联合入路多钢板固定治疗Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折

颜翼龙靓邱志龙梁培雄罗小中邬江徐永清*

联合入路多钢板固定治疗Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折

颜翼1龙靓2邱志龙1梁培雄1罗小中1邬江3徐永清3*

目的探讨治疗Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折的入路选择及钢板固定方式。方法回顾性分析2010年1月～2015年12月采用联合入路多钢板固定治疗32例 Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型 Pilon骨折并获得随访的患者资料，其中骨折分类Rüedi-AllgowerⅡ18例，Ⅲ型14例。根据患者术前CT选择前内侧+后外侧联合入路手术14例，改良前内侧入路+后外侧入路手术15例，后内侧+前外侧入路手术3例。固定方式采用3.5mm有限接触动力加压钢板+腓骨解剖钢板固定8例，3.5mm锁定加压钢板+腓骨解剖钢板固定10例，3.5mm锁定加压钢板+桡骨远端 T板+腓骨解剖钢板固定10例，一期外固定+二期多钢板固定4例。手术方式分为急诊手术和二期延迟手术。二期延迟手术时间为7～18天，平均10天。采用美国足踝外科协会（American Orthopaedics Foot and Ankle Society,AOFAS）踝与后足的主观评分标准评价踝关节功能及疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛情况。结果32例患者手术时间120～180分钟，平均150分钟；术后3例患者前内侧切口发生皮肤坏死伤口延迟愈合，其中1例术后发生感染皮肤坏死后再次清创行股前外侧穿支皮瓣修复创面。其余切口愈合时间14～17天。32例患者例患者术后获12～16个月（平均14个月）随访。末次随访时，骨折均愈合，愈合时间18～26周，平均20.3周；其中3例因高龄、营养状况差，原始骨折块粉碎移位严重而发生延迟愈合，经延长下地负重时间后，分别于术后22、24、25周获得骨性愈合；8例1年后踝关节X线片示创伤性骨关节炎，其中4例较长距离行走后出现踝关节明显疼痛口服塞来昔布及双醋瑞因后症状缓解。末次随访时 AOFAS评分为50～93分，平均（78.15±2.31）分，VAS评分为0～6分，平均3.5分。优良率为70%。结论治疗Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折时，正确的入路选择及坚强的内固定是影响Pilon骨折疗效的关键因素，允许患者早期功能锻炼，尽快恢复踝关节功能。

Pilon骨折；联合入路；骨折固定术；内

Pilon骨折是当距骨撞击胫骨远端关节面时产生波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，75%～85%伴有腓骨骨折[1]。由于Pilon骨折常常伴有严重软组织损伤，骨折粉碎移位，在临床上处理比较棘手。近来，Pilon骨折呈逐年上升的趋势，如没有得到及时而正确的处理将造成踝关节疼痛、伤口愈合不良、创伤性关节炎、畸形愈合等并发症严重影响踝关节的功能。随着内固定材料的改进和治疗方法及固定技术的进步，使Pilon骨折的疗效明显提高。目前较为统一的观点认为Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折应早期切开复位固定[2]。2010年1月～2015年12月，笔者对采用联合入路多钢板固定治疗Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon的骨折患者进行了随访分析，临床效果较好，报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2015年12月，采用联合入路多钢板固定治疗 Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型 Pilon骨折32例。男21例，女11例；年龄22～75岁，平均45.5岁；坠落伤10例，车祸伤15例，重物砸伤7例，其中骨折分类Rüedi-AllgowerⅡ型18例，Ⅲ型14例。闭合性骨折26例，开放性骨折6例；本组病例闭合性骨折软组织分型为Tscherne-Oestern1～2度，开放性骨折软组织分型为GustiloⅡ～ⅢA型[3]。

1.2 入院处理

闭合性骨折患者采取二期延迟手术治疗入院后均行跟骨牵引，石膏外固定，抬高患肢，予七叶皂苷钠、冷疗等以脱水消肿，预防发生骨筋膜室综合征。二期延迟手术时间为7～18天，平均10天。所有开放性损伤及发生骨筋膜室征风险较高的患者急诊行清创减压临时外固定手术治疗。

