心房颤动射频导管消融术后复发的预测因素

赵子明 综述 尹晓盟,2审校

(1.大连医科大学研究生院，辽宁大连116044；2.大连医科大学附属第一医院心律失常科，辽宁大连116011)



心房颤动射频导管消融术后复发的预测因素

赵子明1综述 尹晓盟1,2审校

(1.大连医科大学研究生院，辽宁大连116044；2.大连医科大学附属第一医院心律失常科，辽宁大连116011)

近年来，心房颤动患者的射频导管消融术发展迅速，手术的安全性和有效性得到了明显提高。多项研究的结果显示，阵发性心房颤动患者在经历第一次射频导管消融术后大约有60%获得成功；同时也有研究显示，在心房颤动射频导管消融术后随访期间心房颤动复发率在20%～60%之间[1]。因此，明确影响心房颤动射频导管消融术后心房颤动复发的相关因素就显得非常重要，因其可以帮助临床医生更好地选择合适的患者和制定个体化的消融策略。现旨在对影响心房颤动射频导管消融术后成功率的危险因素做一简要综述。

1 年龄和性别

在动物模型中证实，随着年龄增长心房纤维化程度不断加重，人类研究中同样证实心房纤维化和年龄有很好的相关性，而心房纤维化与射频导管消融术后心房颤动复发密切相关[2]。Chun等[3]对7 243例术后心房颤动患者随访1年得出如下研究结果:A组(年龄<45岁)的心房颤动术后复发率显著低于B组[年龄>45岁(P=0.01)][4]。而Bhargava及其同事通过对进行肺静脉隔离术后的心房颤动患者随访发现，各年龄阶段患者在术后成功率及手术并发症方面没有差异。尽管一些研究显示高龄患者射频导管消融术后的成功率可以接受，目前多项研究证实年龄是影响心房颤动患者射频导管消融术后预后的重要因素。

Dagres等认为由于性别因素所造成的人体解剖结构的差异，可能会造成导管在心腔内的操作更加困难，以至于会影响到手术效果。Forleo等[5]对221例心房颤动患者进行研究，其中女性患者相比男性患者年龄相对更大，心房颤动病史相对更长等易致心房颤动复发的高危因素，随访发现，男女两组患者治愈率相似(男性83.1% vs 82.7%)，同样，术后的生活质量评分男性和女性患者有相似的提高。关于性别因素，大部分研究倾向于性别因素对射频导管消融术成功率没有影响。

2 心房大小

Allessie等证实，研究认为心房颤动的维持是与多个随机运动的子波密切相关，同时认为要有一个足够大的心房组织来适应数量足够多的折返波前。然而，心房子波的数量取决于心房不同部位的质量、不应期、传导速度。增大的心房质量伴随短的不应期和传导延迟能够使子波增加，为心房颤动的维持提供最有利的条件。Chen等[6]通过研究，均证实合并有结构性心脏疾病的患者，经历“迷宫式”手术后，左房容积的下降是术后维持窦性心律的独立预测因素。同样，对于接受射频导管消融术的心房颤动患者，其心房增大的程度往往反映了心房颤动导致心房重构的严重程度，这些改变可能为心律失常提供了基质基础，从而增加了心房颤动射频导管消融术后心房颤动复发的可能。

2.1 左房内径、左房容积

Miyazaki等[7]对474例患者按左房内径分为三组：正常组(≤40 mm)、轻度扩张组(>40 mm和≤50 mm)、重度扩张组射频导管(>50 mm)，分析得出轻度扩张组与重度扩张组射频导管消融术后复发率比正常组分别增加1.30倍和2.14倍，左房内径每增加1 mm相应的术后复发率将增加7.2%。Shin等[8]通过多因素分析表明左房容积是术后心房颤动复发的独立预测因素，当左房容积>34 mL/m2时，其预测术后心房颤动复发的敏感度和特异度分别为70%、91%。

2.2 左房内径和左房容积预测优势的比较

Sohns等[9]对279例患者进行随访，证实左房内径、左房容积是心房颤动复发的预测因素，左房内径和左房容积呈正相关关系，但相关性较低(P=0.01，r=0.50)，通过多因素分析得出，与心房颤动术后成功密切相关的仅有心房颤动类型和左房容积这两个因素，并无左房内径因素。运用受试者工作特征曲线得到左房内径和左房容积曲线下面积分别是0.60(P=0.09)、0.73(P<0.001)，从而得出左房容积比左房内径能更好的预测心房颤动射频导管消融术成功率。关于左房内径与左房容积在预测心房颤动射频导管消融术后成功率的优势，大多数的研究者更倾向于认为左房容积优于左房内径。

2.3 右房容积

Akutsu等[10]报道左房和右房容积在心房颤动射频导管消融术后复发预测上有相同重要的价值，在此基础上，Moon等[11]研究认为与左右房容积正常者相比，左房与右房容积相对较大者心房颤动射频导管消融术后的预后会相对较差，其中，在阵发性心房颤动患者中，右房容积对预后的影响大于左房容积，而在持续性心房颤动患者中，左房容积对预后的影响大于右房容积。然而,Shin 等[8]的研究表明与心房颤动射频导管消融术后成功率有关的预测因素仅有左房容积。关于右房容积是否能预测射频导管消融术后心房颤动复发，目前并无统一的观点。

