影响分娩疼痛和分娩镇痛疗效的相关因素综述

任晓卉综述，綦欣竹，张英，审校

（1西南医科大学附属中医院麻醉科，四川泸州646000；2内江市中区妇幼保健院；3四川内江641000）

影响分娩疼痛和分娩镇痛疗效的相关因素综述

任晓卉2综述，綦欣竹1，张英1，审校

（1西南医科大学附属中医院麻醉科，四川泸州646000；2内江市中区妇幼保健院；3四川内江641000）

分娩疼痛；分娩镇痛疗效；相关因素

自然分娩对于大部分女性来说是一段值得期待的美好经历，但分娩过程中伴随的疼痛及情绪改变常会使机体产生一系列变化，引起产妇子宫收缩乏力、体力消耗过多、胎儿宫内缺氧等，从而使产程延长影响分娩的进展及结局，严重时甚至可导致胎儿宫内窘迫、流产、难产、产后大出血等不良后果。近年来随着医疗水平的不断提高和产妇对生育知识了解，有效降低自然分娩的疼痛，但由于各个因素影响了疼痛以及镇痛效果，因此综合和分析分娩疼痛和分娩镇痛疗效的相关因素可规避不良影响，提高顺利生产效率。

Hawkins等[1]调查了不同的初产妇分娩疼痛程度并进行统计显示：仅有6%的产妇诉轻度疼痛，44%的产妇诉明显疼痛VSA评分在5分以上，而一半以上的产妇感觉分娩疼痛难以忍受、甚至痛不欲生VSA评分高于8分。这说明分娩疼痛的程度在不同个体间存在差异。这些差异使麻醉医生实施分娩镇痛时，在用药种类、剂量、时间上存在区别，但这样的区别常常只能根据产妇对疼痛感觉的表达和麻醉医生的经验而进行，没有准确的参考依据。为了更好的进行镇痛分娩麻醉，减少麻醉用药的副作用，本文结合国内外研究总结影响分娩疼痛程度及分娩镇痛疗效的因素，现综述如下。

1 产程与分娩疼痛程度的关系

分娩时不同的产程时段疼痛机制不同，疼痛的程度不同。大部分产妇疼痛感受最强烈是在第一产程的活跃期，尤其是宫口从3 cm左右开到8 cm时是整个分娩过程中产妇感觉最疼痛的时期。所以在临床上分娩镇痛麻醉大多是在这一时期开始实施。

1.1 第一产程

第一产程疼痛大多由子宫颈扩张、阴道扩张、子宫收缩引起。来自子宫、宫颈和阴道上部的内脏疼痛在T10-L1水平通过传入神经传入脊髓使机体感觉到疼痛，同时机体的应急反应使内脏神经在L2和L3水平传入交感神经节使交感神经兴奋。第一产程持续时间越来越长，强度越来越大，疼痛频率快。

1.2 第二产程

第二产程疼痛是由胎儿娩出时刺激阴道中、下部、阴道口及会阴部的本体痛觉，通过S2-S4脊神经根传导传入纤维引起。与第一产程相比，产妇在第二产程感觉到的疼痛程度相对较小。

2 胎儿因素（大小、胎位）对分娩疼痛的影响

2.1 胎儿大小

有文献表明胎儿的大小可能是影响产妇分娩疼痛程度的的因素[2-3]。根据第二产程分娩疼痛的机制可以得出在胎儿分娩时引起疼痛的主要原因是胎儿刺激阴道中、下部、阴道口及会阴部的本体痛觉传入纤维。刺激自阴部的神经通过S2-S4脊神经根传导引起产妇疼痛感觉。研究表明胎儿体重与自然分娩率相关，胎儿体重越重使用阴道助产率、剖宫产率、会阴侧切率、会阴裂伤等发生率越高[4]。

2.2 胎位

分娩时除枕前位外其余胎位均为异常。临床中最常见异常胎位为枕横位和枕后位，胎位不正常常导致产程延长、继发性宫缩乏力、产后出血等，增加了产妇分娩时的痛苦[5]。

3 社会因素（年龄、文化程度、夫妻关系）对分娩疼痛的影响

3.1 夫妻关系

Shoorab等[6]认为在分娩过程中良好的夫妻关系能使产妇从丈夫身上获得更多的心理及精神支持，使产妇的分娩信心增加，从而提高产妇分娩时的痛阈。汪有新等[7]在研究中也发现夫妻关系良好的孕妇其潜伏期疼痛程度显著低于夫妻关系一般的孕妇。

3.2 年龄

汪有新等[7]还发现潜伏期产妇疼痛的程度与年龄有关。随着产妇年龄的增加焦虑情绪也越明显，焦虑使她们在分娩过程中痛敏感性增加。有研究表明产妇年龄越大剖宫产率就越高[8]。施向阳[9]等在研究中发现产妇年龄越小对疼痛的耐受越好。

