高血压社区规范化管理中常用抗高血压药物的成本-效果研究

冯芮华，王增武，王小万，李 建，王 馨，陈 祚，崔月颖，朱曼璐



高血压社区规范化管理中常用抗高血压药物的成本-效果研究

冯芮华，王增武，王小万，李 建，王 馨，陈 祚，崔月颖，朱曼璐

E-mail:wangzengwu@foxmail.com

【摘要】目的评价高血压社区规范化管理中5大类常用抗高血压药物的成本-效果。方法基于行政区域分布和经济发展水平，在我国东、中、西部选择15个省/自治区的220家社区卫生服务中心/站和卫生院，利用《中国高血压防治指南(2009年基层版)》中高血压社区规范化管理方案对卫生机构医务人员进行培训，由受训的基层医务人员对高血压患者实施规范化管理1年。资料齐全且规范化管理满1年的患者共43 039例，在接受高血压单药治疗且随访期间治疗方案不变(但允许药物剂量调整)的10 456例患者中，有10 277例服用利尿剂、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)5大类抗高血压药物，根据性别、年龄和危险分层分组，按照1∶6∶1∶1∶3的比例进行匹配，最后入选7 032例患者作为本研究对象。受训者填写统一设计的管理病历，记录患者的社会人口学特征、合并症、高血压分级和危险分层以及抗高血压药物的日用药剂量、规格、价格、实际服用天数等药物治疗信息。采用成本-效果分析法评价抗高血压药物的成本-效果。结果7 032例进行成本-效果分析的患者中，年人均成本为219.0(553.0)元；收缩压下降率为(10.6±8.6)%，成本-效果比为20.7；舒张压下降率为(10.0±9.6)%，成本-效果比为21.9；血压控制率为75.1%(5 281/7 032)，成本-效果比为2.9。5大类抗高血压药物的年人均成本比较，差异有统计学意义(P<0.05)。5大类抗高血压药物的收缩压下降率、舒张压下降率、血压控制率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。以收缩压下降率、舒张压下降率、血压控制率为效果指标时，ACEI的成本-效果比分别为5.0、5.3、0.9，利尿剂的成本-效果比分别为19.0、18.6、2.5，均较β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ARB的成本-效果比低。结论在高血压社区规范化管理中，ACEI和利尿剂具有更好的成本-效果。

高血压是与心脑血管疾病发生、发展密切相关的常见慢性病，据2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%[1]。高血压及相关疾病给我国带来巨大经济负担，全国每年由于血压升高而导致的过早死亡人数高达200万，直接医疗费用每年至少达366亿元[2]。然而，高血压的知晓率、治疗率和控制率却处于较低水平，2007年我国15～69岁居民的高血压知晓率、治疗率和控制率分别为32.7%、27.5%和11.6%[3]。抗高血压药物治疗是控制血压的主要手段之一，临床随机对照试验也证明了抗高血压药物治疗的效果[4-6]。然而，目前患者对药物的依从性较低，药物价格是其中影响因素之一[7]。社区是高血压防治的主要阵地，改善社区抗高血压药物的费效比，对于改善患者依从性、提高血压控制率意义重大。本研究分析了高血压社区规范化管理中常用抗高血压药物的成本-效果，以期为提高患者治疗依从性、优化药物使用模式和卫生资源配置、减轻患者疾病经济负担及控制医药费用过快增长提供决策依据。