综上，目前多数研究均证实，左房大小是预测心房颤动射频导管消融术后成功率的重要影响因素，而右房大小的预测价值有待进一步的研究证实。

3 左心耳

3.1 左心耳射血分数及左心耳容积

左心耳容积可在阵发性心房颤动患者进行射频导管消融术前24 h内通过三维多排螺旋CT测得。左心耳射血分数在窦性心律时应用NEXUS CIBNS(11.1版本程序)测量，左心耳射血分数计算公式=(最大区域面积-最小区域面积)/最大区域面积，其中，左心耳最大区域面积在心电图P波出现前测得,QRS波群后测得的左心耳区域面积处于收缩期，此时的区域面积最小。经过分析，Park等[12]得出左心耳射血分数是阵发性心房颤动患者术后心房颤动复发的预测因素，同时证实左心耳容积不能很好的预测术后心房颤动复发。

3.2 左心耳血流速度

与左房相比左心耳扩张性更好，参与左心房容量及压力负荷的调节。当左心耳扩张达一定程度时可引起左心房压力及容量负荷的增加或左房纤维化。一项多中心研究表明，非瓣膜性心房颤动患者电复律成功后，左心耳排空峰值速度>0.40 m/s是长期维持窦性心律的独立预测因素[13]。Combes等[14]研究证实，当左心耳排空峰值速度降低时射频导管消融术后手术成功率随之降低，随访中期心房颤动复发率增高。

4 左房纤维化

心房纤维化的发展和演变是心房颤动结构重构的标志，同时被认为是心房颤动得以持续的基质。左房纤维化导致房室传导延迟和房室传导阻滞，有助于形成关键的心房内折返和折返环，进而导致心房颤动的持续存在。研究显示其机制可能为：(1)胶原纤维增多及基质金属蛋白酶与金属蛋白酶组织抑制因子表达失衡[15]；(2)连接间隙处细胞与细胞偶联的破坏及Cx43去磷酸化[16]；(3)钙离子电流异常与成纤维细胞内钙超载[17]；(4)miR(microribonucleic acids，miR)-133基因、miR-30基因、miR-29基因、miR-21基因表达异常[18-20]；(5)其他：氧化应激[21]、炎症介质等。

弥漫的左房纤维化在越来越多的心房颤动患者中被发现，同时左房纤维化被认为是导致术后心房颤动复发的原因。McGann等[2]对700例进行射频导管消融术的心房颤动患者进行研究，应用多导Lasso电极、心脏内超声定位等技术进行心房纤维化组织检测，发现左房存在广泛的纤维化，并证实左房纤维化是心房颤动患者射频导管消融术后心房颤动复发的独立预测因素。

5 左心室功能

5.1 左心室收缩功能失调

一项Meta分析[22]认为在合并左心室收缩功能失调(left ventricular systolic dysfunction，LVSD)的心房颤动患者中，首次射频导管消融术后心房颤动复发或房性心动过速发生率是术前无LVSD患者的1.5倍，而且，合并LVSD的心房颤动患者往往需要再次手术。在心室起搏导致心力衰竭的心房颤动动物模型中可以出现左房纤维化和传导的异向性，然而在心房起搏导致心房颤动的模型中并没有上述变化。因此仅仅依靠肺静脉隔离心房颤动触发灶来终止心房颤动发作，往往在合并LVSD的心房颤动患者中不能奏效，再者，在合并LVSD的患者中，增大的左心房容积和解剖关系的改变也增加了在射频导管消融术的困难，从而也为术后心房颤动复发提供了基质基础。

5.2 左心室舒张功能失调

左心室舒张功能失调(left ventricular diastolic dysfunction，LVDD)致心房颤动的机制主要是通过增加左房内充盈压进而导致左心房电重构和结构重构，通过增加左房前负荷、后负荷和房内压从而导致左房纤维化和左房内径增大[23]。Hu等[24]证实，合并LVDD的心房颤动患者射频导管消融术后预后较差。与上述观点相符，最近的一项研究也证实，左心室舒张功能受损严重程度越重，心房颤动射频导管消融术后复发的风险越高，并且可能需要接受更为广泛的射频导管消融术，但当受损严重达一定程度，不会增加复发风险[25]。

6 心房颤动病程的长短和心房颤动类型

在心房颤动的起始阶段，其触发灶来自于肺静脉。随着病程的延长，在各种机制的影响下，心房出现电重构、结构重构和心肌收缩功能的改变 ，上述改变往往具有致心律失常效应，将导致非肺静脉触发灶和折返子波的形成。RECORDAF(Registry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation)研究证实在疾病开始阶段选择控制节律作为防治策略可以降低疾病进展[26]。RECORDAF的结论也有其他研究的佐证。Bunch等[27]研究认为，在心房颤动亚型进展之前即在重构发生之前接受射频导管消融术将会提高消融成功率。射频导管消融术在治疗阵发性心房颤动中作为一种有效地治疗手段已经被广泛接受。然而，射频导管消融术在持续性心房颤动患者中的效果却不尽人意，持续性心房颤动术后心律失常复发率很高，且往往需要再次手术[28]。多项研究均证实持续性心房颤动是术后心房颤动复发的独立预测因素。

