一例系统性红斑狼疮合并化脓性脑膜炎患者的护理

谢冰 黄丽璇

(南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所,江苏 南京 210002)



一例系统性红斑狼疮合并化脓性脑膜炎患者的护理

谢冰 黄丽璇

(南京军区南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所,江苏 南京 210002)

系统性红斑狼疮； 化脓性脑膜炎； 护理

Systemic lupus erythematosus； Purulent meningitis； Nursing

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一种累及多系统、临床表现复杂、病程迁延的自身免疫疾病，感染是引起SLE患者死亡的主要原因[1]。SLE合并中枢神经系统感染少见，在所有感染中比例低于5%[2]，其中化脓性脑膜炎作为细菌引起的脑膜化脓性炎症，在临床上较少见，但是一种极为严重的颅内感染疾病，其病死率和病残率较高。我科在2015年1月收治一例系统性红斑狼疮合并化脓性脑膜炎患者，经过积极治疗及护理，患者体温正常，脑MRI示脑脓肿较入院时吸收明显。于入院后第29日病情好转出院，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，27岁，既往行肾活检示狼疮性肾炎Ⅳ型伴新月体形成及慢性病变。2014年12月底，出现发热伴头痛不适，体温最高39.4 ℃，无恶心、呕吐不适，无咳嗽、咳痰。12月31日于我院急诊查头颅CT示两侧大脑半球多发囊实性病变伴周围脑水肿，考虑脑脓肿可能性大，以“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、脑脓肿”收入我科。入院查体：体温：39.5 ℃，脉搏：110次/min，全身皮肤菲薄；腹部膨隆，大量紫纹，双下肢重度水肿。实验室检查:白细胞计数16.4×109/L、血红蛋白77 g/L、尿素13.5 mmol/L、肌酐156 μmol/L、白蛋白18 g/L，脑利钠肽前体2 023.0 pmol/L。入院后查脑CT及脑MRI示脓肿形成，结合腰穿脑脊液结果示白细胞数明显升高，脑脊液结核相关检查阴性，考虑多发性脑脓肿伴化脓性脑膜炎。入院当日予头孢曲松注射剂4～6 g/d、万古霉素注射剂抗感染。第5日，因容量负荷过重，予行颈内静脉置管行床边CRRT排出毒素、脱水、改善内环境治疗，并输注白蛋白支持，辅以抑酸、护胃、保肾等治疗。第10日因持续高热，行腰椎穿刺接引流袋持续引流，予万古霉素注射剂0.05 g/d鞘内注射，并改比阿培南注射剂300 mg静滴1次/8 h、复方磺胺甲恶唑片0.96 g口服3次/d进行抗感染，同时予甲泼尼龙注射剂40 mg/d控制原发病，甘油果糖注射剂脱水。经过积极抗感染、控制原发病等对症处理后，第22日，患者体温正常，脑MRI示脑脓肿较入院时吸收明显，予拔除腰穿置管。于第29日病情好转出院。

2 护理

2.1 合并化脓性脑膜炎的观察 SLE合并化脓性脑膜炎的主要症状及体征包括：发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等[3]。由于感染症状与SLE表现部分相似，较大剂量激素的应用可掩盖脑膜炎的表现，使患者体温暂时下降，头痛减轻，脑膜刺激征不明显等[4]，给病情观察及判断带来一定难度。患者入院时意识清楚，瞳孔对光反射灵敏，入院后持续高热、头痛、频繁呕吐，遵医嘱予连接心电监护，持续低流量吸氧，采取：(1)监测患者意识、瞳孔变化，1次/h，并班班交接；(2)测量体温，每4 h/次；高热降温处理后半小时复测体温，观察降温效果(3)每班观察患者头痛、呕吐症状，观察头痛的程度、性质、形式等。出现异常情况，及时汇报医生予以处理。

2.2 容量的监控 每班观察患者血压、心率变化，每日关注出入量、体重变化，做到量出为入。于入院后第5日，患者全身浮肿加重，出入不平衡，活动后心率为140次/min，血压为22.4/10.8 kPa(168/81 mmHg)，考虑为容量负荷过重，予行颈内静脉置管行床边CRRT排出毒素、脱水、改善内环境治疗。在CRRT治疗前，评估患者当日预计输入液量，制定脱水计划；在治疗期间，观察生命体征变化，根据血压情况调整脱水速度。

