹泻由各种非生物性致病因子引起，临床上常见的例如克罗恩病、肠易激综合征、功能性腹泻、溃疡性结肠炎、非感染导致的慢性结肠炎等疾病。西医治疗主要在对症，控制症状较迅速，但易复发。中医药治疗非感染性腹泻具有长足的历史经验和良好效果，非感染性腹泻中医辨证大致可分为急性和慢性两种，急性为寒湿与湿热两种证型；慢性则为脾胃虚弱与肾阳虚衰两种证型。本文就这几种证型来进行简要探析。

1 病因病机

宋代陈无择《三因极一病证方论》中“泄泻”专篇，确立了后世“泄泻”之病名。但本病最早可见于《内经》，《素问·气交变大论》中有“骛溏”“飧泄”“注下”等病名，并对其病因病机等有较全面的论述。如《素问·至真要大论》；“暴注下迫，皆属于热”，提出与热有关；《素问·举痛论》；“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”，提出与寒有关；《素问·阴阳应象大论》有“湿盛则濡泄”［2］，提出了泄泻发病与寒、热、湿有关系，并且湿为发病基础。而《素问·宣明五气》谓“大肠小肠为泄”，则指出了病变部位。清代沈金鳌［3］《杂病源流犀烛·泄泻源流》说：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”历代医家逐渐进行完善，总结出病因强调湿邪致泄的主导性，病机重视肝、脾、肾的重要作用。外湿引起的腹泻是最常见的，湿邪易困脾，暑邪寒邪基本是从表面的皮毛和肺卫入侵，也可以混合湿邪，使脾胃功能失调，导致人机体运化不利，清浊不分，大便频数，粪质稀薄。

1.1 寒湿泄泻

古书《素问·六元正纪大论》；“民病寒湿，发肌肉痿，……濡泻，血溢”，提出人体外感寒湿，除了机体四肢的变化，还会引起泄泻；《灵枢·百病始生》：“多寒则肠鸣飱泄，食不化。”提出感受寒邪则容易导致饮食物的难以消化吸收；《素问·至真要大论》；：“太阳之胜，寒入下焦，传为濡泻。”论述到寒湿泄泻的发生，外因责之寒湿邪气，内因责之脾肾阳虚。明代戴思恭［4］在从湿论治泄泻上，首先区分泄泻之虚实寒热，指出：鹜泄者，所下澄澈清冷，小便清白，湿兼寒也；明代张介宾［5］提出“太阳之胜，水邪盛也……寒入下焦，故传为大便濡泻”，在前代医家的基础上指出寒邪入侵下焦，导致肾阳衰微，不能温煦脾土，继而脾精微不布，水湿内生，寒湿聚集交杂，故发生泄泻；寒湿泄泻多发于秋季，病机为寒湿内盛，脾失健运，清浊不分，其临床症状表现为泻下清稀，甚如水样，恶寒，腹痛肠鸣，兼夹食欲不振、脘腹闷胀，舌苔白或白腻，脉濡缓。

1.2 湿热泄泻

《灵枢·百病始生》“多热则溏出麋，留而不去”，提出热邪易致大便溏；《素问·至真要大论》；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，提出呕吐酸水、暴泻如注都属于热邪所致。明代戴思恭在从湿论治泄泻上，首先区分泄泻之虚实寒热，指出：溏泄者，所下汁积粘垢，湿兼热也［6］；清代李中梓《证治汇补·泄泻》；：“火泄者，暴注下迫，焦黄秽臭。”［7］清代叶天士《临证指南医案》；“长夏湿盛为泄”，清代沈金鳌《杂病源流犀烛·泄泻源流》中“热邪，脉数实，腥痛肠鸣，……后重如滞，泻水”［8］，表明热邪和湿邪相兼，湿热交相为病，二者一为阳邪、一为阴邪，故导致暴泻如注。湿热泄泻为湿热壅盛，损伤脾胃，传化失常，临床主要体现在泄泻腹痛，泻下急切，或粪质黏腻，粪色黄褐，气味臭秽，肛门热痛，或身热口渴，小便短黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。