7 CHADS2和CHA2DS2-VASc评分

相关研究证实心力衰竭、高血压、高龄和糖尿病与术后心房颤动复发相关。而CHADS2评分所涉及的内容与上述导致术后心房颤动复发的危险因素有重叠之处。Chao等[29]研究证实 CHADS2是心房颤动射频导管消融术后心房颤动复发的独立预测因素，CHADS2评分=0分的患者预后相对较好，术后成功率为87%；与CHADS2积分<3分的患者相比，CHADS2积分≥3的患者复发率相对较高，术后复发率为45.9%。Maehama 等[30]研究发现CHADS2评分越高的患者C反应蛋白水平、左房血栓发生率往往较高，同时心房颤动预后也相对较差，提示CHADS2评分高者可能伴有炎症系统的改变。Kornej等[31]研究证实CHADS2评分 和CHA2DS2-VASc评分在预测心房颤动患者发生脑卒中的价值是相当的，同时也证明两者在预测心房颤动术后成功率方面有很高的价值。

8 体表心电图指标

8.1 P波时限、P波离散度及P波终末电压

Dabrowska-kugacka等[32]通过组织多普勒心电图评价P波持续时间与心房电传导延迟的关系，得出P波持续时间延长与心房电传导延迟高度相关，并在此基础上证实，体表心电图上的P波持续时间是心房颤动患者肺静脉隔离术后心房颤动复发的独立预测因素。Blanche等[33]运用信号平均心电图测得的P波来预测肺静脉隔离术后心房颤动复发，当P波持续时间>140 ms时，与术后心房颤动复发有很好的关联性。同时，Salah等[34]研究证实在标准12导联心电图上测得的P波持续时间>125 ms、P波离散度≥40 ms和P波终末电压≤-0.04 mm/s时是阵发性心房颤动患者肺静脉隔离术后心房颤动复发的良好临床预测指标。在V1导联上伴随着P波持续时间延长和P波离散度增加的P波终末向量≤-0.004 mm/s可能反映由于左心房的扩大而导致的心房电传导的延长。综上所述，P波持续时间、P波离散度和P波终末电压可能是心房颤动患者肺静脉隔离术后心房颤动复发的预测因素。

8.2 PR间期

总的心房传导时间延长被报道是心房颤动发生的强烈预测因素。而总的心房传导时间延长往往是由于心房纤维化和心房扩大所引起，而这些因素往往与心房颤动基质的形成有关[2,8]。另外，当PR间期延长时会导致二尖瓣关闭不全和舒张期二尖瓣反流，尤其是当PR间期超过230 ms时，它将促进心房压力的增加，而左房压力的增加已经被证实与心房颤动的发生相关。另外一个大样本数据分析得出，与PR间期相对较短的患者相比，当PR间期延长超过200 ms时，心房颤动发生的危险性是前者的2倍，PR间期的延长与心房颤动发生率成正相关[35]。关于其具体机制目前的研究还不太清楚。Wu等[36]通过研究证实PR间期的延长是心房颤动患者射频导管消融术后心房颤动复发的独立预测因素。其原因可能为：首先，PR间期延长可能是伴随着心房纤维化或者心房扩大的心房疾病的体现。而心房纤维化和心房扩大与心房颤动射频导管消融术后心房颤动复发又有密切相关。其次，PR间期延长将导致左房压力的增加、二尖瓣关闭不全和二尖瓣反流发生。再次，PR间期延长与内皮功能损伤有关。有研究证实PR间期延长与内皮功能受损密切相关，同时证实内皮功能受损与心房颤动患者射频导管消融术后心房颤动的复发相关。

总之，射频导管消融术的应用日趋广泛，已经成为最有希望根治心房颤动的治疗手段。但手术的成功率，尤其是持续性心房颤动的成功率尚不能令人满意。因此，在术前筛选哪些患者更适合接受射频导管消融术就显得尤为重要。明确影响手术成功率的影响因素也有助于在术前做好对相应危险因素的管控及对射频消融术后有复发倾向的高危人群进行早期识别并及时给予相应的干预措施，最终得以提高心房颤动射频导管消融术的成功率。

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Predictors Recurrence of Radiofrequency Catheter Ablation with Atrial Fibrillation

ZHAO Ziming1,YIN Xiaomeng1,2

(1.DalianMedicalUniversityGraduateSchool,Dalian116044,Liaoning,China;2.DepartmentofArrhythmia,TheFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,Liaoning,China)

赵子明(1991—)，硕士，主要从事心电生理与心脏起搏研究。Email：463391268@qq.com

尹晓盟(1976—),主任医师，博士，主要从事心脏起博与心电生理研究。Email:dr.yinxm@163.com

2016-02-25

2016-04-15