1.3 术前准备

本组32例患者术前均常规摄踝关节正、侧位、斜位X线片，同时行踝关节CT扫描和三维重建，踝关节CT显示所有患者均为累及胫骨远端干骺端和关节面的粉碎性骨折，关节面均有不同程度塌陷、移位，其中18例同时合并有腓骨骨折，骨折分类为Rüedi-AllgowerⅡ及Ⅲ型。术前常规使用血管多普勒检查足背动脉及胫后动脉。对于开放性损伤及发生骨筋膜室征风险较高的患者如无法探及血管搏动，则急诊行血管探查术。本组病例经积极处理无一例发生骨筋膜室综合征。本组患者手术前30分钟均给予头孢类抗生素预防感染。

1.4 手术方法

1.4.1 麻醉及体位

腰硬联合麻醉后前内侧或改良前内侧+后外侧联合入路手术者取半侧卧漂浮体位，患侧肢体在上。前内侧+直接外侧入路及后内侧+前外侧入路手术者取仰卧位，患肢大腿中上段扎气囊止血带。

1.4.2 入路选择

术前三维CT可提供骨折线的位置、皮质骨折的位置和数量、关节面粉碎程度，以及压缩和移位程度。适当方位的CT扫描可帮助医生确定最佳的手术切口和内置物的位置[4]。在Rüedi-AllgowerⅡ及Ⅲ型Pilon骨折入路选择上，主要根据干骺端CT横断面。典型的Pilon骨折干骺端CT横断面主要包括前外侧骨块（Tillaux-Chaput骨折块）、内踝骨折块（Wagstiff骨折块）、及后外侧骨折块（Volkman骨折块）及中央胫骨远端“冲床样”骨折块（Die-punch骨折块）、腓骨。笔者根据横断面上述主要骨折块来描绘骨折线，测量骨折角即骨折线与内外踝轴线的夹角。根据CT平扫中各骨折块的解剖关系和骨折线的走行，选择手术入路和固定方式。如骨折角＞90°主要骨折骨折块为内踝或前内侧骨折块，可选择前内侧或改良前内侧入路，将钢板置于胫骨内侧或前方；骨折角＜90°，主要骨折块为后外侧骨折块（Volkman骨折块）则取后外侧入路，如骨折块较大可用桡骨远端 T板固定骨折；如主要骨折骨折块为前外侧骨块（Tillaux-Chaput骨折块）则取前外侧入路或改良前内侧入路；如主要骨折块为“冲床样”骨折块（Die-punch骨折块）改良前内侧及后外侧均可；如主要骨折块为后内侧骨折块则可行后内侧入路。

1.4.3 前内侧入路及改良前内侧入路+后外侧入路

前内侧入路及改良前内侧入路+后外侧入路是处理 Rü edi-AllgowerⅡ及Ⅲ型Pilon骨折最常选用的手术入路，有学者认为该联合入路可解决Pilon骨折80%的入路选择问题。笔者在选择该联合入路时通常使患者先取侧卧漂浮体位先行后外侧入路处理后方骨折块，再仰卧位处理前方和内侧骨折块。后外侧入路为处理Pilon骨折后外侧骨折块（Volkman骨折块）的关键手术入路，可同时处理 Volkman骨折块和腓骨远端骨折，后外侧入路切口位于腓骨后外侧缘和跟腱之间，在手术过程中，需注意保护腓肠神经，切开皮肤筋膜后将腓骨肌腱向内侧牵开，显露腓骨远端骨折线，解剖复位腓骨，可将腓骨解剖钢板置于腓骨后外侧。然后将腓骨肌腱牵向外侧，自腓骨肌腱与踇长屈肌腱的间隙分离，保护腓动脉，可显露胫骨远端后侧骨折块，复位骨折后可使用桡骨远端 T板固定，固定螺钉需选用短的单皮质螺钉固定，以免阻碍后续前方骨折块的复位。前内侧入路及改良前内侧入路主要用来处理胫骨前侧及内侧骨折块。改良前内侧入路可处理胫骨前方偏外的骨折块甚至 Volkman骨折块。切口起于踝关节近端13～15 cm，沿胫骨前侧脊外侧及胫骨前肌的内侧向远端延伸直接拐向内踝，改良前内侧入路则于踝关节中线稍外侧弧形拐向内踝下方 1 cm 左右，拐角弧度为100～110°。分离显露胫骨远端内侧、内踝和稍外侧骨折块，复位胫骨前内侧骨折块后，根据骨折类型给予前内侧解剖锁定钢板或加压接骨板固定、胫骨前方可予锁定或非锁定L或T型钢板固定，可同时加用前外侧或前内侧拉力螺钉内固定。在复位胫骨远端关节面时，应遵守由外向内、由后向前的顺序复位，后方的 Volkman骨折块是复位的关键，可作为Pilon骨折关节面的复位标志。

