出血性脑血管病介入治疗的研究进展

陆弘盈

摘要：出血性脑血管病是临床常见疾病，严重影响患者生活质量及生命健康。近年来，随着手术技术和材料科学的发展，血管内介入技术被广泛应用于出血性脑血管病的临床治疗，并以其独特的安全性、微创性受到医生和患者的关注和肯定，笔者就血管介入术在出血性脑血管病临床治疗中的应用及进展做一综述，旨在为临床提供可靠依据。

关键词：出血性脑血管病；血管内介入治疗；Onyx胶；电解可脱卸弹簧圈

中图分类号：R743.34 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2016）05-0154-05

出血性脑血管病是指由于脑内或周围组织出血所致的脑部损伤，包括颅内动脉瘤（intracranial aneurysm，IA）、脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformation，cAVM）、硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）等。出血性脑血管病的致残率及致死率均高于缺血性脑血管病，对患者、家庭及社会危害极大。近年来，随着手术技术和材料科学的发展，血管内介入技术被广泛应用于出血性脑血管病的临床治疗，并以其独特的安全性、微创性受到医生和患者的关注和肯定，同时日渐成为治疗出血性脑血管病的重要方法。本研究就出血性脑血管病介入治疗的现状和进展作一综述，旨在为出血性脑血管病的临床治疗和介入治疗的推广应用提供依据。

1颅内动脉瘤的血管内介入治療

IA多在脑动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力增高的基础上诱发，即脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常见的原因，占50%～70%。在脑血管意外事件中，IA的危险性仅次于脑血栓和高血压脑出血，并具有较高的致残率和致死率。鉴于IA瘤囊内血流动力学的复杂性，其瘤壁所承受压力显著高于正常动脉管壁，故IA破裂风险极高。而IA破裂可导致SAH发生风险增高至80%以上，且再出血率更高，因此，积极处理IA是十分必要的。

开颅手术夹闭治疗IA是近50年来的主流治疗方式，随着手术显微镜技术的发展、外科手术技术的革新及麻醉与重症监护水平的提高，使得破裂IA的手术风险不断下降，而显微手术动脉瘤颈夹闭术也一度是治疗IA的最佳方法。

1974年Serbinenko首创可脱性球囊栓塞颅内动脉瘤，打破以往IA治疗中传统开颅夹闭手术一统天下的局面。20世纪90年代以来，随着血管内介入治疗技术和设备的不断革新，以电解可脱卸弹簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）为代表的血管内介入手术以其创伤小、成功率高、手术并发症少等优点逐渐成为颅内动脉瘤治疗的主要手段之一，并使传统手术夹闭治疗受到挑战，甚至有学者提出将血管内介入治疗作为颅内动脉瘤的首选治疗方式。国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（Intemational Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）协作组的一项长期随访结果显示，采用手术夹闭与血管内介入治疗的5年期生存率比较无统计学差异（P>0.05），证实血管内介入治疗可获得与手术夹闭相似的远期疗效，且血管内介入治疗的术后并发症发生率显著低于手术夹闭。分析其原因可能为：①开颅手术创伤大，易诱发机体术后应激性反应。②术中分离外侧裂时，可在一定程度上加重脑组织损伤。③开颅手术术后恢复时间较长，长期卧床大大增加肺部感染及泌尿系感染的发生风险。④术中操作对脑血管刺激大，易诱发脑血管痉挛。

2脑动静脉畸形的血管内介入治疗

cAVM是指因胚胎早期脑血管原始胚芽发育分化异常所致的一种先天性脑血管疾病。cAVM是临床常见的血管性疾病，其每年出血风险为2%～4%，出血后每年再出血风险递增至6%，因此，减少血管破裂风险是cAVM的关键治疗原则。

氰丙烯酸酯类材料，如氟基丙烯酸异丁酯（isobutyl-2-cyanoacrylate，IBCA）、α-氟基丙烯酸正丁酯（n-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）等作为经典粘附性液体栓塞材料已被广泛应用于血管内栓塞治疗且技术已十分成熟，但其栓塞效果并不尽如人意。寻找更安全、高效的栓塞材料是目前临床关注的热点及难点问题。新型非粘附性液体栓塞材料Onyx胶的出现彻底改变了氰丙烯酸酯类材料治疗cAVM的现状，甚至被认为是神经外科血管内治疗技术发展史上的又一个里程碑。在血管内，Onyx胶可通过二甲基亚砜（DMSO）溶剂渗透入组织间隙缓慢沉淀，并最终形成大分子聚合物，从而起到可靠的栓塞作用。Onyx胶具有相对非粘附特性，不粘管，允许长时间注射，其可控性和弥散性都明显优于氰丙烯酸酯类材料。通过利用Onyx胶建立固体铸型，有利于了解畸形血管构造，调整栓塞治疗策略，并选择适宜拔管时间。目前国内外达成的基本共识是，采用Onyx胶治疗cAVM可使治愈率从15%提高至40%，其中Spetzler-Martin分级为1～2级的cAVM完全栓塞率高达90%，从而使S-M更高分级的cAVM有了治愈的可能。目前，Onyx胶已逐渐被应用于cAVM临床治疗，但不同类型cAVM应用Onyx胶栓塞的效果并不一致。

