右美托咪定复合舒芬太尼用于经鼻明视清醒气管插管的观察

樊　娟，李爱军，訾聪娜，李福龙(.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000；.河北北方学院附属第一医院小儿外科，河北 张家口 075000)



·论著·

右美托咪定复合舒芬太尼用于经鼻明视清醒气管插管的观察

樊娟1，李爱军2，訾聪娜1，李福龙1(1.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院小儿外科，河北 张家口 075000)

[摘要]目的观察右美托咪定复合舒芬太尼用于经鼻明视清醒气管插管的应激反应及麻醉效果。方法选择经鼻插管全身麻醉患者40例，随机分为右美托咪定组 20例和咪达唑仑组20例。2组均静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，右美托咪定组静脉注射右美托咪定1 μg/kg，咪达唑仑组静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg。2组均行表面麻醉，药物注射完毕10 min后，以可视喉镜经口明视下，经鼻腔置入气管导管。分别于麻醉诱导前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)记录平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。采用气管插管舒适度5级评分观察患者耐受情况，记录不良反应及处理情况，术后24 h随访对插管过程的遗忘情况。结果右美托咪定组患者MAP、HR均低于咪达唑仑组，插管舒适度好于咪达唑仑组，遗忘作用弱于咪达唑仑组，不良反应少于咪达唑仑组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。结论右美托咪定复合舒芬太尼用于经鼻明视清醒气管插管对患者应激反应小，插管过程耐受性好，有一定遗忘作用，无明显呼吸抑制。

[关键词]右美托咪定；舒芬太尼；清醒气管插管

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.029

清醒气管插管是保证困难气道、饱胃或高危患者全身麻醉安全的重要措施，但清醒插管给患者带来强烈的心血管反应和不适感受，故适度的镇痛、镇静是清醒插管成功的关键。表面麻醉联合小剂量麻醉药物是行清醒气管插管的有效方法。传统上使用的咪达唑仑和丙泊酚镇静，插管刺激会导致严重应激反应，加大剂量又会引起不同程度的呼吸抑制[1-2]。右美托咪定是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有自然睡眠的镇静作用及镇痛、抗交感作用，无呼吸抑制[3-6]，是辅助清醒气管插管的理想药物。本研究对比观察右美托咪定与咪达唑仑用于经鼻明视清醒插管的应激反应及麻醉效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年3—8月河北北方学院附属第一医院经鼻插管全身麻醉患者40例，ASA分级Ⅱ级。排除中枢神经系统疾病、内分泌疾病、未控制的高血压疾病、心功能Ⅲ级及以上、严重呼吸系统疾病、凝血功能异常及长期使用阿片类药物或镇痛药的患者。随机分为咪达唑仑组20例，男性16例，女性4例，年龄32~56岁，平均(45.2±6.8)岁，体质量(71.3±10.5) kg，插管时间(31.8±4.7) s，颌骨骨折16例，颌骨肿瘤2例，口内肿瘤1例，颌面部创伤1例；右美托咪定组20例，男性17例，女性3例，年龄28~55 岁，平均(43.4±5.5)岁，平均体质量(72.7±9.3) kg，平均插管时间(33.5±5.2) s，颌骨骨折12例，颌骨肿瘤2例，口内肿瘤3例，颌面部创伤3例。2组性别、年龄、体质量、插管时间和疾病种类差异均无统计学意义，具有可比性。