1.4.4 后内侧+前外侧入路

在该联合入路中，笔者一般先行前外侧入路复位Chaput骨折块。前外侧Chaput结节通常有下胫腓前韧带附着，复位Chaput结节后可作为恢复胫骨长度和其他骨折块的复位参考标志。该入路可同时固定前方Chaput骨折块及腓骨远端骨折。患者取仰卧位，切口位于腓骨的前外侧缘，在腓骨顶点转弯，然后平行于跟骨颈向远处延伸。切口深处平面位于腓骨长短伸肌和趾伸肌之间，牵开腓骨长短伸肌和趾伸肌，注意保护腓深神经及足背动脉。显露前方Chaput块复位后可用拉力螺钉或 L型支撑钢板固定，外侧腓骨骨折复位后可用腓骨解剖钢板固定。后内侧入路在治疗Pilon骨折较少用到，该入路经过血管神经区，手术风险较其它入路大，主要用在后内侧较大骨折块其它入路难以复位和固定时选用。手术切口位于内踝和跟腱之间，长8～10cm，深层入路中可选择在踇长屈肌腱和胫后血管神经束之间进入，注意保护胫后血管神经束。显露胫骨远端后内侧骨折块后可选用T型支撑钢板固定。

1.4.5 干骺端植骨

Rüedi-AllgowerⅡ及Ⅲ型 Pilon骨折关节面的骨块常常被压入松软的干骺端，进行关节面重建后常常造成干骺端骨缺损。近年来有报道显示切开复位内固定时需要首次植骨的比率为12%～73%，而使用外固定固定时需要植骨的比率为0%～48%[4]。笔者常规选用自体髂骨颗粒混合骨诱导rhBMP-2植骨，rhBMP-2是成骨细胞转化生长因子，具有诱导未分化的间充质干细胞向成骨软骨细胞和成骨细胞定向分化和增值的能力，促进成骨细胞分化成熟。如自体髂骨数量不够也可同时使用同种异体骨或人工骨。

1.4.6 闭合伤口

骨折固定后通过术中透视见干骺端塌陷区已顶起，胫骨远端关节面平整，严格止血后，生理盐水冲洗伤口，放置引流条多条充分引流，在无张力下逐层关闭伤口，加压包扎。

1.5 术后康复锻炼

住院期间，给予滴注头孢类抗生素24小时，如局部皮肤血运差，可延长至48～72小时。抬高患肢，使用七叶皂苷钠20mg/d帮助消肿，待伤口渗出减少后拔除引流条。术后第2天换药后可嘱患肢进行踝关节的主被动活动，术后3天常规使用艾瑞昔布或地佐辛进行止痛，保持患者在无痛状态下进行功能锻炼。切口常规使用微波照射保持伤口干燥和促进血液循环。通常在术后第2～3天复查踝关节正侧位片及CT，评估关节面复位情况。由于踝关节术后可早期功能锻炼，一般不常规使用抗凝药物，除非患者高龄合并多种内科疾病，一般使用弹力袜即可。伤口愈合后功能锻炼交由我院康复科进行专业康复锻炼。术后4个月内使用辅助支具严禁患肢完全负重，4～6个月后逐步过渡到完全负重状态。

