血管内超声在冠状动脉左主干病变介入治疗中的应用

赵彬郭震综述 徐泽升审校

(1.沧县人民医院心内科，河北 沧州061000；2.沧州市中心医院心内科，河北 沧州061000)



血管内超声在冠状动脉左主干病变介入治疗中的应用

赵彬1郭震1综述 徐泽升2审校

(1.沧县人民医院心内科，河北 沧州061000；2.沧州市中心医院心内科，河北 沧州061000)

近年来随着经皮冠状动脉介入术(PCI)的逐步成熟，心脏介入学者逐渐认可了冠状动脉左主干病变的介入治疗模式，已由原先的左主干治疗禁忌证发展为当前的Ⅱa适应证。由于冠状动脉左主干病变手术风险非常大，对病变情况的评价以及治疗术前、术中乃至术后的评估尤为重要。因此，治疗策略选择的正确与否十分重要。冠状动脉造影一直被认为是冠心病诊断的唯一“金标准”，但冠状动脉造影的弊端是它只能显示被造影剂充盈的血管腔大致轮廓，然后再利用管腔形态的改变来间接判断病变的情况，这也决定了冠状动脉造影对血管壁的病变情况“束手无策”；另外，冠状动脉造影可能会漏掉冠状动脉较早期病变的诊断，所以在评价冠状动脉病变方面存在很大的局限性，尤其是在左主干病变诊断中以及评价斑块的特征及性质方面的局限性更为突出。

诞生于20世纪90年代的血管内超声(IVUS)很好地应用于临床至今。在冠状动脉病变的诊治及斑块病变的分析中的地位日渐增高。用于准确评价冠状动脉的病变程度及范围，除了定量评定管腔狭窄程度、斑块负荷以外，还能依据斑块病变的回声特点定性分析斑块性质。IVUS还能用于指导PCI策略的选择，优化PCI的方法和过程，帮助选择最佳的支架和合适的介入手术方式，评价PCI的效果，监测并发症及预后等。具有冠状动脉造影不可比拟的优越性，现对IVUS在冠状动脉左主干病变中的应用进展做一综述。

1 冠状动脉左主干病变的评价

冠状动脉造影技术目前在心血管病领域非常成熟，有较好的应用价值；但因为它显示血管腔的图像是长轴二维像，因此只能由术者单纯估计管腔的狭窄程度，很容易被参照血管以及投照体位的不同所影响。另外冠状动脉造影仅能通过管腔的大致轮廓间接反映病变的情况，而且完全依赖术者主观判定的邻近参照段来诊断狭窄程度，主观臆断性大，因此在评价冠状动脉病变时存在很大的缺陷，在侵入性的诊断技术中以及介入治疗过程中被大家认为是粗糙的影像学诊治技术[1]。冠状动脉造影在评价左主干病变的时候缺陷更加明显，对于冠状动脉造影显示冠状动脉左主干无病变的患者，IVUS发现其病变率则会比较高；另一方面，即使冠状动脉造影发现冠状动脉左主干存在病变，往往也是低估其严重程度，而IVUS远远高于冠状动脉造影的优势就是能较准确地判定冠状动脉病变的狭窄程度。Leesar等[2]的研究发现，冠状动脉造影显示冠状动脉左主干无病变的患者中，89%的患者IVUS显示有问题。出现这么巨大的差异可能是因为：(1)当冠状动脉左主干病变存在比较弥漫或纤维化的情况下，正常管腔范围减少，参照段较难选择而影响了狭窄程度的评估；(2)冠状动脉左主干自身独有的解剖特点：血管腔粗而短，当左主干存在病变时很难寻找正常参考段，导致了病变判断上的误差；(3)左主干开口造影时，由于造影剂容易向主动脉内反流，导致左主干开口部位显示不清楚；(4)冠状动脉左主干远段与左回旋支和左前降支三者汇合处形成的分叉病变，冠状动脉造影显示分叉病变时显得“力不从心”；(5)手术操作者主观判断上的结果亦不同。综上，在冠状动脉左主干病变的诊断方面，冠状动脉造影存在一定的漏诊率。既往的临床研究结果也证实，在诊断左主干病变时，IVUS比冠状动脉造影的敏感性要高很多。IVUS较冠状动脉造影能更准确地估测病变的严重程度，对病变作出更全面的评价[3]。正是由于冠状动脉造影的低估现象，导致那些不稳定斑块病变需介入治疗的患者，未得到及时有效的治疗而发生急性心脏事件，失去了介入干预的良好时机，甚至出现恶性的心血管事件，出现不良后果。

IVUS技术是在冠状动脉内置入非常小的超声探头，能够直观地了解管壁的结构、管腔的形态、斑块的性质，更能进一步确定病变的狭窄程度，提供冠状动脉造影根本无法提供的病变信息[4]。

