强直性脊柱炎全髋关节置换术的围术期处理及手术时机探讨

陈坤峰　徐继胜　赵志坚

【摘要】 目的 分析强直性脊柱炎合并髋关节强直患者实施全髋关节置换术的临床治疗效果。方法 34例（55髋）强直性脊柱炎患者， 均实施全髋关节置换术， 观察其临床效果。结果 术前髋关节总活动度（36.2±8.7）°， 术后髋关节总活动度（193.2±12.5）°， 检查术后均无感染、脱位发生， Harris评分术前、术后分别为（32.0±8.0）、（85.0±7.2）分， 髋关节功能优良率为87.3%， 经X线查无假体松动移位， 异位骨化5髋（9.1%）。结论 强直性脊柱炎患者采用全髋关节置换术治疗改善患者病变， 效果显著。

【关键词】 强直性脊柱炎；全髋关节置换术；围术期处理；手术时机

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.005

Investigation of perioperative management and operation opportunity of total hip replacement in ankylosing spondylitis CHEN Kun-feng， XU Ji-sheng， ZHAO Zhi-jian. Department of Orthopedics， Henan Shangqiu City First Peoples Hospital， Shangqiu 476000， China

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect by total hip replacement for patients of ankylosing spondylitis complicated with hip joint ankylosis. Methods A total of 34 （55 hips） patients with ankylosing spondylitis received total hip replacement. Their clinical effects were observed. Results Total range of hip motion was （36.2±8.7）° before operation and （193.2±12.5）° after operation. Examination showed no occurrence of infection and dislocation. Preoperative and postoperative Harris scores were respectively （32.0±8.0） and （85.0±7.2） points. Good rate of hip joint function was 87.3%. X-ray examination showed no prostheses loosening or displacement. There were 5 hips with heterotopic ossification （9.1%）. Conclusion Implement of total hip replacement in ankylosing spondylitis patients can improve their lesion with remarkable effect.

【Key words】 Ankylosing spondylitis； Total hip replacement； Perioperative management； Operation opportunity

强直性脊柱炎为一种慢性炎症， 多累及髋关节， 严重者会导致出现髋关节强直、畸形， 影响患者的正常生活[1]。当前临床并无有效药物治愈该疾病， 临床主要采用全髋关节置换术治疗， 治疗效果显著。本次研究分析34例强直性脊柱炎患者采用全髋关节置换术治疗， 效果显著， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2009年10月～2014年10月收治的34例（55髋）强直性脊柱炎患者为研究对象， 其中男20例， 女14例， 年龄20～56岁， 平均年龄（38±6）岁；单侧髋关节受累13例， 双侧髋关节受累21例， 病史4～20年， 平均病史（11.0±5.2）年；术前患髋平均总活动度（36.2±8.7）°。所有患者经CT检查， 髋关节部分或全部存在骨小梁通过情况， 无关节间隙。

1. 2 术前评估 医生术前首先了解患者的病情， 并进行评估， 观察患者有无高血压、糖尿病、慢性感染病灶， 查看髋关节周围软组织情况， 确定患髋是否有肌力、肌张力、畸形情况。拍摄双膝关节、股骨上端、骨盆、脊柱的X线片， 查看髋关节融合情况， 认真查看造臼、假体位置。

1. 3 手术方法 患者麻醉方法为静吸复合麻醉， 于髋关节后外侧做切口入路， 依据患者的身体情况选择非水泥或水泥型全髋假体， 并植入。若患者股骨侧骨疏松严重， 假体植入后固定效果不佳， 可用自体股骨头植骨。术后24 h患者在医生指导下进行康复训练， 且术后不接受任何预防异位骨化措施。

1. 4 围术期处理 手术实施前6个月内不接受任何激素药物治疗， 否则需要围术期采用甲强龙替代疗法。术前患者需要接受臀部肌力锻炼以及抗骨质疏松治疗， 术前0.5 h用抗生素1次， 术后连续用3～7 d。术后24 h才可拔除引流管， 并用非甾体类抗炎镇痛药物， 丁字鞋保持大腿中立位， 外展30～40°， 积极实施抗骨质疏松治疗。并给予患者低分子肝素钠防止深静脉血栓形成， 引导患者进行臀部肌肉锻炼、踝关节屈伸活动。也可借助下肢关节康复器， 引导患者被动骨关节屈伸锻炼；生物型假体术后14 d可部分下床负重行走， 非生物型假体术后第3天可借助拐杖力量下地负重练习， 负重力量以患者踩在医生手上无痛感为宜。叮嘱患者出院后定期复查， 多与医生护士练习， 及时发现异常就诊治疗。

