冠心病患者心脏康复研究进展

邓历敏 阮贵云 罗飞 综述 许丹焰 李向平 审校

(中南大学湘雅二医院心内科，湖南长沙410011)



冠心病患者心脏康复研究进展

邓历敏 阮贵云 罗飞 综述 许丹焰 李向平 审校

(中南大学湘雅二医院心内科，湖南长沙410011)

心脏康复是指为确保心脏疾病患者达到最佳的身体、心理及社会状态所采取的一系列干预措施的总和，以使患者能够重返社会和承担适当的社会职能，并通过改善健康行为，延缓或逆转疾病的进展[1- 2]。越来越多的研究证据表明以运动为基础的心脏康复可改善冠心病患者的生活质量，降低患者的病死率，且具有良好的成本效益。

1 心脏康复发展史

1.1 心脏康复概念的提出

在20世纪50年代之前，医师们强调急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者应严格卧床休息至少6周。当时认为心肌梗死后6周左右梗死区心肌才能形成牢固的瘢痕，而过早活动可能有诱发心脏破裂的风险。然而，在临床上观察到长期卧床带来了一系列不良的后果，诸如AMI后患者严重虚弱、惧怕活动、焦虑抑郁、便秘等，且易引发深静脉血栓形成、坠积性肺炎、肩手综合征等并发症，以致不少患者长时间不能恢复正常的生活和工作。1952年，Levine 和 Lown提出了“扶手椅疗法”，并证实AMI后患者取坐位双下肢下垂，可减少回心血量，减轻心脏负荷，对患者的恢复有益。此后，国外学者相继提出了“心脏康复”的概念，强调了心肌梗死后患者康复治疗的重要性，从而使心脏康复在临床上得以推广并不断完善。

1.2 运动试验在心脏康复中的应用

20世纪70年代一些小规模的随机对照试验结果证实了AMI患者早期活动的益处，建议患者卧床时间由数周缩短到数天，并提出AMI后患者在住院期间即可开始康复治疗。Jelinek等[3]报道使用运动试验作为无并发症AMI后患者的辅助治疗，他们对30例低危患者在AMI后第8天进行症状限制性运动实验，结果发现无并发症的AMI患者在心肌梗死后第8天的运动耐量几乎正常。其中8例患者接受了5周的重复运动试验，从第1～5周，患者运动持续时间增加了18%，同时最大心率从135.6次/min提升到153.9次/min，随着患者运动能力的提高，其自信心也明显增强，并提示大部分无并发症心脏事件后患者可考虑于发病后第3～4周重返工作,后来多项研究也观察到类似的结果。另有研究表明，在心肌梗死后第3天临床医师就能对患者进行危险分层，无并发症的AMI低危患者在心肌梗死3 d后行运动平板试验，如为阴性则可早期出院，早期恢复正常的生活和工作，同时也节省大量的医疗费用。

1.3 心脏康复的进步与完善

19世纪80年代，心脏康复包括二级预防已在多方面取得进步，心脏康复的有效性已得到更多证据的支持。此期间有研究发现以家庭为基础的康复训练同样安全有效，同期对于冠心病患者运动方案的选择也进行了大量的研究。早期的研究认为中等强度运动训练与高强度运动训练相比，在提高心肌梗死后病人健康状态方面的疗效类似，而高强度运动训练的依从性较差。由于低强度运动方案不需要预先进行运动试验，因此在许多国家得到广泛应用，而且成为心脏康复的基础。但近年来有研究发现，采用间歇高强度训练(high intensity interval training，HIIT)安全性好，且比中等强度持续训练(moderate intensity continuous training，MCT)的耐受性更好。有研究[4]表明，对于稳定的冠心病和心力衰竭患者，HIIT不仅在改善预后因素如峰值摄氧量(peak oxygen uptake，VO2peak)、心室功能、内皮功能方面优于MCT，其对于生活质量的提高也较MCT明显。最近一项荟萃分析纳入了10项研究472例冠心病患者[5]，其中218例患者进行HIIT，254例进行MCT，结果HIIT参与者平均VO2peak增加更明显，而MCT组静息心率和体质量降低更多，但两组的血糖、HDL-C及三酰甘油水平无明显差异。近来，有研究发现冠状动脉旁路术后患者在经历4周的标准心脏康复中心训练及6个月的以家庭为基础的心脏康复后，有氧间歇训练者及标准中等强度持续训练者的VO2peak均升高，但前者VO2peak升高较后者显著[6]。另有一项前瞻性研究比较了间歇有氧训练与持续有氧训练对冠心病患者运动能力、外周内皮功能、生活质量及部分心血管危险因素的影响，共纳入200例冠心病患者，均参加12周以上的心脏康复项目，结果发现两种方案的效果相似[7]。综上，目前对于心脏康复的运动的强度、有氧运动持续时间并无一致结论，冠心病患者运动方案的优化仍值得进一步研究。目前标准的运动方案包括有氧运动和阻抗训练。建议通过持续或间歇的中等强度的运动训练(达最高心率的50%～80%)以达到有氧运动的目的。有氧间歇运动包括3～4 min的高强度运动(达最高心率的90%～95%)与中等强度的运动交替。