1资料与方法

1.1一般资料公益性卫生行业科研专项“心血管疾病监测、预防预警和诊治技术应用研究”子课题“心血管疾病危险因素监测和高血压规范化管理”项目采用流行病学现场类试验的研究方法，兼顾行政区域分布和经济发展水平，在东部地区选择了河北省的39家社区卫生服务中心/站、15家卫生院，山东省的1家社区卫生服务中心，江苏省的25家社区卫生服务中心/站、8家卫生院，福建省的1家社区卫生服务中心、4家卫生院，广东省的16家社区卫生服务中心/站；在中部地区选择了黑龙江省的4家社区卫生服务中心/站、1家卫生院，山西省的15家社区卫生服务中心/站，内蒙古自治区的19家社区卫生服务中心/站，安徽省的6家社区卫生服务中心；在西部地区选择了四川省的26家社区卫生服务中心/站，甘肃省的1家社区卫生服务中心、11家卫生院，宁夏回族自治区的22家社区卫生服务中心/站，新疆维吾尔自治区的3家社区卫生服务中心/站，云南省的1家卫生院，陕西省的1家社区卫生服务中心、1家卫生院。采用《中国高血压防治指南(2009年基层版)》[8]对以上卫生机构的医务人员进行培训，由受训者对5万名高血压患者实施为期1年的社区规范化管理。高血压患者的纳入标准为：(1)依据《中国高血压防治指南(2009年基层版)》[8]明确诊断为高血压；(2)血压未达控制目标；(3)年龄18～70岁。排除标准：(1)继发性高血压；(2)急性心肌梗死和脑卒中急性期(<3个月)；(3)不易配合(智力、听力、肢体活动明显障碍)；(4)合并严重疾病，预期寿命不足1年；(5)个人不愿加入本项目。要求受训者按照分级随访管理的要求进行随访，低、中、高危患者的随访周期分别为3、2、1个月。随访内容为测量血压、生活方式指导和药物方案调整等。医生对每例患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物，降压药物的选择依据《中国高血压防治指南(2009年基层版)》[8]的有关规定。研究时间为2011年9月—2012年10月。

资料齐全且规范化管理满1年的患者共43 039例，在接受高血压单药治疗且随访期间治疗方案不变(但允许药物剂量调整)的10 456例患者中，有10 277例服用利尿剂、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers，ARB)及血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)5大类抗高血压药物，根据性别、年龄和危险分层分组，基于样本量最大化的原则，按照1∶6∶1∶1∶3的比例进行匹配，最后入选7 032例患者作为成本-效果分析的研究对象。

1.2资料收集方法在资料收集方面，要求受训者填写统一设计的管理病历，记录患者的社会人口学特征、医疗保障状况、收入水平、合并症、高血压分级和危险分层等基本信息。记录抗高血压药物的日用药剂量、规格、价格、实际服用天数等药物治疗信息，非药物治疗措施，冠心病、脑卒中事件。采用汞柱式血压计测量坐位右上臂血压，取Korotkoff第一音和第五音为收缩压和舒张压，连续测2次取平均值为个体血压值。测血压前静坐休息5 min。危险因素、靶器官受累、临床并存情况、危险分层的定义参照《中国高血压防治指南(2009年基层版)》[8]中的标准。

1.3成本-效果分析法成本-效果分析法旨在寻找达到某一治疗效果时费用相对低的治疗方案，常用成本-效果比(cost effectiveness ratio，CER)表示，具体指平均每效果单位的治疗成本。成本-效果比越低，即获得1个单位效果所需的费用越低[9]。(1)成本的确定：成本是指所关注的某一特定的方案或药物治疗所消耗的资源价值，用货币单位表示，总成本(C)=直接成本+间接成本+隐性成本。因为本研究中所观察的对象是社区门诊患者，且都口服给药，每例患者的实验室检查费及诊疗费可视为是一致的，误工费、交通费等可不考虑[10]，本研究以上述每种治疗方案降压治疗1年的药品费用作为本研究的成本。(2)效果的确定：本研究以血压下降率和血压控制率作为疗效观察指标，其中血压下降率=血压降低值/初始血压值×100%，血压控制率=收缩压<140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和舒张压<90 mm Hg的患者例数/总例数×100%[10]。

2结果

2.1一般情况10 277例患者中，男4 789例(占46.6%)，女5 488例(占53.4%)；年龄19～70岁，平均年龄(56±9)岁；平均收缩压、舒张压分别为(148±12)、(91±9)mm Hg；1级高血压7 595例(73.9%)，2级高血压2 220例(21.6%)，3级高血压462例(4.5%)；低危915例(8.9%)，中危4 111例(40.0%)，高危5 251例(51.1%)；合并并发症2 364例(23.0%)，包括糖尿病、心绞痛、脑卒中、心肌梗死、一过性脑缺血、外周血管病、肾脏病等。

2.2药物使用情况10 277例患者中，钙拮抗剂使用人数最多，为5 229例(50.9%)，其次是ACEI 2 852例(27.8%)，利尿剂817例(7.9%)，ARB 745例(7.2%)，β-受体阻滞剂634例(6.2%)。

2.3成本-效果分析7 032例进行成本-效果分析的患者中，年人均成本为219.0(553.0)元；收缩压下降率为(10.6±8.6)%，成本-效果比为20.7；舒张压下降率为(10.0±9.6)%，成本-效果比为21.9；血压控制率为75.1%(5 281/7 032)，成本-效果比为2.9。