1.6 疗效评估

对所有患者在术后3周、6周、3个月、半年、1年，1年后每半年复查，随访时拍摄患踝关节正位，侧位片，判断骨折愈合情况及内固定位置。同时进行健康宣教帮助患者积极功能锻炼，末次随访采用美国足踝骨科协会（AOFAS）踝-后足评分评价踝关节功能及疼痛视觉模拟评分（VAS）评价疼痛情况。

2 结果

32例患者手术时间120～180分钟，平均150分钟；术后3例患者前内侧切口发生皮肤坏死伤口延迟愈合，其中1例术后发生感染皮肤坏死后再次清创行股前外侧穿支皮瓣修复创面。其余切口愈合时间14～17天。32例患者例患者术后获12～16个月（平均14个月）随访。末次随访时，骨折均愈合，愈合时间18～26周，平均20.3周；其中3例因高龄、营养状况差，原始骨折块粉碎移位严重而发生延迟愈合，经延长下地负重时间后，分别于术后22、24、25周获得骨性愈合；8例1年后踝关节X线片示创伤性骨关节炎，其中4例较长距离行走后出现踝关节明显疼痛口服塞来昔布及双醋瑞因后症状缓解。末次随访时AOFAS评分为50～93分，平均（78.15±2.31）分，VAS评分为0～6分，平均3.5分，优良率为70%。

典型病例：患者男，49岁，高处坠落伤致左胫骨远端Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折。

图1 术前体位像

图2，3 术前左踝关节正侧位X线片

图4，5 术前左踝关节三维CT

图6 术前CT冠状面

图7，8 术后复查见骨折位置良好，钢板固定牢靠

3 讨论

3.1 CT检查对Pilon骨折手术入路选择及内固定放置位置的重要意义

发生Rüedi-AllgowerⅡ及Ⅲ型Pilon骨折后，解剖结构常常有较大变化。对于Pilon骨折术前常规CT检查是目前的共识。CT扫描可提供骨折形态的信息，尤其是骨折线的位置、皮质骨折的位置和数量、关节粉碎程度，以及压缩和移位程度。对于一期外固定二期延迟内固定手术治疗患者，因韧带整复改善了骨折块对线，重新恢复骨性结构的长度后查CT可提供更有价值的信息。在CT横断面上，可发现平片上遗漏的损伤，如Chaput骨折块撕脱、冠状面和矢状面的劈裂、下胫腓分离、腓骨冠状面或矢状面上的骨折以及距骨穹窿的固定损伤。Tornetta等[4]发现CT扫描能为82%的病例提供更多隐蔽信息，能改良64%的需要手术固定的Pilon骨折患者的手术方案。笔者的经验是：Rüedi-AllgowerⅠ型及移位较轻的Rüedi-AllgowerⅡ型Pilon骨折，由于关节面粉碎不严重，移位不明显，可通过韧带整复进行骨折块的复位，是使用锁定钢板微创治疗的最佳适应症。牵引复位后通过胫骨远端内侧小切口插入锁定钢板进行固定。对于Rüedi-AllgowerⅡ及Ⅲ型Pilon骨折，主要根据干骺端CT横断面显示的主要骨折块大小及形态及根据主要骨折块骨折线测量骨折角，选择手术入路和固定方式。