本研究经河北北方学院附属第一医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2麻醉方法2组患者入手术室后建立静脉通路，面罩持续吸氧(6 L/min)，常规监测收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(disastolic blood pressure,DBP)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、心电图、脉搏氧饱和度(pluse oxgen saturation,SpO2)、呼吸末二氧化碳分压。平静吸氧>5 min后开始诱导，静脉注射阿托品0.3 mg，地塞米松5 mg，舒芬太尼0.1 μg/kg，右美托咪定组静脉注射右美托咪定1 μg/kg(右美托咪定用0.9%氯化钠注射液稀释成4 mg/L的溶液，以微量泵10 min静脉注射完毕)，咪达唑仑组静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg。2组均行表面麻醉：将浸有丁卡因和麻黄碱的棉条填塞入鼻孔麻醉筛骨前神经和蝶腭神经节并收缩鼻黏膜；然后麻醉口咽部：以麻醉喷雾器分别对舌尖、舌背、舌根部、软腭、下咽部、会厌及声门依次喷雾3掀，声门下及气管内用喉镜轻挑会厌后喷雾。药物注射完毕10 min后，以可视喉镜经口明视下，经鼻腔置入气管导管。所有患者表面麻醉和气管插管均由同一熟练掌握该技术麻醉医师完成，由另一名麻醉医师完成药物注射及监测指标采集。

1.3观察项目

1.3.1MAP和HR的监测分别于麻醉诱导前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后 3 min(T3)记录MAP、HR。

1.3.2患者耐受情况采用气管插管舒适度5级评分(1分：无反应；2分：轻度痛苦表情；3分：重度痛苦表情；4分：口头抗议；5分：头或手的反抗动作)[2]。

1.3.3术后24 h随访对插管过程的遗忘情况，按记忆程度分为4级(1级：无记忆；2级：有模糊印象但难以复述；3级：能够记得插管时不舒服，但尚可耐受；4级：对插管过程记忆犹新且难以忍受的痛苦回忆)。

1.3.4不良反应的处理措施麻醉及插管过程中如发生高血压(SBP>180 mmHg,DBP>100 mmHg或SBP升高高于基础值的30%)给予乌拉地尔处理；如发生低血压(SBP<90 mmHg,DBP<60 mmHg或SBP降低低于基础值的30%)给予麻黄碱处理；如发生心动过速(HR>100次/min)给予艾司洛尔处理；如发生心动过缓(HR<50次/min)给予阿托品处理；如发生呼吸抑制(呼吸频率<8次/min)或缺氧(SpO2<90%)嘱患者深呼吸，若20 s未改善行面罩加压给氧。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用重复测量设计资料的方差分析及独立样本的t检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组MAP、HR比较2组MAP 和HR在T0时差异均无统计学意义，在T1时均有明显下降，T2时升高，T3时再下降，但右美托咪定组较咪达唑仑组MAP和HR T1降低的多，T2增高的少，T3时低于咪达唑仑组，2组组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05或<0.01)，见表1。

表12组MAP、HR比较

组别MAP(mmHg)T0T1T2T3咪达唑仑组87.25±11.5783.30±11.93101.60±23.7689.25±10.40右美托咪定组87.60±16.9973.40±10.6785.65±12.8876.10±25.84组间F=4.430 P=0.042时点间F=1387.968 P=0.000组间·时点间F=46.693 P=0.000组别HR(次/min)T0T1T2T3咪达唑仑组78.60±7.4774.65±7.5082.80±8.0279.25±7.94右美托咪定组78.75±9.0667.95±7.2475.15±7.2870.70±8.28组间F=5.659 P=0.022时点间F=4039.776 P=0.000组间·时点间F=93.913 P=0.000

2.22组记忆程度和插管舒适度比较2组均能耐受插管，2组均有遗忘作用，右美托咪定组遗忘作用弱于咪达唑仑组(P<0.01)，但插管舒适度好于咪达唑仑组(P<0.05)，见表2。

表2　2组记忆程度和插管舒适度比较　(n=20)

2.32组不良反应比较咪达唑仑组出现不良反应19例(高血压2例，心动过速1例，恶心8例，呛咳3例，呼吸抑制5例)，右美托咪定组出现不良反应6例(低血压1例，心动过缓3例，恶心2例，无呼吸抑制)，右美托咪定组不良反应少于咪达唑仑组(χ2=18.027，P=0.000)。