总之,近20年来以运动为基础的心脏康复取得了快速发展，心脏康复已由原来仅限于运动训练发展到了综合性的二级预防，大量研究表明心脏康复/二级预防对降低心血管事件、促进健康行为方式和积极的生活方式的形成均有益[8]。

2 冠心病患者心脏康复运动训练的益处

2.1 改善患者预后

自从20世纪70年代Kallio等证实以运动训练为基础的心脏康复项目可减少AMI患者心脏性猝死以来，越来越多的研究评估了心脏康复运动训练对冠心病患者临床预后的益处。2004年Taylor等[9]对以运动为基础的心脏康复运动训练研究进行了荟萃分析，结果发现心脏康复可使冠心病患者总病死率下降20%、心脏病死亡下降26%，并且许多心血管危险因素得到控制。2011年Heran等对10 794例冠心病患者进行的荟萃分析也得出类似的结果，在经历为期12个月或更长时间的心脏康复后，冠心病患者的总病死率、全因死亡率均有所下降，再入院率也较常规治疗组低[10]。在一项纳入601 099例老年冠心病患者的随机对照研究中[11]，参与以运动为基础的心脏康复项目的患者与未参与者相比,病死率下降21%～34%，伴有心力衰竭患者获益更明显。Hamill等[12]发现参与心脏康复运动训练项目次数越多，总病死率下降越明显；参加了全部36期心脏康复运动训练项目者较参加了24期、12期、1期的患者，心肌梗死风险分别下降12%、23%、31%，死亡风险分别下降14%、22%、47%。最近Anderson等[13]对63项研究进行了荟萃分析,共纳入14 486例心肌梗死或血管重建后以及经冠状动脉造影确诊的冠心病心绞痛患者,平均随访12个月,结果发现与未参加运动的对照组相比，参加以运动为基础的心脏康复组心血管病病死率降低26% (RR0.74; 95%CI0.64～0.86)，再入院风险降低18%(RR0.82; 95%CI0.70～0.96)；其中大多数研究(20项中的14项)表明心脏康复运动训练能明显改善患者的健康相关生命质量，而且该结果不受干预的类型、研究的质量、研究人群和心脏康复时间的影响。

2.2 改善心肺功能

研究表明，以运动训练为基础的心脏康复对改善心肌梗死后左心室功能不全患者的心功能有益，不会对左心室重构产生不利影响或导致严重的并发症[14]。许多临床及动物实验研究证实，心肌梗死后进行运动可能有利于损伤心肌的愈合和心功能的改善，其可能的机制如下：运动训练可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，改善基质金属蛋白酶-1和基质金属蛋白酶-1组织抑制剂之间的平衡，有利于肌球蛋白重链同型之间的交换，减少氧化应激，增强抗氧化能力，改善线粒体的钙处理能力及促进心肌血管生成；此外,以运动为基础的心脏康复有预防再发心肌梗死的作用[15]。Sandermock等对纳入4 383例患者的31项研究进行荟萃分析，结果显示高强度的运动训练可提高患者的VO2peak，参与心脏康复运动训练者较对照组VO2peak提高23%；每周完成至少460 kcal热能消耗的高强度运动训练，能最大限度地提高心肺耐力[16]。