3.3 文化程度

施向阳[9]等人的研究结果显示文化程度越高对分娩疼痛的耐受越好。根据这些研究和临床经验不难推测出这样的结论：夫妻关系越好、年龄越小（在适孕龄范围内）、文化程度越高的产妇分娩疼痛的程度越小。

4.心理因素（焦虑、自我效能感）对分娩疼痛的影响

分娩疼痛使产妇产生紧张、焦虑、恐惧等情绪，这些不良情绪使产妇机体的交感神经兴奋导致体内儿茶酚胺、肾上腺皮质素、皮质醇、内啡肽等物质增高，这些物质的增加又使产妇体内外疼痛的敏感性增加，使分娩时产妇的疼痛阈值下降，从而加剧产妇分娩过程中的痛苦，而疼痛的加剧又影响情绪从而形成恶性循环导致害怕-紧张-疼痛综合征[10]。故焦虑等精神心理因素与分娩疼痛程度相关。

4.1 焦虑

疼痛是同感觉与痛情绪的综合反应而并不仅仅是一种单纯的神经生理过程，其中焦虑心理则是分娩时最常见、最突出的情绪反应。Colloca等[11]发现焦虑可以激活胆囊的收缩，而胆囊收缩被激活后又可以促进疼痛的传导。研究发现胆囊收缩拮抗剂可以使焦虑引起的疼痛感觉降低。Pettersson等[12]在对99位产妇妊娠期情绪进行调查后发现产前抑郁使产妇分娩时更早的进入产房，而在分娩时有焦虑情绪的产妇比没有焦虑情绪的产妇疼痛程度更强。故我们推测焦虑与分娩疼痛程度相关。

4.2 自我效能

分娩自我效能感是指孕产妇在分娩过程中评价自己能否应用一些应付分娩疼痛的技术，以减轻疼痛的信念或信心，即孕妇对自己是否有信心在分娩时能有效的保持镇静、放松、配合导乐进行深呼吸等疼痛应对技术。有研究[13-14]发现心理健康状况不良的产妇分娩疼痛阈会降低。由此我们推测出心理准备和情绪的控制可以影响分娩疼痛的程度。

5 阿片肽对分娩镇痛的调节

内源性阿片肽（EOP）是哺乳动物体内的阿片样活性物质，它是一类调节神经、感觉、运动、免疫等系统功能的天然神经递质，其中对疼痛感觉的调节作用尤为突出。内源性阿片肽（EOP）主要包括强啡肽、β-内啡肽和脑啡肽。虽然它们作用的部位和体内的含量有所不同但它们都具有镇痛效应。

5.1 强啡呔

强啡肽主要介导高强度和高频率刺激的镇痛,其作用部位主要在脊髓水平。强啡呔调控的疼痛信息是在脊髓节段内完成的,不依赖于脊髓与其以上脑结构间的联系[15]。李红等人[16]研究认为在妊娠晚期强啡肽对产妇的疼痛调节已经开始,但主要发挥作用是在第二产程,故在分娩第二阶段虽然子宫收缩的强度和频率都加大但产妇疼痛感程度却降低。这与强啡肽在这一时期的镇痛作用有关。

5.2 β-内啡肽

β-内啡肽是一种具有很强镇痛效应的内源性阿片肽,主要分布在下丘脑和脑垂体，其镇痛作用部位主要在脊髓以上水平。李红[16]认为第一产程产妇大脑中枢疼痛阈值提高与β-内啡肽升高有关,第二产程大脑中枢疼痛阈值的提高和β-内啡肽血清水平的继续升高有关。

5.3 脑啡肽

脑啡肽分为甲硫-脑啡肽和亮-脑啡肽。主要介导低频率刺激的疼痛，镇痛作用部位在脊髓以上和脊髓两个水平。脑啡肽在在孕中期到分娩活跃期这一段时间里维持在正常水平,一直到分娩时才开始显著上升,产后24 h还进一步升高。从临产到胎儿娩出,亮一脑啡肽的镇痛作用可能比β-内啡肽和强啡肽要弱,但研究发现亮啡肽有增强β-内啡肽的镇痛作用[16]。

6 基因对疼痛及对分娩镇痛药物疗效的影响

疼痛是一种不愉快的感觉和情绪，一般来说，刺激的物理量可以决定疼痛感觉的大小，即刺激量越大疼痛的感觉越强。但是在动物实验和临床研究中发现，某些个体对轻微的伤害刺激表现的非常疼痛，而另外一些个体在非常强烈的刺激下仅感觉到轻微的疼痛，相同程度的刺激个体对疼痛反应也有所不同，甚至还有先天感觉不到疼痛的人的。随着人类对基因组的不断研究发现单核苷酸多态性(Single nucleotide polymor-phism，SNP)是造成个体间疼痛差异的基础。有研究表明OPRM1 A118G基因突变可导致妇科手术患者耐痛阈降低[17]。Zubieta等[18]则发现COMTval158met基因多态性影响了人们对疼痛的感知,携带有突变的COMTval158met基因人疼痛阈值降低对疼痛的敏感性增高。所以推测基因的多态性可能是决定个体对疼痛或其他不良刺激反应方式和承受能力的基础。

