不同就诊方式的社区高血压患者血压控制效果及费用的比较研究

朱 梅，高俊岭，金桂勤，郑建英，黄 勤，陈珏英，吴汉黄，潘志刚



不同就诊方式的社区高血压患者血压控制效果及费用的比较研究

朱 梅，高俊岭，金桂勤，郑建英，黄 勤，陈珏英，吴汉黄，潘志刚

【摘要】目的比较不同就诊方式的社区高血压患者血压控制效果及降压药物费用。方法于2013年9—12月选取纳入社区高血压随访管理、但在二三级医院就诊并配取降压药物者79例为非社区就诊组，按照性别、年龄、体质指数(BMI)、文化程度、病程、危险分层、工作状态及医疗费用支出形式等进行1∶1配对，选取纳入社区高血压随访管理、亦在社区卫生服务机构就诊并配取降压药物者79例为社区就诊组。采用病人健康问卷(PHQ-9)对患者进行评估；调查患者的高血压危险因素知晓率、服药依从率及血压控制率，作为血压控制效果指标；并收集患者最近6个月的就诊次数、高血压医疗总费用、医保支付费用、自付费用、每月降压药物费用、均次费用及降压药物种类等。结果两组的PHQ-9得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组的高血压危险因素知晓率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；服药依从率和血压控制率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的就诊次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高血压医疗总费用、医保支付费用、自付费用、每月降压药物费用及均次费用比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的钙拮抗剂、珍菊降压片的使用率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂及复方降压片的使用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论在社区卫生服务机构就诊的高血压患者的服药依从性、血压控制率优于非社区就诊者，医疗费用低于非社区就诊者。

控制高血压是心脑血管疾病防治的切入点和关键措施[1]。前期研究发现，未参加社区管理的高血压患者具有病程较长、高危比例较高的特点，其血压控制率明显低于参加社区管理的患者[2]。其原因是未参加社区管理的高血压患者本身属于高血压高危、血压不易控制，还是因为患者自行前往二、三级医院就诊导致诊疗过程不规律、不连续而使血压控制不佳，目前尚不清楚。另外，高血压的治疗费用受患者文化程度、病程、合并症、医疗费用支出形式及就诊医院级别等多方面因素的影响。为明确社区卫生服务机构在高血压管理诊治中的作用和价值，本研究将在二、三级医院就诊并配取降压药物和在社区卫生服务机构就诊并配取降压药物的高血压患者进行配对，比较不同就诊方式的社区高血压患者的血压控制效果及费用。

1对象与方法

1.1研究对象2013年9—12月上海市浦东新区某社区2个居委中≥35岁者共有5 166人，采用《中国高血压防治指南(2009年基层版)》[3]推荐的血压测量方法和高血压诊断标准确诊为高血压、服用降压药物治疗≥6个月并排除继发性高血压者共有1 012例，从中选取纳入社区高血压随访管理、但在二三级医院就诊并配取降压药物者79例(非社区就诊组)，按照性别、年龄、体质指数(BMI)、文化程度、病程、危险分层、工作状态及医疗费用支出形式等进行1∶1配对，选取纳入社区高血压随访管理、亦在社区卫生服务机构就诊并配取降压药物者79例(社区就诊组)。非社区就诊组与社区就诊组的患者中，男36例(占45.6%)，女43例(占54.4%)；年龄42～95岁，平均年龄(68±10)岁；平均BMI为(24.5±3.4)kg/m2；文化程度为小学及以下20例(占25.3%)，初中35例(占44.3%)，高中及以上24例(占30.4%)；病程时间<10年者36例(占45.6%)，10～19年者34例(占43.0%)，≥20年者9例(占11.4%)；危险分层为低危者31例(占39.2%)，中危者38例(占48.1%)，高危者20例(占12.7%)；工作状态为工作者7例(占8.9%)，不工作者72例(占91.1%)；医疗费用支出形式为城镇居民养老保险55例(占69.6%)，小城镇保险13例(占16.5%)，其他11例(占13.9%)。

