瑞通立治疗ST段抬高型急性心肌梗死临床疗效观察

李宏岩

【摘要】 目的 观察重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立）在ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治疗中的临床效果。方法 42例STEMI患者， 静脉推注瑞通立。观察患者胸痛症状、心电图及心肌酶谱变化。结果 静脉溶栓成功率76%， 无严重不良反应。结论 瑞通立具有特异性强， 半衰期长， 适合单次或重复静脉注射， 是治疗STEMI疗效安全的溶栓药物， 值得推广使用。

【关键词】 重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物；ST段抬高型急性心肌梗死；静脉溶栓；疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.121

急性心肌梗死是目前常见的心血管急症， STEMI最关键疗法是梗死血管的再灌注治疗[1]。溶栓也是STEMI再灌注治疗的有效方法之一， 指南建议：在没有能力进行急诊经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）的医院并且不能在90 min内转运到能够行急诊PCI治疗医院的患者， 除非有溶栓的禁忌证， 应该在开始呼叫医疗急救系统起30 min内给予溶栓治疗， 溶栓治疗比急诊PCI更加强调系统目标时间， 患者及时就诊和院内及时溶栓对于开通梗死相关血管， 挽救濒死心肌至关重要的， 尤其对于发病<3 h的患者， 获益更加明显。本科2010年4月～2014年12月选择STEMI患者42例， 应用瑞通立进行静脉溶栓， 现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2010年4月～2014年12月收治的42例STEMI患者作为研究对象， 其中男30例， 女12例；年龄43～78岁， 平均年龄60.8岁。入选患者均符合中华心血管学会颁布的急性心肌梗死（AMI）诊断标准。心肌梗死部位为下壁、高侧壁、前间壁及广泛前壁， 发病至溶栓开始3 h以内26例， 3～12 h 16例。全部病例均符合下列情况：①经心电图检查明确诊断为STEMI；②胸痛症状出现12 h内， 心电图支持STEMI诊断；③患者胸痛或呼吸困难症状出现12 h内， 心电图提示新出现左束支传导阻滞， 心肌酶学支持心肌梗死诊断；④STEMI症状出现12～24 h内， 心肌缺血症状无缓解， 且心电图持续ST段抬高；⑤STEMI患者合并心源性休克患者， 因无条件紧急血运重建， 给予溶栓治疗。

排除下列溶栓禁忌证：①出血性卒中或原因不明的卒中， 6个月内的缺血性卒中；②中枢神经系统创伤或肿瘤；③2～4周内有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤血压≥180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或慢性严重高血压病史；⑥目前使用治疗量的抗凝剂或已有出血倾向；⑦2～4周内有外伤史或延长心肺复苏（CPR）术后；⑧3周内严重创伤、手术、头部损伤；⑨2周内曾有不能压迫部位的穿刺； ⑩感染性心内膜炎。

1. 2 方法 溶栓治疗前予血液分析、血型、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T、凝血系列检查、心电监护。溶栓开始前18导联心电图常规检查， 至溶栓结束后2 h内每30分钟复查1次心电图， 以后每6小时复查1次， 病情变化随查。入院后患者每2小时抽血检测心肌酶学数值1次， 观察酶学变化。入院后均采取常规治疗：绝对卧床、吗啡止痛、低流量吸氧、血压30 min监测、心电监护， 给予瑞通立18 mg静脉推注2次， 间隔30 min， 每次注射时间2 min， 避免药液外渗， 避免与其他药液混合。配合低分子肝素钙5000 U， 每12小时1次皮下注射， 连用5～7 d。溶栓开始前嚼服阿司匹林0.3 g， 以后0.1 g/d， 持续服用口服， 辛伐他汀20 mg/d。酌情选用硝酸甘油、倍他乐克、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及利多卡因及胺碘酮等药物， 并症治疗。

1. 3 观察指标 ①症状、体征：胸痛状况缓解时间， 观察下列部位或标本中有无出血现象：皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物、尿。②心电图：ST段抬高回落≥50%及恢复等电位线时间， 溶栓后的再灌注心律失常；③心肌酶峰的提前。

1. 4 判定标准[2] 溶栓再通直接指标：冠状动脉造影观察血管再通情况， 依据TIMI分级， 现认为达到Ⅲ级者才表明血管再通。间接指标：①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂后2 h内， 在抬高最显著的导联ST段迅速回落≥50%；②胸痛在溶栓开始后2～3 h内基本消失；③溶栓后2～3 h内， 出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失， 或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压；④血清CK-MB酶峰提前在发病14 h内或CK 16 h以内。具备上述4项中的2项或以上者考虑再通， 但是②③项组合不能判断为再通。因受条件限制采用间接再通指标来评定。

2 结果

2. 1 患者胸痛状况缓解时间 溶栓2 h消失30例， 胸痛减轻至3 h消失3例；32例患者抬高ST段回落≥50%；出现频发室早、阵发室速等再灌注心律失常12例， 心肌酶峰提前20例；死亡5例患者， 就诊时间晚， 梗死面积大， 合并心源性休克， 未及时溶栓， 导致溶栓效果不理想。根据溶栓再通的间接指标计算， 再通率为76%。

2. 2 不良反应 4例出现牙龈出血， 3例痰中带血， 4例皮肤瘀斑， 2例消化道出血， 停用肝素及对症治疗后消失。未发现其他不良反应。

3 讨论

大量循证医学证据证明， STEMI最关键的治疗是梗死血管的在灌注治疗， 争取用最短的时间开通血管， 恢复心肌供血[3]。美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）2007年STEMI治疗指南对再灌注时间采用系统目标时间， 建议为120 min内， 甚至提出理想状态为60 min以内对梗死血管进行再灌注治疗。但在基层医院不能常规开展PCI， 因此静脉溶栓治疗仍是治疗STEMI的首选。冠状动脉阻塞在4～6 h时心肌为损伤、缺血性改变；再灌注治疗的早期开展， 为濒临坏死的心肌争取时间， 减少心肌梗死的面积， 改善心功能， 预防泵衰竭， 降低死亡率。瑞通立是特异性纤溶酶原激活剂， 药效快速、操作简便、安全性好、无特异抗原性。应用瑞通立溶栓治疗STEMI的再通率为76%， 无严重不良反应。

综上所述， 瑞通立具有特异性强， 半衰期长， 适合单次或重复静脉注射， 是治疗STEMI疗效安全的溶栓药物， 而且瑞通立临床使用时不需要根据体重调节剂量， 只需静脉推注， 可以作为开展院前溶栓药物， 使患者及早得到救治， 取得良好效果， 值得推广使用。

参考文献

[1] 刘文娴. 心脏危重症处理原则和案例分析. 北京：北京大学医学出版社， 2011：88.

[2] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性心肌梗死（AMI）诊断和治疗指南.中华心血管病杂志， 2001， 29（12）：710-725.

[3] 吴杏， 陈国伟， 董吁刚， 等. 浅谈心血管内科见习带教体会. 逻辑学研究， 2004（2）：359-361.

[收稿日期：2015-11-18]