电子输尿管软镜钬激光二次治疗直径大于2.0 cm且小于3.5 cm肾盏结石临床研究

谢家恩，陈舜琦，赵　军，李建涛（开县人民医院泌尿外科，重庆405400）

电子输尿管软镜钬激光二次治疗直径大于2.0 cm且小于3.5 cm肾盏结石临床研究

谢家恩，陈舜琦，赵军，李建涛（开县人民医院泌尿外科，重庆405400）

目的探讨应用Olympus电子输尿管软镜钬激光分二次治疗直径大于2.0 cm且小于3.5 cm肾盏结石的疗效与安全性。方法回顾性分析该科2015年7月至2016年3月收治的53例肾盏结石患者的临床资料。在尊重患者意愿的前提下，讲解经皮肾镜取石术（PCNL）与输尿管软镜钬激光的方法后，按《泌尿外科诊治指南》结石直径在2.0 cm用软镜下碎石。该法需二次碎石。该科置管一般在7～9 d后，将双J管拔到尿道口时，从双J管空植入斑马导丝，拔出双J管后，沿导丝同方向同轴运动，置入F13/15输尿管鞘，分二次输尿管软镜碎石术（FURL）治疗后，约第1次FURL治疗后4～5 d行第2次FURL，观察53例肾盏结石患者术后3个月治疗效果、安全和并发症情况。结果术后随访3次：术后4周随访腹部平片（KUB），结石清除率62.3%（33/53），术后8周随访KUB，结石清除率92.3%（49/53），术后12周随访KUB，结石清除率98.1%（52/53），1例因排石疼痛剧烈而住院，对症支持治疗后好转出院，1例在下盏3个月随访有残留结石未排出。结论FURL治疗直径大于2.0 cm且小于3.5 cm的53例肾盏结石总体疗效尚好，尽管住院时间相对较长，但对肾脏损伤小，建议在尊重患者的意愿情况下选择该种治疗方式。

肾结石；肾盏；碎石术，激光；激光，固体；输尿管镜检查

肾输尿管结石是临床最为常见的结石，其中肾结石主要发生于人体肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部位；约有24.8%的患者需要碎石治疗。肾盏结石患者临床上主要表现为腰腹部出现阵发性或持续性疼痛；经镜下血尿或肉眼血尿等检查可见沙粒或小结石或尿路感染，严重者可影响其生活质量［1］。近年来，随着临床医学技术的进步及医疗器械的改进，腔内微创技术得到快速发展，且广泛应用于临床手术治疗。虽然结石直径大于2.0 cm的肾结石临床上多采用经皮肾镜取石术（PCNL）治疗，其结石清除率在70%以上，但PCNL可对肾实质及其周围组织造成一定程度的损伤［2］。但随着输尿管软镜和钬激光碎石术的发展，据相关研究发现，应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗直径大于2.0 cm且小于3.5cm肾结石，可取得显著疗效［3］。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析本科2015年7月至2016年3月收治的53例肾盏结石患者的临床资料。其中男35例，女16岁；年龄24～65岁，平均（45.3±3.1）岁；右肾29例，左肾24例；结石直径2.1～3.5 cm，平均（2.6±0.2）cm。入选标准符合以下条件：（1）治疗前均行CT或CT尿路造影（CTU）检查确诊为单发肾盏结石；（2）结石直径均大于2.0 cm且小于3.5cm；（3）均有进行PCNL或输尿管软镜碎石术（FURL）的指征；（4）无合并严重心肺功能不全或精神疾病、凝血功能障碍、血液疾病等；（5）无伴有严重肾积水等疾病（视野太大无法操作）。

1.2方法采用蛛网膜下腔阻滞麻醉及连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，取膀胱截石位；置入F5双J管，扩张7～9 d后；行FURL，全身麻醉，改良截石位。经尿道到膀胱先用Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜取出双J管拽到尿道口，从双J管空置入斑马导丝，插入导丝至肾盂集合系统内，拔出双J管，然后用COOK输尿管软鞘内芯扩张（尽量行同轴运动），COOK12/14 F输尿管软镜输送鞘置入输尿管（如果输尿管软镜输送鞘置入困难，可直接沿斑马导丝置入输尿管软镜碎石），置入输尿管鞘大约在肾盂下5cm处，沿输送外鞘置入OlympusP5电子输尿管软镜，电子输尿管软镜直视下进入肾盂。见结石后，插入200 μm钬激光光纤，钬激光碎石能量设置为2.0～4.0 J（国产钬激光：合肥大族科瑞达激光设备有限公司），频率为15 Hz，“消切法”粉碎结石，尽量粉末化（＜0.2 cm）。碎石充分后，先在输尿管软镜直视下插入斑马导丝，边退边观察连同输送鞘缓慢退出，直视下拔除输尿管软镜输送鞘后，沿导丝留置F6输尿管支架管1根，留置导尿管并固定。术后密切观察尿色，如无发热、导尿管内无明显出血情况，一般在术后第1天或第2天拔除导尿管。术后4～5 d行第2次FURL。术后出院前复查腹部平片（KUB）了解排石情况，术后3个月内视排石情况，决定是否拔除输尿管支架管的时间。