1.2研究方法

1.2.1一般资料的采集方法自行设计调查问卷，收集患者的性别、年龄、文化程度、病程时间、危险分层、工作状态及医疗费用支出形式等。

1.2.2病人健康问卷(PHQ-9)PHQ-9由9个条目(条目1：愉快感消失；条目2：心情低落；条目3：睡眠障碍；条目4：精力缺乏；条目5：饮食障碍；条目6：自我评价低；条目7：集中注意力困难；条目8：动作迟缓；条目9：自杀意念)即9个抑郁症状组成，分为情感(条目1、2、4、6、8、9)和躯体症状(条目3、5、7)两个维度。每个条目的分值为：0=完全不会，1=有几天，2=一半以上的天数，3=几乎每天(以最近两周为一周期计算)。总分值0～4分为无抑郁；5～9分为有抑郁症状；10～14分为有明显抑郁症状；15分及以上为重度抑郁[4]。PHQ-9由经过统一培训的专业人员进行入户调查、电话采访或约请患者来社区卫生服务中心询问，记录相关内容。

1.2.3血压控制效果的评价方法本研究采用高血压危险因素知晓率、服药依从率及血压控制率作为血压控制效果指标。(1)高血压危险因素知晓率：患者对高血压的危险因素(如遗传、高盐饮食、吸烟、肥胖、酗酒、缺乏运动、精神压力大等)能说出其中1条或以上即为知晓，否则为不知晓。高血压危险因素知晓率=知晓人数/患者总人数。(2)服药依从率：依从性指患者对医嘱坚决执行的程度，采用Morisky服药依从性量表[5]进行评价，询问患者①您是否有忘记服药的经历？②您是否有时不注意服药？③自觉症状改善时，您是否曾停药？④服药自觉症状更坏时，您是否曾停药？对以上4个问题回答均为“否”即依从性佳，有1个及以上问题回答为“是”即依从性差。服药依从率=依从性佳的人数/患者总人数。(3)血压控制率：高血压患者近2周服降压药且血压降到140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下为血压控制[6]，以调查时实测血压为准。血压控制率=血压控制人数/患者总人数。

1.2.4降压药物费用和种类的收集方法由于医院之间的网络数据尚未连接，二三级医院的数据库是独立不开放的，故无法通过数据库精确导出费用。本研究通过询问患者、查看病史记录册和近6个月的相关发票进行粗略统计，收集患者最近6个月的就诊次数、高血压医疗总费用、医保支付费用、自付费用、每月降压药物费用、均次费用及降压药物种类等。

2结果

2.1两组PHQ-9得分比较非社区就诊组中，PHQ-9得分≤4分者54例(占68.4%)，5～9分者22例(占27.8%)，≥10分者3例(占3.8%)；社区就诊组中，PHQ-9得分≤4分者56例(占70.9%)，5～9分者19例(占24.0%)，≥10分者4例(占5.1%)。两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.399，P=0.783)。

2.2两组血压控制效果比较两组的高血压危险因素知晓率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；服药依从率和血压控制率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1　两组血压控制效果比较〔n(%)〕

2.3两组最近6个月的降压药物费用比较两组的就诊次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；高血压医疗总费用、医保支付费用、自付费用、每月降压药物费用及均次费用比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4两组使用药物种类比较非社区就诊组中，使用1种药物者65例(占82.3%)，2种及以上者14例(占17.7%)；社区就诊组中，使用1种药物者63例(占79.7%)，2种及以上者16例(占20.3%)。两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.165，P=0.685)。

两组的钙拮抗剂、珍菊降压片使用率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其余药物使用率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

3讨论

近年来我国高血压患病率呈上升趋势，高血压已成为社区居民的主要公共卫生问题之一。本研究结果显示，社区就诊组的服药依从率、血压控制率高于非社区就诊组，与前期研究结果一致[2]，这可能与社区卫生服务机构每月开展高血压随访、定期举办高血压相关知识讲座、发放高血压宣传资料及健康手册等一系列高血压管理措施有关。

本研究结果显示，158例高血压患者的抑郁发生率为30.4%(48/158)，说明全科医生在治疗高血压的同时，需及时关注患者的心理健康状态，可在患者就诊时增加PHQ-9评估，尽早发现患者潜在的心理问题并及时干预。社区就诊组与非社区就诊组的PHQ-9得分情况无差异，在一定程度上提示心理状况可能不是影响患者选择就诊医院的主要因素。