2.3.1成本5大类抗高血压药物的年人均成本比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较显示，ACEI与利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ARB比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；利尿剂与β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ARB比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3.2效果5大类抗高血压药物的收缩压下降率、舒张压下降率、血压控制率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。收缩压下降率的两两比较显示，ARB与ACEI、利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；钙拮抗剂与ACEI、利尿剂比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。舒张压下降率的两两比较显示，β-受体阻滞剂与ACEI、钙拮抗剂比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；ARB与ACEI、钙拮抗剂比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。血压控制率的两两比较显示，ARB与ACEI、利尿剂、钙拮抗剂比较，差异均有统计学意义(P<0.005，见表1)。

2.3.3成本-效果比以收缩压下降率、舒张压下降率、血压控制率为效果指标时，ACEI的成本-效果比分别为5.0、5.3、0.9，利尿剂的成本-效果比分别为19.0、18.6、2.5，均较β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ARB的成本-效果比低(见表1)。

3讨论

高血压是可以有效预防和控制的慢性病，需要进行科学管理和长期积极治疗。抗高血压药物使用模式在一定程度上能够反映医疗处方行为，选用不当会带来血压控制不足、患者依从性差、治疗中止及频繁更换药物等问题。因此选择抗高血压药物时，既要考虑药物的治疗效果，也应考虑患者的经济承受能力，以提高患者依从性。药物经济学评价就是一种通过遴选出最经济有效的药物使用模式以实现有限卫生资源合理配置的方法。

表1　5大类抗高血压药物的成本-效果比较

注：ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂，ARB=血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；与ACEI比较，aP<0.05(血压控制率P<0.005)；与利尿剂比较，bP<0.05(血压控制率P<0.005)；与β-受体阻滞剂比较，cP<0.05(血压控制率P<0.005)；与钙拮抗剂比较，dP<0.05(血压控制率P<0.005)；e为H值，f为χ2值，余检验统计量值为F值

新医改已经把高血压患者健康管理服务纳入国家基本公共卫生服务项目，但目前少有文献对高血压社区规范化管理中常用的抗高血压药物进行经济学评价。本研究利用卫生行业科研专项的资料进行分析，研究结果发现，目前我国高血压社区规范化管理抗高血压单药治疗中药物使用率从高到低依次为：钙拮抗剂(50.9%)、ACEI(27.8%)、利尿剂(7.9%)、ARB(7.2%)、β-受体阻滞剂(6.2%)，这与其他社区用药研究的结果基本一致[11]。

5大类抗高血压药物中年人均成本从低到高依次为ACEI、利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ARB。这与巴西[10]、菲律宾[12]和南非[13]的研究结果基本一致。本研究中ACEI的年人均成本低于利尿剂和β-受体阻滞剂，这可能与价格低廉的ACEI类药物卡托普利在社区高血压单药治疗中的广泛使用有关。从成本-效果比来看，ACEI和利尿剂具有较好的成本-效果，这与菲律宾[12]、巴西[14]和马来西亚[15]的研究结果类似。也有研究证实利尿剂和β-受体阻滞剂具有较好的成本-效果[9-10]，但本研究提示ACEI比β-受体阻滞剂更具成本-效果。基于循证医学的证据，美国高血压防治指南规定噻嗪类利尿剂是多数患者的初始和联合治疗的首选药物[16]；2011年英国高血压防治指南规定55岁以下的高血压患者首选ACEI类药物[17]。

本研究以社区卫生服务中心门诊高血压人群的资料评价抗高血压药物的成本-效果，为真实用药状态下的客观分析，与数据来源于药品生产销售[13]和病历[9]的间接评价有所不同。同时，调查每个随访期间的药品费用可以避免回忆偏倚。本研究中高血压患者用药未经随机分组，而是由医务人员根据适应证选定，因此，为了确保服用不同药物的患者具有可比性，对服用上述5大类抗高血压药物的患者按照性别、年龄和危险分层分组进行了配对设计。然而，本研究仍存在不足之处。药物经济学的成本不仅指治疗药品的费用，还包括诊疗费用、检查费用、给药费用、时间费用等[18]，尽管高血压患者的治疗成本主要来源于药品费用，只计算其药品费用作为本研究的成本仍具有一定的局限性。此外，本研究未收集药物治疗不良反应方面的资料，也因此未考虑药物不良反应的治疗成本。