3.2 严重粉碎Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折的手术时机及一期关节融合的争议

通常开放性及伴发严重血管神经损伤或发生骨筋膜室综合征风险较高的患者需急诊手术治疗。对闭合性Pilon骨折的手术时机的选择目前充满争议。闭合性Pilon骨折的治疗，没有明确的手术时机。骨折后肢体肿胀是影响手术时机的重要因素[5]。骨折后早期的肿胀主要由于骨折水肿和肢体短缩引起。8～12小时以后，肿胀主要由间质引起。因此一些学者认为急诊手术并发症少，延期手术并发症则增高。另外一些学者则认为皮肤软组织条件是急诊手术的相对禁忌症，如皮纹消失、骨折水泡发生，以及肿胀不能触及骨性标志[2]。一般Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折合并软组织损伤的概率很高，如何判断手术时机？笔者的经验是：如果采用经皮微创治疗则手术时机不是影响疗效的关键因素，如果行开放复位内固定术，则可根据骨折后水泡的性质判断。通常Pilon骨折后出现的水泡分两种：充满澄清液体的水泡和充满血性液体的水泡。前者表示表皮和真皮部分分离，后者则表示完全分离。如果是第一种水泡理论上可急诊手术治疗，但软组织损伤的表现常常具有滞后性，笔者处理还是很谨慎，宁可稍晚几天通过药物和物理消肿后在5～7天左右再行手术治疗；如果出现第2种水泡通常选择在9～18天后，待水泡完成上皮化过程再行手术治疗。由于Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折骨折块呈粉碎状，很难获得解剖复位，且固定不可靠，很快发展为创伤性关节炎，患者术后功能极差。因此有学者提出对关节面粉碎的Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者一期行关节融合术[6]。他们认为一期行关节融合术有很多优点：伤口并发症降到了最低；避免了追求关节面复位而导致常见并发症，如软骨面剥离、踝关节过度瘢痕和僵硬；患者只需要一次手术和康复过程，减轻了患者的痛苦和负担。对于一期关节融合术，笔者持保留意见。如患者年龄较轻，身体健康，仍然争取切开复位内固定术，如最终出现创伤性关节炎其它治疗难以缓解，则考虑二期行关节融合术。但患者年龄较大，合并多种内科疾病，难以耐受多次手术，征得患者及家属同意后可一期行关节融合术。

3.3 Pilon骨折术后常见并发症及规避措施

①皮肤坏死。Pilon骨折切开复位内固定术后最常见的并发症是皮肤坏死，其中大多数是表皮坏死。由于胫骨远端为"皮包骨"，局部血运天然较其它部位差。前内侧及后外侧入路又会切断来自腓动脉及胫后动脉支配皮肤血供的穿支动脉。导致皮肤血运进一步破坏。因此需要把握合适时机，有限显露，薄型内置物和熟练的手术技术。如果是表皮坏死可通过抗生素，加强伤口局部护理，推迟踝关节活动得到妥善处理。如果深部感染，则需要按骨髓炎处理原则处理。②内固定失效。无论是使用钢板还是外固定，最常见的固定失败是关节面骨折愈合后干骺端不愈合。主要是由于取出内固定或内侧钢板断裂后，胫骨塌陷内翻，由于没有支撑物则很快由骨不愈合转为畸形愈合，导致胫骨内翻畸形。对于这种并发症，需要早期认识和治疗，如到畸形愈合阶段，则效果极差。③创伤性关节炎。对于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折由于骨折粉碎移位明显，无论术者怎样去努力的解剖复位，距骨和胫骨关节软骨损伤都无法避免。早期可通过服药塞来昔布等药物和改变运动方式而缓解。而终末期的创伤性关节炎只能通过全踝关节置换术或踝关节融合术解决。④缺血坏死。Pilon骨折可能引起缺血坏死，表现为进展迅速的结构塌陷、无炎症标志物、骨组织活检也无感染迹象。早期处理包括密切关注感染进程、绝对禁止负重、及时评估血管重建情况。如出现关节炎则可行全踝关节置换术或关节融合术。

从Rüedi第一次报告Pilon骨折切开复位内固定术至今，Pilon骨折对骨科医生来讲仍然极具挑战。随着生物学固定的进步以及对软组织和关软骨生物力学认识的深入，及CT在医院的广泛应用，可以帮助选择合适的手术入路和放置内固定位置。本研究采用联合入路多钢板固定治疗Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，临床疗效满意，值得临床应用。

[1]李鲲，李静，张坤，等.前后联合入路切开复位内固定治疗Rü edi-AllgowerⅢ型Pilon骨折[J].中华骨科杂志，2015，7（35）: 714-718．

[2]Nebu Jacob,Amit Amin,Nikolaos Giotakis,et a1.Management of high-energy tibial Pilon fractures[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2015,10（3）:137-147.