大量研究认为，在判定病变斑块的性状、稳定性等方面，冠状动脉造影具有很大的劣势。近来研究发现，在冠心病的发生发展和转归以及急性冠状动脉综合征等严重不良心血管事件的发生过程中，易损斑块的稳定性参与了非常重要的角色，以IVUS为依据，将斑块分为软斑块、硬斑块、钙化斑块三种类型，软斑块即通常所说的易损斑块。因此，易损斑块很容易被IVUS准确地探测到。临床研究同时也证实，IVUS斑块的识别能力和组织病理学的结果有非常令人欣喜的相关性[5]。Gilard等[6]做的相关研究，行冠状动脉造影检查的65例患者，发现了224处斑块病变，再行IVUS检测到了105处破裂斑块，但是冠状动脉造影只发现49处，因此对于作为诊断破裂斑块金标准的IVUS而言，冠状动脉造影对破裂斑块的判定特异性高，而敏感性低。陈纪言等[7]也有相关报道，他们评价斑块是否稳定的标准依赖斑块纤维帽的厚度和脂质核的大小，得出敏感性和特异性都很高的结论，证明了IVUS是评价不稳定斑块的良好手段。所以IVUS能较准确地发现冠状动脉造影不能发现的不稳定性斑块，为介入医生提供早期积极干预的依据，防止急性冠状动脉事件的发生。

2 指导PCI的策略选择

如果阻断了左主干血流的话，易发生后果非常严重的心脏并发症，比如心源性休克、心脏破裂、心室颤动或心脏骤停等，预后很差。因此选择一种能早期诊断及治疗冠状动脉左主干病变的检查技术显得尤为重要。

血管的横截面积、管腔的横截面积和管腔直径、斑块的面积及斑块的负荷能被IVUS准确测得。相关研究表明，所有的参数中，最小管腔直径或最小管腔面积与判定冠状动脉病变的严重程度、优化治疗措施以及判断预后方面密切相关[8]，IVUS完全能够精确地获得参考血管管腔的直径、病变的狭窄程度、最小管腔面积。IVUS在冠状动脉左主干临界病变中可以通过分析斑块的稳定性来决定是否对病变进行介入治疗[9]。IVUS能够明确诊断钙化情况以及钙化斑块的程度，进一步决定是否需进行冠状动脉旋磨术。IVUS的另一优势是可以协助优化前三分叉病变中的介入手术方式：(1)假如冠状动脉左主干病变距离前三分叉>3 mm的话，那么冠状动脉支架可以不置入至前降支，反之则支架要置入至前降支。(2)假如左回旋支的开口正常的话，可优先选择单支架技术，有必要的话可进行对吻扩张技术；如果左回旋支开口存在病变，那么就要应用T支架、裙裤式支架等双支架技术。Puri等[10]研究认为，冠状动脉左主干远端病变或者弥漫性病变，以及前三分叉病变强烈推荐应用IVUS。特别是在目前非常成熟并发展迅速的药物支架时代，IVUS指导的PCI要比冠状动脉造影指导的PCI长期的病死率明显降低，优化的IVUS指导的PCI可作为常规操作来进行[11]，值得欣喜的是其并不增加患者的主要心血管不良事件(MACE)[12]。Choi等[13]研究发现，IVUS指导的PCI未增加手术所需的时间，未增加透视的时间，而是非常显著地降低了患者住院期间MACE的发生，还进一步降低了半年随访的再血管化率。

3 指导PCI治疗的过程

PCI临床应用广泛。目前医学界认为冠状动脉左主干狭窄程度﹥50%就需进行相应的血运重建。Jasti等[14]的研究表明：可以把最小管腔直径<2.8 mm或最小管腔面积<5.9 mm2作为冠状动脉左主干病变的患者需进行冠状动脉血运重建的IVUS诊断标准。Lee等[15]的研究亦指出：对于直径<3 mm的冠状动脉来说，最小管腔面积<2.0 mm2、病变长度>20 mm以及斑块负荷﹥80%等指标，对冠状动脉储备分数<0.75有非常好的特异性和敏感性。在冠状动脉左主干病变介入治疗过程中，由于IVUS具有准确测量病变的直径及长度等特点，在决定各种器材的型号及规格方面，IVUS有很大优势，比如各种球囊和支架的大小等。Wang等[16]探讨了在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者合并血栓负荷高(血栓负荷≥3级)时，IVUS在急诊诊断和指导PCI中的应用。该研究共纳入80例STEMI患者，其中随机分为IVUS指导组(38例)和无IVUS指导组(42例)，主要随访指标为术后1年内MACE的发生率、左室舒张末期直径以及左室射血分数。研究结果表明，住院期间及术后1年内两组间各项随访指标并无明显差异，而IVUS组置入的支架数量更少，且具有统计学意义。该研究表明，在STEMI患者中应用IVUS指导安全可行，且可减少置入支架的数量。同时可精确地选择分叉病变最合适的手术方式，最终最大程度地减少冠状动脉左主干介入治疗后MACE的发生[17]。