3硬脑膜动静脉瘘的血管内介入治疗

DAVF是指发生于硬脑膜动脉与硬脑膜静脉、脑静脉窦及皮质静脉间的异常动静脉吻合，属颅内血管畸形的范畴，占颅内血管畸形的10%～15%，幕上动静脉畸形的6%，幕下动静脉畸形的35%，可发生于硬脑膜的任何部位，但以海绵窦、横窦、乙状窦、上矢状窦为多。永久性完全闭塞硬脑膜静脉窦壁上的瘘口是DAVF的治疗原理。

随着介入神经放射技术的发展，血管内介入治疗逐渐成为本病的主要治疗手段。Onyx胶是目前公认治疗DAVF的最佳栓塞材料，因其具备液态流动性，故理论上可完全致密封堵瘘口，重建损伤的动脉血管壁，从而取得满意的栓塞效果。

栓塞途径包括动脉入路和静脉人路两种。经动脉栓塞有经股动脉或颈动脉、经局部供血动脉和术中穿刺供血动脉等，其中以经股动脉栓塞最常用，要求超选择性插管，把微导管插至供血动脉远端近瘘口处才能栓塞，如果栓塞供血动脉近端，其结果类似结扎供血动脉，仅能缓解症状，会导致复发。经静脉栓塞是通过闭塞受累的静脉窦而消除DAVF，由于其較经动脉栓塞更简单、疗效高、不良反应少，故越来越受到重视。经静脉入路有经股静脉或颈静脉、经眼上静脉和术中穿刺静脉窦或引流静脉三种栓塞方法。动脉入路的适应证：以颈外动脉供血为主，无或可避开危险吻合；颈内动脉或椎动脉的脑膜支供血，栓塞时可避开正常脑组织的供血动脉。静脉入路的适应证：无法由动脉入路到达供血动脉瘘口处；供血动脉极为复杂，难以将所有的供血动脉闭塞；静脉窦阻塞且不参与正常脑组织引流者；可耐受静脉球囊试验者。

4血管内介入治疗的相关并发症

血管内介入治疗出血性脑血管病显示出巨大优势，但介入治疗所致的不良事件仍不容忽视。

4.1颅内出血

颅内出血是血管栓塞术最为严重的并发症，占治疗总数的2%～8%，多数是由于微导管刺破血管、填塞弹簧圈时型号不合适等因素所致。预防颅内出血应注意以下几点：①术前明确其供血动脉，选择较粗大迂曲程度小的动脉进行栓塞。②微导管头必须进入或接近目标血管内，若仅在供血动脉主干里，栓塞材料很难弥散，必要时对微导管头端进行塑性。③注射速度慢且匀速。④返流的长短、返流固化时间的长短及局部血管痉挛均影响微导管的撤出，必要时留管。⑤操作微导管要轻柔，且返流要控制在2 cm范围内。⑥定时观察神经体征，发现异常及时处理。

4.2脑血管痉挛

脑血管痉挛主要表现为意识改变、失语及肢体功能障碍，介入操作刺激、Onyx血管毒性、栓塞面积过大所致的局部水肿及造影时压力过大等因素是诱发脑血管痉挛的诱因。预防脑血管痉挛应注意以下几点：①术中操作轻柔，切记暴力，尤其是细小迂曲的血管。②Onyx使用前应充分摇匀。③根据造影提示选择适宜的造影剂剂量和注射压力。④术中配合应用罂粟碱、尼莫通，积极预防血管痉挛。

4.3正常脑灌注压突破（NPPB）

NPPB的主要机制为病变脑组织长期缺血而处于低灌注状态，而小动脉因长期代偿性扩张而丧失了收缩功能，畸形血管栓塞后脑灌注恢复正常，但血管自动调节功能失调，过度灌注的血流突破毛细血管床，造成脑出血或脑肿胀。为预防NPPB，手术应在低血压下进行，且术后积极控制血压。对于病灶大、血流量大的病灶，多数学者认为应采取控制栓塞面积，多次栓塞或联合栓塞的方法，每次栓塞的直径范围应控制在3 cm左右，否则会造成较大幅度的局部灌注压升高。

4.4脑缺血、脑梗死

主要由脑血管痉挛引起，患者可出现意识障碍、神经功能缺失等症状。而导丝和微导管对血管壁的机械性刺激、严重的蛛网膜下腔出血及使用高渗造影剂是其主要诱因。术前使用钙离子拮抗剂能有效防治脑血管痉挛，进而可降低术后栓塞风险。术中操作时动作应匀速、轻柔，忌快速推送或回撤微导管，以尽可能减少微导管、微导丝对血管壁的刺激，可用等渗造影剂替代部分造影剂，减少高渗造影剂的使用。术后给予“3H”疗法、腰穿及腰大池置管持续引流。

4.5支架相关并发症

主要诱因包括：①支架塌陷、移位、变形，在操作支架辅助弹簧圈栓塞过程中，弹簧圈易压迫支架导致其塌陷。②血管内狭窄，置入的支架作为异物诱发血管内膜的过度增生且在血管内易引起血小板聚集形成血栓，应用抗血小板聚集药物可以有效预防血栓形成。

随着多学科的发展，神经介入科学也在不断进步。在过去的几十年中，神经影像学、医用材料学和微导管技术的协同发展使得出血性脑血管病的治疗从开颅手术向血管内介入微创手术转变，使得一些复杂性出血性脑血管病由不治变为可治并获得较为满意的长期栓塞效果。我们相信未来将有更多更好的生物活性栓塞材料及新技术新设备涌现，而介入微创手术将有望成为治疗出血性脑血管病的首选方式。