临床麻醉中身高、体重、年龄、肝肾功能相同的患者，在使用相同剂量的麻醉药物后可能出现不同的药效，即同样的麻醉药物对某些人群非常有效而对另外人群毫无效果、或着疗效差、副作用多等[19]。有研究表明药物的有效性和副作用主要取决于药物在体内的药代动力学过程，药物在体内的代谢涉及到各种代谢酶、受体、转运蛋白等，而药物受体基因的多态性会影响代谢酶的活性或使转运蛋白和受体合成异常甚至缺乏，从而影响到药物在体内的正常反应。很多文献中都有报道不同人对疼痛药物敏感的个体感觉差异主要有基因的多态性决定。比如U-阿片受体基因A118G的多态性是影响分娩镇痛时用阿片类药量的原因，携带有OPRM1 A118G突变型杂合子的分娩产妇比携带OPRM1 A118G纯合子的产妇在分娩镇痛中ED50低[20]。Berno等人[21]研究表明CYP3A4的多态性是引起舒芬太尼在不同产妇中应用时镇痛效果明显差异的主要原因。

7 产前宣教对分娩镇痛药物疗效的影响

自然生产中，产程中强烈、持续的疼痛和产后抑郁症的产生有关，因此目前无痛分娩比较盛行，实则为减轻分娩疼痛，孕妇仍然能感觉不同程度的疼痛。产前宣教指：针对产妇与家属讲解生理、妊娠、解剖以及分娩等知识，使产妇学会深呼吸等特殊技术，进而转移产妇注意力，松弛肌肉，缓解恐惧、紧张与不安等心理感受，甚至在接生方面需产妇最信任的医生与助产士来完成，提升产妇信心，满足一定的安全感需求，在医护人员的关心与帮助中安全度过分娩期[22]。不仅如此，在产前门诊检查时，医护人员需遵循健康教育规定，充分为产妇讲解分娩与减轻分娩疼痛的对应知识，并且使产妇了解如何判断分娩疼痛，训练产妇学会放松与呼吸技巧，有利于改善肌肉的持续紧张状态，增强无痛分娩镇痛疗效[23]。在麻醉科门诊与孕妇学校中，应当重视麻醉医生开展的宣教活动。因此，由于无痛分娩的局限性，产前宣教也是影响分娩镇痛疗效的因素之一。

8 心理护理对分娩镇痛药物疗效的影响

在相关文献报道中心理护理对阵痛疗效效果存在显著差异，从10%～20%至70%～80%不等[24]。心理疗法优势是能够提高产妇的主观能动性，积极自愿参与分娩过程，保持良好的产力，缩短产程。初产妇中绝大部分均会出现紧张与忧虑不安的心理变化，因为分娩造成的疼痛是毋庸置疑的事实。机体紧张是体内会分泌一些激素，如促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇、儿茶酚胺等[25]；动物实验中还指出，ACTH等上升会减少子宫血流量，降低造成胎儿窘迫的机率[26],并且母体精神紧张会造成胎儿心血管和酸碱平衡紊乱受到一定影响。充分证实产妇进行心理治疗是不可缺少的。分娩镇痛中，大部分应用局部封闭，该原理是因注射在局部会出现机械性刺激与压迫，隔断部分神经传导，提升体内β-内啡酞[27],进一步引起镇痛作用，规避了一些不必要的难产或手术产，有效控制了药物镇痛对胎儿和母亲的影响。因此，对孕妇产前心理护理也是影响分娩镇痛疗效的因素之一。

9 展望

尽管已有较多有关分娩疼痛的机制的研究，但是目前影响分娩疼痛程度的相关因素仍未完全清楚，本文通过查阅相关资料后阐述了部分可能与分娩疼痛程度和分娩镇痛疗效相关的因素。这些相关因素也为妇产科医生和麻醉医生的工作提出了新的思路。麻醉医生在帮助产妇减轻疼痛时，可以通过对影响产妇分娩疼痛的相关因素对产妇进行全面的评估，进行个体化分娩镇痛，从而减少镇痛麻醉药物的剂量及副作用等。同时增加产妇对分娩疼痛的耐受，有助于降低剖宫产率，提高产妇的自然分娩成功率，减少分娩疼痛给母婴带来的不良影响，进而保障母婴的平安和健康。

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（2016-03-03收稿）

R246.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.024

任晓卉（1983-），女，主治医师。E-mail:183900943@qq.com