1.3 脾胃虚弱

《素问·脉要精微论》；“胃脉实则胀，虚则泻”，提出胃气虚弱则易泄泻；《素问·脏气法时论》；“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄则不化”，金代张子和对泄泻首先从湿从脾立论，谓“泄注者，土主湿，湿主脾，湿下注，故泄注也”，脾主运化水液，故与湿关系密切［9］。元代朱丹溪在《金匮钩玄》云：“泄泻者，水泻所为也。由湿本土，土乃脾胃之气也……脾病则升举之气下陷，湿变注并出大肠之道。”［10］明代张介宾言：“少阴肾脉也，脾主湿，肾主水，水能助湿伤脾，故当取少阴之血，以泄寒实。”提出脾胃受损，脾虚失运，水潴为湿，谷滞为积，水谷精华之气不能输化，清阳之气不升反下陷，分利无权而水湿并入大肠，遂致泄泻［11］。脾胃虚弱泄泻为脾虚失运，清浊不分，临床表现为纳呆，少食，大便溏泻，病情时间久，易复发，完谷不化，吃浓重食品就会导致大便次数加多，尿量少，面色萎黄，身重胸满，神倦疲乏，舌淡苔白，脉细弱。

1.4 肾阳虚衰

《素问·金匮真言论》“入通于肾，开窍于二阴”，提出肾经贯通二阴，肾主大小便，司开阖。大小便的正常有赖于肾气功能的正常。明代戴思恭《秘传证治要诀及类方》［12］：“有每日五更初洞泻。服止泻药并无效。米饮下五味丸。或专以杜五味煎饮。宜治脾肾泄。虽省节饮食。大段忌口。但得日间上半夜无事。近五更其泻复作。此病在肾。俗呼脾肾泄。”明代赵献可《医贯》；：“可见肾不但主小便。而大便之能开而复能闭者。”此乃后世之五更泻，戴思恭在泄泻病中重视补肾。粪便的排泄虽是大肠传导的功能，但与肾中阴阳关系密切。肾中精气充盛，则大肠得到肾阳温煦、推动和肾阴滋润、濡养，表现为大肠排泄粪便正常。若肾气不固，封藏无力，表现为久泻滑脱或五更泄泻。肾阳虚衰泄泻表现为肾阳虚衰、阴寒内动，临床表现通常是清晨天亮前患者出现腹痛，想马上入厕排便，泻后可表现舒服，伴见形寒肢冷，腰膝酸软，喜喝热饮，舌淡苔白，脉沉细。

2 辨证施治

《素问·至真要大论》；“必伏其所主，而先其所因”，作为中国古代最古老的医书，明确提出在疾病的治疗过程中必须要指出其原因才能更好地治疗，故针对泄泻，无论外感还是内伤，除湿均是其治疗过程的关键。故下面对几种主要证型进行简单论述：

2.1 温化寒湿

《素问·藏气法时论》；：“脾苦湿，急食苦以燥之。”脾在无味属甘，故可用苦来生甘；《素问·至真要大论》；：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之。”后世医家在此基础上提出以温化寒湿法来治疗寒湿泄泻。元代朱丹溪应用四苓散加味治寒湿泄，主要取之燥湿兼渗泄之法［13］。明代张介宾《景岳全书·杂证谟》；：“湿挟微寒而泻者，宜五苓散、胃苓汤之类主之，以微温而利之。”五苓散、胃苓汤均可利水渗湿，取其利小便而实大便之效［14］。清代叶天士在应用苦温燥湿治泄泻时，以胃苓汤为基本方，或用四苓汤或五苓散为基础方，用药主要应用白术、黄连等，并在此基础上进行加减［15］。清代张志聪《黄帝内经集注》谓“脾属阴土，喜燥恶湿，苦乃火味，故宜食苦以燥之，指出苦能燥湿”，运用五行学说，脾五行属土，在味为甘，心五行属火，在味为苦，因火生土，故苦能燥湿［16］。近代董德懋用辛苦温药治泄泻，每以炒炭，如苍术、陈皮、炮姜等［17］。赵绍琴治寒湿泄泻时以化湿止泄、温中缓痛为治疗大法，基本方为升降散，应用苍术、茯苓、藿香、炮姜、桂枝等为基本方加减治疗［18］。现代多用藿香正气散方加减，本方解表化湿，理气和中，适用于外感风寒、内伤湿滞证所致的恶寒发热、头痛、胸膈满闷、脘腹疼痛、恶心呕吐、肠鸣泄泻、舌苔白腻等，用药主要有茯苓、白术、猪苓、泽泻等。藿香辛温，芳香化湿；大腹皮、厚朴行气除满；茯苓、苍术、陈皮、半夏健脾化湿，和中止呕；紫苏、白芷、桔梗解表散寒，疏利气机，加木香理气止痛；寒重者，加炮姜炭、吴茱萸；热重者，加白头翁、蒲公英；湿重者，加马齿苋、地锦草；腹泻次数多者，加焦山楂、灶心土；伴呕吐重者，加生姜、延胡索；伴发热重者，加银花炭、柴胡。