总之，本研究提示，在社区抗高血压单药治疗中钙拮抗剂使用率最高，而成本-效果分析显示ACEI和利尿剂具有较好的成本-效果，此评价结果可为指导基层医疗机构用药、优化药物使用模式和制定卫生政策提供循证医学证据。

作者贡献：冯芮华、王增武和王小万进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；王馨、陈祚和朱曼璐进行试验实施、评估、资料收集；李建和崔月颖进行质量控制与审校。

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(本文编辑：闫行敏)

·慢病管理·

【关键词】高血压；规范化管理；抗高血压药物；成本-效果；社区

冯芮华，王增武，王小万，等.高血压社区规范化管理中常用抗高血压药物的成本-效果研究[J].中国全科医学，2016，19(1)：92-95.[www.chinagp.net]

Feng RH, Wang ZW, Wang XW, et al.Cost-effectiveness of common antihypertensive drugs in community standardized management of hypertension[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：92-95.

Cost-effectiveness of Common Antihypertensive Drugs in Community Standardized Management of HypertensionFENGRui-hua,WANGZeng-wu,WANGXiao-wan,etal.CenterforHealthPolicyandManagement,ChinaAcademyofMedicineSciences,Beijing100020,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the cost-effectiveness of five common antihypertensive drugs in community standardized management of hypertension.MethodsAccording to administrative regional distribution and economic development level,220 community health service centers (stations) and township health centers from 15 provinces/autonomous regions in the east,middle and west regions in China were selected.Using the community standardized hypertension management plan in China Guideline for Hypertension Prevention and Control (2009 grassroot version),we conducted training on the health workers in these included medical settings,and the trainees were required to undertaken one-year standardized management on hypertensive patients.There were all together 43 039 patients who had complete data and received standardized management for more than 1 year,and 10 456 patients were treated with monotherapy on hypertension and didn′t change therapeutic regimen during follow-up period (dosage adjustment was allowed).There were 10 277 patients who were administrated with five major antihypertensive drugs,including diuretic,calcium antagnists,β-receptor blocker,angiotensin Ⅱreceptor antagonists (ARB)and angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI).According to gender,age,and risk stratification and a match ratio of 1∶6∶1∶1∶3,a total of 7 032 patients were included as study subjects.The trained health workers filled out uniform medical records,and we recorded sociodemographic characteristics,complications,hypertension grade,risk grade and the daily dosage,scale,price and actual number of days of drug administration.Cost-effectiveness analytical method was used to evaluate the cost-effectiveness of antihypertensive drug.ResultsAmong 7 032 patients included in the cost-effectiveness analysis,the annual cost per person was 219.0(553.0)yuan,the drop rate of systolic pressure was (10.6±8.6)%,and the cost-effectiveness ratio was 20.7;the drop rate of diastolic pressure was (10.0±9.6)%,cost-effectiveness ratio was 21.9;the control rate of blood pressure was 75.1%(5 281/7 032),cost-effectiveness ratio was 2.9.There were significant differences among the five antihypertensive drugs in annual cost per person(P<0.05).The five major antihypertensive drugs were significantly different in the drop rate of systolic pressure,the drop rate of diastolic pressure and the control rate of blood pressure(P<0.05).When taking the drop rate of systolic pressure,the drop rate of diastolic pressure and the control rate of blood pressure as effectiveness indexes,the cost-effectiveness ratios of ACEI were 5.0,5.3 and 0.9 and the cost-effectiveness ratios of diuretic were 19.0,18.6 and 2.5,both lower than those of β-receptor blocker,calcium antagnists and ARB.ConclusionIn community standardized management of hypertension,ACEI and diuretic have better cost-effectiveness than other drugs.

【Key words】Hypertension;Standardized management;Antihypertensive drug;Cost-effectiveness;Community

收稿日期：(2015-08-20；修回日期：2015-11-25)

【中图分类号】R 544.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.019

通信作者：王增武，102308 北京市，中国医学科学院阜外心血管病医院，国家心血管病中心社区防治部；

基金项目：作者单位：100020 北京市，中国医学科学院卫生政策与管理研究中心(冯芮华，王小万，李建，崔月颖)；中南大学公共卫生学院(冯芮华)；中国医学科学院阜外心血管病医院，国家心血管病中心社区防治部(王增武，王馨，陈祚，朱曼璐)