2.3 减轻抑郁焦虑

大量研究提示抑郁是影响冠心病进展及预后的独立危险因素[17]，而乐观的心态与冠心病患者临床不良事件发生率较低相关[18]。许多研究观察到运动训练可有效减轻冠心病及心力衰竭患者的抑郁症状，且年轻患者较年老患者获益更多[19]。一项研究纳入了522例冠心病合并抑郁的患者，结果发现，与未参与心脏康复的179例患者比较，参与以运动为基础的心脏康复患者抑郁相关危险因素明显改善，且病死率下降了30%，而前者仅下降了8%[20]。另一项纳入了80例冠状动脉搭桥手术患者的随机对照试验显示，心脏康复可改善这些患者术后2个月的焦虑抑郁情绪[21]。

2.4 成本效益好

大量研究提示心脏康复运动训练具有良好的成本效益[22]。以运动训练为基础的心脏康复，可减少住院天数，减少治疗费用，患者可较早重返工作。质量调整生命年(quality-adjusted life years,QALYs)是评判不同干预措施对健康影响的通用指标，增量成本效益比即成本/QALYs可用于比较不同治疗措施的成本效益[23]。一项纳入113例心肌梗死后患者的随机对照研究显示，心脏康复运动训练不仅可减少心脏事件的发生率，还可节约治疗的费用；如果将治疗效果纳入影响因素中，心脏康复运动训练较常规的治疗节约42 535美元/QALYs；如果不考虑治疗效果，则可节约70 580美元/QALYs[24]。这一研究结果提示无论是否考虑治疗效果，心脏康复均能节约治疗成本。另一项纳入了188例AMI患者的研究，对比了常规治疗及心脏康复治疗的成本效益，用健康质量量表(quality of well-being，QWB)和时间权衡表(time trade-off ，TTO)评估两者的成本效益，TTO提示心脏康复运动训练的成本是常规治疗的83%，而QWB提示心脏康复运动训练的成本仅为常规治疗的58%[22]。

3 结语与展望

虽然已经明确参加心脏康复运动训练项目可改善冠心病患者的生活质量并降低患者的病死率，国内外冠心病相关指南已将心脏康复作为ⅠA类推荐；但在许多研究中，实际上只有20%～40%符合心脏康复运动训练条件的患者参与了心脏康复运动训练项目[12]；而其中，仅有少部分参与者完成了此项目。造成心脏康复运动训练项目的低参与率的原因有很多,其中年老、失业、女性、虚弱、抑郁及居住地远离心脏康复中心是一些患者未能参加康复运动训练项目的重要原因，心血管专科医师未参与其中也是原因之一[25]。为解决心脏康复低参与率的问题，国外由护士和社区医师参与和以家庭为基础的心脏康复项目取得了一定的成效，互联网、社会媒体及智能手机的应用，在改善冠心病患者心血管危险因素控制及疾病结局方面也起到了一定的促进作用[26]。在中国心脏康复训练起步较晚，虽然近年来临床医师已逐渐认识到其重要性，但尚缺乏专业的人才队伍和完善的医保政策支持，探索符合中国国情的心脏康复模式还需付出艰苦的努力。

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Research Progress on Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Heart Disease

DENG Limin,RUAN Guiyun,LUO Fei,XU Danyan,LI Xiangping

(DepartmentofCardiology,TheSecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410011,Hunan,China)

邓历敏(1989—)，在读硕士，主要从事血脂与动脉粥样硬化研究。Email:csudlm@foxmail.com

阮贵云(1992—),在读硕士，主要从事血脂与动脉粥样硬化研究。Email:1013671440@qq.com

李向平(1959—),主任医师，教授，主要从事血脂与动脉粥样硬化研究。Email:804510863@qq.com

2016-04-09