2.2 清化湿热

《素问·至真要大论》云“热者寒之，温者清之”，提出正治的治法，湿热泄泻主要是由于夏秋季节热邪与湿邪相互交蒸，且易困脾土，故宜应用苦寒之剂，苦寒能泻火解毒、清热燥湿。元代朱丹溪《金匮钩玄》；“有宜寒凉而愈者，……协热自利者，黄芩汤主之”［10］，也有医家提倡应用清凉法治湿热泄，如明代李中梓在《治泻九法》中提到用苦寒之剂来涤荡燔蒸，明代张景岳《景岳全书·杂证谟》；“热渴喜冷而泻者，宜大分清饮、茵陈饮、益元散之类主之”［19］，明代王纶［20］《明医杂著》论述湿热泄泻，提出：“若夏秋之间湿热大行，暴注水泻，加黄连、苍术、泽泻各一钱，升麻、木通各五分；发热作渴，加干姜、石膏各一钱；黄疸小便赤，加茵陈一钱，山栀、木通各五分。”清代吴鞠通《温病条辨》首创清热利湿，宣统三焦之三石汤，主治身热汗出、下利稀水［21］。张云鹏应用葛根芩连汤合芍药甘草汤加减来治疗湿热泄，取其清凉、甘缓合法［22］。赵绍琴以藿香正气散为基本治疗方加减治疗湿热泄泻，取其芳香化湿、苦泄坚阴止泻之意，药用黄芩、厚朴、藿梗、葛根等加减［18］。近代多用葛根芩连汤方加减，本方有解表清里、升清止泻的作用，常用于胃肠湿热，表邪未解，以泻下急迫、肛门灼热、口渴为主症者。常用药葛根味辛，升发清阳止泻；木香归脾胃大肠经，行气止痛；黄芩、黄连苦寒，归脾胃大肠经，清热燥湿，且善去大肠湿热；甘草甘缓和中；车前草、茯苓利水止泻；热重者，加白头翁、蒲公英；湿重者，加马齿苋、地锦草；腹泻次数多者，加焦山楂、灶心土；伴呕吐重者，加生姜、延胡索；伴发热重者，加银花炭、柴胡。

2.3 健脾止泻

《素问·五常政大论》；“其病飧泄，邪伤脾也”，指出了脾病是泄泻的主要原因。金代刘完素《素问病机气宜保命集》提出“补泻脾胃之本者，燥其湿则为泻，润其燥则为补”［23］，将其称为脾胃泄泻的治疗大法，在本病的治疗上，倡导的是用茯苓、白术、芍药三味药，茯苓性甘平，归脾肾经，利水渗湿、健脾，白术性甘温，益气健脾、燥湿利水，芍药性酸涩，可调肝理脾。明代李中梓《医宗必读·泻泄》；“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄”，脾属土，土与水湿相克，土强则克水湿。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》；：“湿胜则飧泄，……不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄。”明代王纶［20］《明医杂著》中论“久泄”：“若久泻肠胃虚滑不禁，加肉豆蔻、诃子皮、赤石脂，木香（煨）、干姜（炙），前症若脾胃虚寒下陷者，用补中益气汤加木香、肉豆蔻、补骨脂；若脾气虚寒不禁者，用六君子汤加炮姜、肉桂”。清代叶天士《临证指南医案》中提出“自古治肾阳下涵蒸，脾阳始得运变”，以参苓白术散为主，既有温中补阳，又兼温肾暖脾止泻之功［24］。近代多用参苓白术散加减，本方有补气健脾、渗湿和胃的作用，适用于脾虚神疲、倦怠纳少、大便溏烂者。茯苓、人参、白术、甘草补益脾气，陈皮、山药、桔梗、砂仁、薏苡仁健脾利湿。若脾胃虚寒，呕吐泄泻，可应用理中丸以温中散寒止泻；若脾虚气陷，大便稀溏，或是兼有脱肛的患者，可服用补中益气汤以益气健脾，升阳止泻。