本研究结果显示，患者最近6个月的就诊次数为平均每个月1次，两组患者的就诊次数无差异，能在相同的时间段随访患者的血压控制效果。虽然两组患者的就诊次数没有差异，但社区就诊组的血压控制效果优于非社区就诊组，说明就诊过程对血压控制效果有影响。可能是由于社区卫生服务机构就诊方便，患者进行血压调整阶段经常到门诊进行测量和咨询，以便更好地进行血压控制；而二三级医院因就诊路程远、就诊时间短，医患沟通的时间少，不利于患者的血压控制。社区就诊组最近6个月的高血压医疗总费用、医保支付费用、自付费用均低于非社区就诊组。按照国家相关政策，退休年龄不同对应的医保支付比例不同，并且去级别低的医院就诊医保支付多、自付少。国家政策导向慢性病、常见病去社区卫生服务机构就诊，以减少经济支出。两组患者在医疗保障相同的基础下，去二三级医院就诊的自付部分明显高于去社区卫生服务机构就诊。目前社区卫生服务机构实施药品零差价政策，因此药品价格明显低于二三级医院。本研究结果还显示，社区就诊组患者的每月降压药物费用、均次费用均低于非社区就诊组，但高血压控制效果优于非社区就诊组。目前在二三级医院就诊的部分患者还存在盲目崇拜进口降压药，不愿意在社区卫生服务机构换成同类国产药物的情况。提示应加强患者教育以及相关研究，使国产药得以推广应用，在保障效果的前提下，降低患者的药物支出。另外有部分患者因为合并有其他慢性病，相应治疗的药物不在社区卫生服务机构的基本药物目录内，患者需要前往二三级医院同时配到有关药物，因此不愿意在社区卫生服务机构就诊。基本药物和分级诊疗政策应考虑到这部分患者的需求。

表2　两组最近6个月的降压药物费用比较±s)

表3　两组使用药物种类比较〔n(%)〕

注：-表示采用Fisher确切概率法，无此数据

使用药物种类的比较发现，有81.0%(128/158)的患者使用1种降压药，19.0%(30/158)的患者使用2种及以上降压药，两组没有差异。社区就诊组患者的降压药物使用率从高到低依次为钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、珍菊降压片、血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂、复方降压片；非社区就诊组依次为钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、复方降压片。提示钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂占主要优势，符合指南要求。

作者贡献：潘志刚、朱梅、高俊岭进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；朱梅、金桂勤、黄勤、陈珏英、郑建英、吴汉黄进行试验实施、评估、资料收集；朱梅、黄勤、郑建英进行质量控制与审校。

参考文献

[1]Chen XY, Yan YF, Qin F, et al. Epidemiology of community pre-hypertensive patients and related risk factors in Chengdu city[J]. Fam Med Community Health,2014,1(3): 27-32.

[2]Zhu M，Gao JL，Jin GQ，et al.Comparison of blood pressure control in community hypertensive patients with different management methods[J].Chinese Journal of General Practitioners，2015，14(1)：15-19.(in Chinese)

朱梅，高俊岭，金桂勤，等.不同就诊方式社区高血压患者的血压控制效果比较[J].中华全科医师杂志，2015，14(1)：15-19.

[3]王文.对2009年基层版《中国高血压防治指南》的解读[J].内科急危重症杂志，2010，16(3)：116-119.

[4]Jin T，Chen SL，Shen Y，et al.The reliability and validity of the patient health questionnaire depression scale(PHQ-9)in the elderly population in community[J].Zhejiang Journal of Preventive Medicine，2011，23(6)：27-29.(in Chinese)

金涛，陈树林，沈毅，等.病人健康问卷抑郁量表在社区老年人中应用的信度与效度研究[J].浙江预防医学，2011，23(6)：27-29.

[5]Zhao XJ，Gao JL，Fu H.Influence of community-based group intervention on treatment adhesion of hypertensive patients[J].Chinese General Practice,2011，14(11)：1181-1184.(in Chinese)

赵学军，高俊岭，傅华.社区高血压群组干预对患者治疗依从性的影响研究[J].中国全科医学，2011，14(11)：1181-1184.

[6]刘力生，王文，姚崇文.2009年基层版《中国高血压防治指南》摘录[J].中国医学前沿：电子版，2010，2(1)：60-74.