[3]张英泽.临床骨折分型[M].北京:人民卫生出版社，2013:619-621.

[4]马信龙，冯世庆，李世民.创伤骨科学（成人卷）[M].天津:天津出版传媒集团，2015:2311-2330.

[5]钱长胜，张光明，郁斌.延迟切开复位三柱固定治疗复杂胫骨Pil on骨折的临床疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究，2015，8（12）:54-59.

[6]Craig R Lareau,Alan H Daniels,Bryan G Vopat,et al.Emergency department external fixation forprovisional treatment ofPilon and unstable ankle fractures[J].J Emerg Trauma Shock,2015,8（1）: 61-64.

Combined approach of the internal fixation plates in Rüedi-AllgowerPilon fractures

Yan Yi1,Long Liang2,Qiu Zhilong1,et al.
1 Department of Orthopaedic;2 Department of Clinical Pharmacy, Xiangtan Central Hospital,Xiangtan Hunan,411100;3 Orthopaedic Center of Kunming General Hospital,Chengdu Military Region,Kunming Yunan,650032,China

Objective TostudythechoiceofapproachandthementhedofPlatefixedfortreatmentofRüedi-AllgowerⅡ,ⅢPilon fractures.Methods FromJan 2010 to Dec 2015,data of32 patientsof Rüedi-AllgowerⅡ,Ⅲpilonfractures treated bythe the internal fixationplatesthrough combined approach wereretrospectively analyzed.The treatment of Rüedi-AllgowerⅡ,ⅢPilon fractures through anterior and posterior approach have 14 cases;improved anterior and posterior approach 15 cases;posteromedial and anterolateral approach 3cases.The fixed way through 3.5mm LC-DCP and fibular anatomical plate have 8 cases;3.5mm LCP and fibular anatomical plate 10cases.3.5mm LCP and fibular anatomical plate and distal radius T-plate10cases.Surgicalprocedure isdividedinto emergencysurgeryanddelayed surgery.patientsunderwentsurgery about 7 to 18d(average,10d)after injury.The clinical results were evaluated by the American Orthopaedics Foot and Ankle Society(AOFAS)and visual analogue scale(VAS).Results The average operation duration was 150 min(range, 120 to 180 min).After surgery,3 patients had delayed healing.one case occured skin necrosis was headed by debride and anteriolateral thigh perforator flap.wound healing time of the rest cases were 12 to 14 d.All the patients were followed up for 12 to 16 months(average,14 months)Bone union was obtained in all patients,and the bone union time ranged from 18 to 26 weeks(average,20.3 weeks.)3 patients due to advanced age and poor nutritional status and severe lumps displacement fracture had delayed healing.And these 3 patients finally acquired bone union by prolonging the time of weightbearing activity.The bone union time was 22,24,25weeks.There was no varusor valgus malunion.X-ray showed 8 patients suffered from traumatic arthritis.4 cases suffered from ankle pain after walking for a long distance suffered from ankle significant pain got better by using celecoxib and diacerein drugs.No deep infection occurred. The AOFAS score were 50 to 93 points(average,78.15±2.31point),TheaverageVASpainscorewas0to6points(average,3.5point),Thegoodratewas70%.Conclusion The right choice of approach and stable fixation were the key factors for treatment of Rüedi-AllgowerⅡ,Ⅲ Pilon fractures,allow patients with early functional exercise,and to restore the ankle function as soon as possible.

Pilon fractures;Combined approach;Internal fixation;Inside

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.13

swgk2016-04-00063

颜翼（1983-）男，硕士，主治医师。工作方向：创伤骨科、足踝外科、修复与重建外科。

2016-03-31）

湘潭市中心医院1骨科；2临床药学，湖南湘潭411100；3成都军区昆明总医院附属骨科医院全军骨科中心，全军创伤骨科研究所，云南昆明650032

*[通讯作者]徐永清，男，教授，博士生导师。研究方向：创伤骨科、关节外科、显微外科，修复与重建外科研究。