2.4 温肾止泻

《灵枢·邪气脏腑病形》；“肾脉小甚为洞泄”，肾开窍于二阴。肾阳不足，火不暖土，脾失健运，则久泄不止，完谷不化，故发五更泄泻。明代戴思恭：“有每日五更初洞泻……此病在肾，俗呼脾肾泄，分水饮下二神丸，……病久而重，其人虚甚，椒附汤。”明代薛己《内科摘要》中首用四神丸，多用于治疗脾胃、脾肾亏损之症，药用补骨脂、肉豆蔻、炒五味子、吴茱萸、生姜，起初用来温补脾肾、涩肠止泻，是由两方合并加减而成［25］。明代赵献可《医贯·泻利并大便不通》中“特未及乎肾泄也”突出泄泻从肾论治，提出“惟八味丸以补真阴，则肾中之水火既济而开阖之权得宜。……故古方有椒附丸五味子散”。李中梓提出治泄九法，泄泻日久，肾阳虚衰者，当用温肾法，如四神丸、八味丸等［26］。叶天士治疗泄泻的一大特色为提出“久泻必从脾肾主治”，药物选用人参、茯苓等，还将补骨脂、干姜等炒制。张锡纯《医学衷参西录》中对肾泄从温补肾脾入手，方选四神丸（或作汤）以治之，在四神丸基础上加花椒、硫黄等大补元阳之药，命为加味四神丸，该方主要用于治疗黎明腹痛泄泻，较四神丸相比散寒止泻之力更著［27］。近代多温肾健脾，固涩止泻，多用四神丸［28］加减。本方的功能主要是温肾散寒、涩肠止泻，适用于肾阳不足导致的五更溏泄、形寒肢冷、腰膝酸软症状的患者。补骨脂补肾壮阳，肉豆蔻涩肠止泻，吴茱萸散寒助阳止泻，五味子收敛固涩止泻，加附子、炮姜助阳散寒。若脐腹冷痛，可加附子理中丸温中健脾；若年老体衰，久泄不止，脱肛，则为中气下陷，可加黄芪、白术、党参、升麻益气升阳；若泻下滑脱不禁，或虚坐努责者，可改用真人养脏汤涩肠止泻；若脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有黏冻，表现寒热错杂证候，可改服乌梅丸方。

3 讨论

泄泻有排便次数增加和粪便性状改变的特点，临床中要辨别其病因、病机、病位、病性。其病因主要为感受外邪、饮食所伤等，外感寒热暑湿之邪均可引起泄泻，其中以湿邪最为多见，湿邪易困脾土，寒邪和暑热之邪，都可从表到里，侵袭人的皮毛肺卫，使得脾胃升降功能失调，兼夹湿邪时，则易直接损伤脾胃，导致脾土运化失司，难分清浊，发为泄泻。其基本病机为脾虚湿盛，导致肠道功能失司而发生泄泻。脾主运化水液，性喜燥而恶湿，故外感湿邪，常易困脾，致脾阳不振，运化无权，从而使水湿内生、停聚，发为泄泻。泄泻的病位在肠，主病之脏属脾，且湿性黏滞，病程较长，反复发作，缠绵难愈，寒、热、虚等也可致其为病，病机复杂多变，常有兼夹或转化，因而在治病中要从复杂的病变中抓住关键，辨证和辨病相结合，辨别泄泻的病因、病性、病机，分层次论治，灵活运用，根据病情适当加减用药，风寒外束宜疏解，暑热侵袭宜清化，脾虚者宜健脾益气，肾虚者宜温肾固涩，正确把握病变过程中的每个环节，注意“健脾”与“运脾”灵活运用，久泻者不宜利小便，不宜轻用补涩法，寒热夹杂、虚实夹杂把握辨证关键，治疗上掌握先后缓急，才能真正做到治病求本，从而更好地提高中医临床疗效。

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Treatment of diarrhea from dampness

ZHANGNa1GUO Liying2JIA Jianwei2
1.Graduate Schoo1，Tianjin University of Traditiona1Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Department of Integrated Traditiona1Chinese and Western Medicine，the Second Peop1e's Hospita1of Tianjin，Tianjin 300192，China

Diarrhea is a kind of disease with increased frequency of defecation，thin faeces，even spi11ed water，the major pathogenic factors emphasize the dominance of dampness pathogen，the pathogenesis is damp abundance due to sp1een asthenia，the transforming function of sp1een and stomach is unba1anced，and the intestina1 function is uncontro11ed，which can be divided into acute and chronic diarrhea two types，the acute diarrhea can be divided into co1ddampness and dampness-heat，whi1e the chronic diarrhea can be divided into insufficiency of sp1een and stomach and deficiency of kidney-yang.Diarrhea hasmany therapeutic methods，on the who1e，invigorating sp1een for e1iminating dampness is the primary treatment of diarrhea disease，inc1uding warming for reso1ving co1d-dampness，c1earing heat and e1iminating dampness，invigorating the sp1een to stop diarrhea，warming the kidney to stop diarrhea，therefore，treatmentof diarrhea from dampness has an important c1inica1significance.

Diarrhea；Co1d-dampness；Dampness-heat；Insufficiency of sp1een and stomach；Deficiency of kidney-yang

R256.342.2

A

1673-7210（2016）07（a）-0068-04

2016-03-07本文编辑：张瑜杰）

国家“十二五”科技重大专项艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治项目（2012ZX10004301004）。

贾建伟（1966.2-），男，主任医师，天津市第二人民医院中西医结合科主任；研究方向：中西医结合治疗消化病、肝病、各类传染病等。