(本文编辑：闫行敏)

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全科医生小词典——整合医学

整合医学就是还器官为病人，还症状为疾病，从检验到临床，从药师到医师，身心并重、医护并重、中西医并重、防治并重。整合医学是传统医学观念的创新和革命，是医学发展历程中从专科化向整体化发展的新阶段。不仅要求我们把现在已知各生物因素加以整合，而且要将心理因素、社会因素和环境因素也加以整合；不仅需要我们将现存与生命相关各领域最先进的医学发现加以整合，而且要求我们将现存与医疗相关各专科最有效的临床经验加以整合；不仅要以呈线性表现的自然科学的单元思维考虑问题，而且要以呈非线性表现的哲学的多元思维来分析问题，通过这种单元思维向多元思维的提升，通过这四个整合的再整合，从而构建更全面、更系统、更科学、更符合自然规律、更适合人体健康维护和疾病诊断、治疗和预防的新的医学知识体系。

(源自：第四军医大学校长 中国科学院院士 樊代明的讲座)

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【关键词】高血压；就诊方式；血压控制效果；卫生保健费用

朱梅，高俊岭，金桂勤，等.不同就诊方式的社区高血压患者血压控制效果及费用的比较研究[J].中国全科医学，2016，19(1)：96-99.[www.chinagp.net]

Zhu M, Gao JL, Jin GQ, et al.Effects and expense of blood pressure control on hypertensive patients using different treatment methods: a comparative study[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：96-99.

Effects and Expense of Blood Pressure Control on Hypertensive Patients Using Different Treatment Methods:A Comparative StudyZHUMei,GAOJun-ling,JINGui-qin,etal.JinqiaoCommunityHealthServiceCenter，PudongNewArea，Shanghai201206,China

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of blood pressure control and the expense of antihypertensive drugs among patients using different treatment methods.MethodsBetween September to December in 2013,we enrolled 79 patients who were under the administration of community follow-up management on hypertension but received treatment and obtained antihypertensive drugs in the secondary or tertiary hospitals as non-community treatment group.By 1∶1 match in the aspects of gender,age,BMI,education level,course of disease,risk stratification,working condition and medical expense,we included 79 patients who were under the administration of community follow-up management on hypertension and received treatment and obtained antihypertensive drugs in community health service settings as community treatment group.PHQ-9 was adopted to conduct assessment on these patients.Patients′ awareness rate of risk factors for hypertension,compliance to drug administration and blood pressure control rate were investigated as the indexes of blood pressure control effect;the number of visits to doctors,the total medical expense for hypertension treatment,the expense covered by medical insurance,self-paid expense,monthly expense for antihypertensive drugs,expense per time and categories of antihypertensive drugs in the past 6 months were collected.ResultsThe two groups were not significantly different in PHQ-9 score(P>0.05).The two groups were not significantly different in patients′ awareness rate of risk factors for hypertension(P>0.05),and the two groups were significantly different in the rate of compliance to drug administration and blood pressure control rate (P<0.05).The two groups were not significantly different in the number of visits to doctors(P>0.05),and the two group were significantly different in the total medical expenses for hypertension treatment,the expense covered by medical insurance,self-paid expense,monthly expense for antihypertensive drugs and expense per time(P<0.05).The two groups were significantly different in the usage rates of calcium antagonists and Zhenjujiangya tablets(P<0.05),and the two groups were not significantly different in diuretics,β-receptor blocker,angiotensin converting enzyme inhibitor,angiotensinⅡ receptor blocker and compound reserpine(P>0.05).ConclusionPatients who are treated in community health service settings have superior compliance to drug administration,higher blood pressure control rate and lower medical expense than patients who are treated in non-community medical settings.

【Key words】Hypertension;Treatment methods;Blood pressure control effect;Health care costs

收稿日期：(2015-09-20；修回日期：2015-11-24)

【中图分类号】R 544.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.020

通信作者：潘志刚，200032 上海市，复旦大学附属中山医院全科医学科；E-mail：zhigangpan@163.com

基金项目：作者单位：201206 上海市浦东新区金桥社区卫生服务中心(朱梅，金桂勤，郑建英，黄勤，陈珏英，吴汉黄)；复旦大学公共卫生学院(高俊岭)；复旦大学附属中山医院全科医学科(潘志刚)