4 评估PCI后的效果

理想的支架置入术后冠状动脉造影诊断标准：支架置入术后残余狭窄<10%，前向血流为TIMI 3级，无影响血流的夹层存在，无重要边支闭塞，无可见血栓及末梢栓塞[18]。当冠状动脉支架置入后，造影剂可充盈到血管壁和支架之间的缝隙内，故冠状动脉造影常无法识别支架置入后的贴壁不良而高估了其手术效果。由于冠状动脉左主干的直径较粗，所以IVUS在监测支架的贴壁情况中扮演着十分重要的角色。既往的相关研究表明，支架内晚期血栓的形成会直接导致支架贴壁不良[19]。IVUS可评价治疗的效果，如果效果不理想可指导进一步选择正确的后扩张压力球囊，还可发现夹层、血栓形成并发症的出现。IVUS评价的理想标准：(1)支架贴壁良好：支架柱与血管壁之间无空隙，完全紧贴在血管壁上；(2)支架扩张充分：支架最小横截面积与平均参考血管管腔面积之比﹥0.9；(3)支架对称指数：计算方法是支架最小直径除以最大直径所得比值>0.7才有意义；(4)支架完全覆盖病变[20]。Cheneau等[21]研究证实，经过IVUS指导的PCI患者的预后和冠状动脉造影指导的PCI患者的预后相比，收益优势非常巨大。IVUS能通过识别夹层分离的深度及范围来指导下一步的治疗策略。另外IVUS还能清楚地识别壁内血肿情况，从而为介入术患者提供最理想的补救措施，防止MACE的发生。Yabushita等[22]研究表明，对左主干病变置入金属裸支架前进行IVUS指导下的旋磨术，能减少斑块负荷，从而降低支架再狭窄的发生率。此外，IVUS检查有助于判断PCI后支架内血栓发生的原因，减少再次血栓发生的可能性[23]。IVUS指导下的介入治疗晚期血栓形成情况明显减少[24]。Park等[25]进行的研究探讨IVUS在冠状动脉支架置入术中的临床效果，他们共入选了102例患者，86%的患者术中应用IVUS指导，并于术后进行评价，如果发现有支架贴壁不良的患者给予后扩张处理。该研究结果发现：IVUS组患者的管腔横截面积平均为(9.6±2.6)mm2，明显优于冠状动脉造影。术后半年患者复查，冠状动脉造影再狭窄率为7.0%，Jang等[26]对IVUS指导下提高药物洗脱支架置入术的临床随访结果进行的荟萃分析表明，与冠状动脉造影介导的药物洗脱支架置入术相比，IVUS引导可显著降低全因死亡的发生率，有力地证明了IVUS在冠状动脉左主干病变的介入治疗中具有不可估量的价值。

5 问题与展望

IVUS的地位不断提高。因为它不但能更准确地测量冠状动脉狭窄的严重程度、病变的长度，另外还可优化治疗策略，减少术后并发症，IVUS检查与冠状动脉造影相辅相成，操作安全可靠，术后并发症发生率非常低。Ma等[27]对IVUS进行改良，提出一种新的多频IVUS成像系统。其探头频率更高，达到80～150 MHz，进一步提高了图像的清晰度，且具有更好的自动图像调节能力。同时，多频IVUS系统具有冠状动脉成像系统，使得冠状动脉有更全面的可视化，使介入医生得到的病变信息更加立体化，这些优点证明了多频IVUS系统的可行性和优越性。

尽管如此，IVUS检查仍有诸多尚待解决的问题，比如说超声导管价格比较昂贵，使该技术的推广应用受到很大的限制；对于冠状动脉病变严重狭窄的患者或置入直径比较小的支架后，超声导管无法通过狭窄部位，限制了其临床应用；IVUS很难在不同时刻提供同一截面图像，冠状动脉造影能显示冠状动脉的整段病变，具有粗糙的“全面作用”，而IVUS只能对冠状动脉的某一段病变测量，具有精确的“点的作用”，所以说IVUS不可能完全脱离、替代冠状动脉造影，这两种技术应起到互为补充的作用。

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Applications of Intravascular Ultrasound in Left Main Coronary Artery Disease During Percutaneous Coronary Intervention

ZHAO Bin1,GUO Zhen1,XU Zesheng2

(1.DepartmentofCardiology,ThePeople’sHospitalofCangxian,Cangzhou061000,Hebei,China; 2.DepartmentofCardiology,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,Hebei,China)

赵彬(1981—)，主治医师，在职硕士，主要从事冠心病研究。Email：zhaobin321501@126.com

徐泽升(1966—),主任医师，博士，主要从事冠心病研究。Email:cz-xzs@163.com

2016-02-19

2016-04-15