2　结　果

53例肾盏结石患者在电子输尿管软镜下钬激光碎石成功，一次性进镜成功率96.2%（51/53）；2例因输尿管狭窄（有开放手术史），考虑输尿管管腔狭窄，但输尿管软镜刚好能通过，术后2例患者当天夜晚发热，处理后好转，无术中、术后严重并发症发生的患者。手术时间43～69min，平均55 min。第2次FURL约术后4～5 d进行，术后1周内复查KUB，查看J管的位置。术后1例出现高热，经抗感染治疗后好转。第2次术后住院时间2～4 d，平均3.5 d。术后随访3次：术后4周随访KUB，结石清除率62.3%（33/53）；术后8周随访KUB，结石清除率92.3%（49/53）；术后12周随访KUB，结石清除率98.1%（52/53）；有1例患者因排石疼痛剧烈而住院，对症支持治疗后好转出院，有1例在下盏3个月随访有残留结石未排出。

3　讨　论

随着输尿管软镜器械的改进与泌尿外科的临床经验与技能的不断积累，许多文献报道，对于结石直径大于2.0 cm的治疗，FURL就可以达到很好的治疗效果［4-8］。为避免单次手术时间过长，可以分期进行FURL，行2次甚至3次软镜碎石术［9］。输尿管软镜的诊治指南要求肾结石直径小于2.0 cm，然而，对部分大于2.0cm肾盏结石患者有更高要求，故与患者充分交流沟通后分二次碎石，以达到微创的目的。对于直径大于2.0 cm肾结石的治疗，PCNL作为临床诊疗指南推荐的首选治疗方法，效果确切，可能大多数医生会选择PCNL，但医生只有建议权，在选择治疗方案时，没有决定权，况且，PCNL术中或术后可能出现的大出血，特别是严重菌血症感染等并发症，也是泌尿外科医生比较担心与棘手的主要问题，且PCNL对肾脏损伤也是不能回避的问题。因此，对于直径大于2.0 cm且小于3.5 cm的肾盏结石是否采用FURL治疗，一直存在争论。大体积肾结石碎石后的大量粉末化结石是否可以完全清除，分二次FURL增加了医疗费用，这是无法回避的现实问题，也是困扰泌尿医生的难题。Olympus电子输尿管软镜体纤细、柔软，末端上、下最大的弯曲角度可达270°，配合200 μm钦激光光纤，可以方便地进入各个肾盏，特别是中上盏并进行碎石处理。在有经验的治疗中心，FURL是治疗肾盏结石（结石直径大于2.0 cm）安全且有效的治疗手段［10］。2012年叶利洪等［11］报道对20例大于2.0 cm肾结石采用FURL，术中无一例出现严重并发症。虽然FURL费用较高、住院时间相对较长，但FURL既可以减少手术对患者造成的创伤、出血少、术后疼痛轻，又能促进患者的早日恢复。仇让学等［10］对入选的九组455例患者（460侧肾脏）2 cm以上肾结石患者采用FURL进行治疗的临床资料进行meta分析，结果显示，FURL也是一种有效的可以替代PCNL的处理方法［9］。所以，FURL不仅可安全有效地达到手术的目的且创伤小，出血少，降低了手术给患者带来的风险，增加了手术的安全性，且可以多次地进行碎石，因此是泌尿外科医生与患者可以选择的比较理想的治疗方式。特别是对于广大基层泌尿外科医生来说，FURL是规避PCNL术中、术后严重并发症（如菌血症）的一种比较理想的治疗方法。

［1］叶利洪，李雨林，李王坚，等.肾下盏解剖结构对输尿管软镜下钬激光碎石治疗肾下盏结石疗效的影响［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34（1）：24-27.

［2］高小峰，彭泳涵，李凌，等.输尿管软镜在空乘人员无症状性肾盏结石治疗中的应用［J］.第二军医大学学报，2013，34（9）：999-1002.

［3］高小峰，李凌.输尿管软镜治疗肾下盏结石［J］.现代泌尿外科杂志，2014，19（4）：267-269.

［4］江耀明，杨嗣星，宋超，等.输尿管镜碎石术治疗≤2.5 cm肾盏结石疗效分析［J］.临床泌尿外科杂志，2012，27（3）：165-167.

［5］刘齐贵，张文滔，段娟，等.输尿管软镜结合钦激光治疗肾结石的疗效观察［J］.中国微创外科杂志，2012，12（3）：239-241.

［6］Prabhakar M.Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for large（1.6-3.5 cm）upper ureteric/renal calculus［J］.J Urol，2010，26（1）：46-49.

［7］Herrera-Gonzalez G，Netsch C，Oberhagemann K，et al.Effectiveness of single flexible ureteroscopy for multiple renal calculi［J］.J Endourol，2011，25（3）：431-435.

［8］Bader MJ，Gratzke C，Walther S，et al.Efficacy of retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for intrarenal calculis＞2 cm［J］.UrolRes，2010，38（5）：397-402.

［9］刘建河，潘春武，李瑞鹏，等.输尿管软镜下钦激光碎石处理直径＞2 cm肾结石［J］.中国微创外科杂志，2014，14（2）：132-137.

［10］仇让学，孟庆超，张磊，等.硬性输尿管镜联合软性输尿管镜治疗输尿管结石合并肾结石203例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2014，35（4）：319.

［11］叶利洪，李雨林，李王坚，等.肾下盏解剖结构对输尿管软镜下钬激光肾下盏结石疗效的影响［J］.中华泌尿外科杂志，2013，34（1）：24-27.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.040

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1009-5519（2016）14-2222-02

（2016-04-11）