1. 5 评价标准 根据Harris评分系统[2]评价临床疗效， 评价内容包括关节活动度、关节疼痛以及整体功能等方面， 优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分， 差<70分。术后当时、3、6、12个月接受随访， 之后每年复查患者的X线片检查结果。放射学评价方法[3， 4]：采用Gruen 和 DeLee and Charnley分区法分析股骨柄、臼杯， 确定是否存在骨溶解以及松动情况。术后出现异位骨化者， 可用Brooker分级[5]标准评价影像学， 异位骨化分为4级， 确定具体的骨化情况。

2 结果

2. 1 关节疼痛 术前34例（55髋）髋痛患者， 术后31例（50髋）无疼痛， 3例（5髋）活动后有轻微疼痛， 髋痛改善率为90.9%（50/55）。

2. 2 关节活动度 术后髋关节活动度与术前相比有明显改善， 术后总活动度为（193.2±12.5）°， 术前髋关节强直患者20例（28髋）， 术后总活动度平均提高（156.5±10.2）°。见表1。

2. 3 整体功能 本组病例接受为期12个月的随访。所有患者术后均可自理生活， 手术实施后可显著提高生活质量。术后恢复到原工作13例， 可轻微体力劳动患者18例， 3例患者行走时轻微疼痛， 需辅助拐杖， 可基本自理生活。34例患者术前Harris评分7～60分， 平均评分（32.0±8.0）分， 术后的Harris评分60～95分， 平均评分（85.0±7.2）分。34例（55髋）患者整体疗效：优39髋， 良9髋， 可6髋， 差1髋， 优良率为87.3%。

2. 4 影像学评价 3例X线片显示有臼杯Ⅱ区<2 mm透亮线， 在2、6区有2个股骨柄假体宽度<2 mm非连续性透亮线。其中5髋（9.1%）出现异位骨化， 根据Brooker分级， Ⅰ级2例， Ⅱ级2例， Ⅲ级1例， Ⅳ级0例。55髋均无感染发生， 假体无折断、移位、松动、脱位发生。

3 讨论

强直性脊柱炎是以脊柱附着点以及骶髂关节炎症为主要症状的疾病， 多累及髋关节。随着疾病继续恶化发展， 患者多会表现为髋关节功能异常、髋关节变形， 影响患者的正常生活。因此一旦患者确诊为强直性脊柱炎， 应及时采取措施干预， 改善患者临床症状， 临床主要采用全髋关节置换术治疗[6]。为了保证手术治疗效果， 临床应明确手术适应证、合适的手术时机、术中注意事项， 选择合适的假体。

3. 1 手术适应证、时机选择 强直性脊柱炎发病同时多合并外周关节病变， 最为常见的是踝、膝、髋关节病变， 多数为髋关节。髋关节若早期有严重的骨化、侵蚀， 会导致髋关节强直， 晚期会出现髋关节骨性强直、骨质疏松等[7]。临床提出采用全髋关节置换术改善关节功能， 尤其是强直性脊柱炎髋关节强直患者， 随着发病时间的延长， 关节周围肌肉萎缩会加重， 术后恢复差。单纯用药治疗仅能缓解患者的症状， 但并不能彻底治愈， 且长期服用激素类药物以及止痛药物， 容易并发多种疾病[8]。因此临床提出髋关节强直性脊柱炎患者发生强直， 影响患者生活质量水平时， 可考虑给予患者实施髋关节置换术[9]。早期实施全髋关节置换术， 可有效改善关节疼痛， 有利于关节功能的早日恢复。在强直性脊柱炎患者出现剧痛、关节强直， 且经药物治疗无效， C-反应蛋白低于5 mg/L， 血沉低于20 mm/h， 评估患者身体可耐受手术创伤后， 可选择全髋关节置换术治疗。本组患者术前34例（55髋）髋痛者， 实施手术后， 髋痛改善率为90.9%。且统计术后髋关节活动范围与术前相比有明显改善， 术前髋关节强直患者20例（28髋）， 术后总活动度平均提高（156.5±10.2）°。因此临床提出若强直性脊柱炎患者髋关节僵硬、疼痛， 经用药治疗后效果不佳， 应及早对患者实施全髋关节置换术。