3讨论

颌面部创伤引起的上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折，以及口内手术、颌面部肿瘤、瘢痕粘连挛缩等均可导致困难气道。目前对于困难气道患者处理可借助视可尼、可视喉镜、纤维支气管镜、逆行导丝等手段插管，并尽量选择清醒插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道转变为急性气道[7]。清醒气管插管是保证困难气道、饱胃或高危患者全身麻醉安全的重要措施，但清醒插管给患者带来强烈的心血管反应和不适感受，窥喉及气管插管操作对咽喉部及气管黏膜的机械性刺激引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，产生一过性儿茶酚胺增加，可引起血浆去甲肾上腺素及皮质醇浓度剧增，临床表现为HR增快、血压增高或心律失常等血流动力学变化。因此，适度的镇痛、镇静、减小插管应激反应是清醒插管成功的关键。

右美托咪定是新型、强效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有独特的镇静、镇痛、抗交感及器官保护作用，且无呼吸抑制。右美托咪定可激活蓝斑核突触α2肾上腺素受体，产生剂量依赖性的镇静和自然睡眠，并可唤醒；作用于脊髓后角突触前和中级神经元突触后膜的α2肾上腺素受体，使细胞膜超极化，抑制疼痛向大脑传导而产生镇痛；作用于交感-肾上腺髓质系统，通过负反馈机制，抑制去甲肾上腺素的释放，从而降低围术期各种有害刺激及精神因素引起的应激反应；右美托咪定在产生深度镇静和镇痛时，仅减少分钟通气量，持续输注时可产生与正常睡眠类似的呼吸效应[8-9]，呼吸抑制较咪达唑仑轻，且对阿片引起的呼吸抑制无协同作用。舒芬太尼是芬太尼的N-噻吩基衍生物,和芬太尼同属于μ阿片受体激动剂,与μ1受体的结合具有更高的选择性，所以其镇痛效能为芬太尼的5~10倍,镇痛时间是芬太尼的2倍，是目前作用于人体最强效的麻醉性镇痛药，起效快，手术应激引起的MAP和HR以及激素水平变化更小，呼吸抑制轻[10]。有研究证实，麻醉前静脉注射右美托咪定可有效抑制窥喉引起的血压、HR波动，可明显减少麻醉及阿片类药物的用量[11]。本研究同样证实右美托咪定复合舒芬太尼组T3时MAP、HR均低于咪达唑仑组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)，显示右美托咪定复合舒芬太尼能有效抑制插管引起的应激反应。右美托咪定对心血管系统具有双相调节功能，先引起心动过缓和高血压，持续输注，血压和HR可中度下降。本研究采用缓慢注射，给药时间超过10 min，减弱高血压反应。右美托咪定和舒芬太尼均可引起HR减慢，因此在诱导前给予阿托品预防心动过缓。在表面麻醉基础上，2组均能耐受插管，右美托咪定组舒适度评分小于咪达唑仑组，舒适度更佳，差异有统计学意义(P<0.05)。传统清醒插管常采用盲探法，成功率低，且对患者损伤大。本研究采用可视喉镜明视插管，均一次成功，且对患者损伤小。2组患者均有遗忘作用，咪达唑仑组遗忘作用更强，差异有统计学意义(P<0.01)。舒芬太尼对u受体的结合具有高选择性，呼吸抑制轻微，右美托咪定呼吸抑制轻且对阿片药物的呼吸抑制无协同作用，因此右美托咪定组不良反应少于咪达唑仑组，差异有统计学意义(P<0.01)。

综上所述,右美托咪定复合舒芬太尼在咽喉腔充分表面麻醉的基础上能更安全有效地用于清醒经鼻气管插管，患者耐受性好、应激反应小、血流动力学稳定，且无明显呼吸抑制，为临床解决清醒气管插管提供了新的安全有效的麻醉方法，值得推广。

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(本文编辑：许卓文)

[中图分类号]R971.2

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)01-0094-04

[作者简介]樊娟(1978-)，女，河北宣化人，河北北方学院附属第一医院副主任医师，副教授，医学硕士，从事临床麻醉学研究。

[收稿日期]2014-09-05；[修回日期]2014-10-10