3. 2 术中注意事项 实施后外侧入路， 外旋肌群切断后， 有利于充分显露髋臼后外侧， 有利于切除骨痂以及瘢痕增生组织；患者屈伸下肢， 确定髋臼前方软组织挛缩情况， 在大转子水平处横行切开阔筋膜， 经皮下分离到阔筋膜张肌与臀中小肌的间隙， 并完全松解关节前方挛缩软组织， 有利于切除脱位股骨头组织[10]。而针对无强直患者， 方法与其他全髋关节置换术相同。强直性脊柱炎髋关节骨性强直患者， 术中因不能明确髋臼、股骨头的具体界限， 临床可采用截骨后成形方法， 先显露并将股骨颈截断， 保留长1.0～1.5 cm的股骨矩， 且应做到彻底松解髋关节周围软组织。根据术前X线片、术中所见确定真臼的准确位置， 一般髋关节融合后可在切迹处以及髋臼底发现残留软组织， 可将其看做真臼、髋臼内侧壁标志， 因此手术实施过程中应仔细查看并准确判断。也经股骨颈截骨后， 分辨髋臼横韧带， 辨认真实髋臼、股骨头。准确辨认后， 采用圆凿分离髋臼、股骨头， 而不能分离者， 可沿着截骨面用髋臼锉清除髋臼软骨面以及股骨头， 可完整保留软骨下骨。髋臼假体以髋臼内软骨下骨为固定基础， 起着重要的支撑作用， 因此手术过程中不能切除太多， 否则术后极易出现中心性脱位或假体松动。因强直性脊柱炎患者长期制动， 且多合并骨质疏松， 发病早期便有明显的临床症状， 因此术中磨髋臼、安装髋臼假体时， 不能用力过度， 防止造成骨折、髋臼穿孔。

常规全髋关节置换术实施时， 置入髋臼假体时与骨盆横轴45°外展、20°前倾， 股骨假体保持前倾10～20°。强直性脊柱炎患者髋关节合并多种畸形， 包括内旋外旋畸形、内收外展畸形、屈曲畸形。严重髋关节畸形患者， 术中可采取措施矫正直至恢复正常， 但术后仍有畸形复发可能。若按照常规方法置入假体， 会增加髋关节脱位发生可能性。因此， 为了维持术后髋关节稳定性， 术中置入假体的角度应依据髋关节畸形情况调整。针对下肢外旋畸形患者， 可适当加大髋臼假体前倾角， 并减小股骨假体前倾角或 0°前倾。合并内旋畸形者， 应适当减小髋臼假体前倾角， 并加大股骨假体前倾角。而单纯髋关节屈曲畸形， 则可按照常规方法放入假体。合并内收畸形者， 术中可将部分挛缩内收肌腱切断， 并适当减小髋臼假体外展角， 虽可能会影响髋关节外展， 但可提高关节固定稳定性。

3. 3 选择骨水泥型、非骨水泥型假体 当前临床实施全髋关节置换术中， 是采用骨水泥型假体， 还是非骨水泥型假体， 仍存在较大的争议。一些患者年纪轻， 术后有较高的活动需求量， 临床尽量选择非骨水泥固定型假体， 为之后再次置换提供了方便。而另一方面一些强直性脊柱炎患者因骨代谢异常， 而且机体缺乏足够的体力锻炼， 多合并骨质疏松， 股骨髓腔显示为“烟囱”状， 骨组织增生能力差， 难有骨组织会长入到多孔层， 而不能起到良好的生物固定效果， 因此多选择骨水泥固定型假体。作者总结提出， 临床可对>55岁患者采用传统骨水泥型假体， 而<55岁患者， 可采用非骨水泥型假体。针对合并骨质疏松的年轻患者， 需先接受为期3个月的抗骨质疏松治疗， 鼓励患者加强锻炼， 全髋关节置换术后继续实施骨质疏松治疗， 并结合术后康复锻炼， 可有效改善骨质疏松。

综上所述， 全髋关节置换术用于治疗强直性脊柱炎合并髋关节强直患者， 可有效改善髋痛， 提高髋关节活动度以及整体治疗效果， 有利于患者关节功能的早日恢复， 促进患者恢复正常生活工作。为了保证手术的顺利进行， 临床应严格明确手术适应证， 并选择合适的手术时机， 严格明确术中注意事项， 同时术者不断提高自身操作水平， 提高手术治疗效果。

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[收稿日期：2015-10-23]