2.3 腰椎穿刺置管引流及鞘内给药的护理

2.3.1 腰椎穿刺的护理 腰椎穿刺是诊断和治疗化脓性脑膜炎的常用的手段。腰椎穿刺术前向患者讲解有关腰椎穿刺术的目的、必要性及手术过程中配合方法，消除紧张情绪。术中配合医生进行穿刺，穿刺过程中密切观察患者面色、心率、呼吸、意识等情况，注意有无剧烈头痛、呕吐等症状。术后协助并指导患者全身放松，去枕平卧6 h，密切观察患者面色及生命体征的变化，并注意有无头痛、呕吐及脑疝症状，穿刺点有无出血等现象。患者住院期间行2次腰椎穿刺，均无不良反应发生。

2.3.2 腰椎穿刺置管引流的护理 多次腰穿对患者有创伤，而腰穿持续引流可对炎性脑脊液及其包含的细菌、病毒毒素代谢产物进行动力学清除，从而降低脑脊液内的细菌、病毒浓度，减轻颅内感染。患者于入院第10日行腰椎穿刺置管引流，在留置导管期间，每班观察脑脊液颜色、量和性状，患者每天引流排出炎性脑脊液约50～100 mL，为透明清亮的液体。引流袋悬挂于床旁输液架，患者平卧时引流袋位置平患者鼻尖；左侧卧时引流袋位置平右耳道，右侧卧时引流袋位置平左耳道。同时妥善固定引流管，防止引流管受压、扭曲、牵拉，保持引流通畅，避免放置过低或过高，防止脑脊液逆流引起感染、出现低颅压综合征和脑疝等并发症。保持穿刺局部皮肤清洁,预防感染,穿刺置管后24 h更换敷料,以后每周更换2次,如敷料松脱或被汗液、尿液或其他液体浸湿,随时更换,同时观察穿刺点有无红肿、热痛等情况出现。

2.3.3 鞘内给药的护理 鞘内给药能显著提高病灶区的抗菌药物浓度，作用迅速。该患者鞘内注射万古霉素0.05 g 1次/12 h，在给药时严格无菌操作，按医嘱配制鞘内注射的药液：生理盐水1 mL加万古霉素0.05 g，协助医生进行三通接头处消毒，先抽5 mL脑脊液用于化验检查，然后缓慢注射药液，并询问患者有无头痛表现，最后再缓慢注入生理盐水4 mL，保证注入的液体量与抽出的脑脊液量相等，防止出现低颅压综合征。鞘内注射后夹管2 h,保证药物在脑脊液中保持有效的浓度，夹管过程中每半小时询问患者有无头痛加重，通过心电监护每小时观察呼吸、心率及血压情况。在鞘内给药期间，患者无不良反应发生，连续给药5 d后，头颅MRI提示病灶缩小，抗感染治疗有效，脑脊液检查白细胞数目10～70个/HP，遵医嘱予暂停用鞘内注射抗菌素，继续静脉应用万古霉素0.5 g 1次/12 h。

2.4 预防感染 住院期间患者体液免疫指标低于正常水平，全身皮肤菲薄，且住院时间较长，为了预防交叉感染，我们将患者安置在单人病房，减少探视；室内空调温度调至18～22 ℃，定时用消毒机消毒，每日2次；做好患者基础护理，保持床单位整洁，及时更换汗湿的衣物，保持患者舒适；加强口腔、会阴护理；医务人员做好手卫生，严防交叉感染，有效的预防了内源性和外源性的感染。

2.5 营养支持 患者因颅内感染，持续食欲不佳伴恶心、呕吐，给予肠外营养支持治疗，保证患者充足的热量。食欲好转后，予停止肠外营养输注，鼓励少食多餐，给予优质低蛋白饮食，如：牛奶、鸡蛋、鱼类、瘦肉等。激素可促进蛋白质的分解代谢，增加钙、钾的排泄，导致骨质疏松，指导病人多进食富含钙、钾和维生素D的食物。在尿量偏少期间，限制钠盐、水分的摄入，以防止出现容量负荷过重。

3 小结

系统性红斑狼疮合并化脓性脑膜炎在临床上较少见，其治疗及护理难度大，且化脓性脑膜炎是一种极为严重的颅内感染疾病，病死率和病残率较高。化脓性脑膜炎预后与病原菌、机体情况和及早有效的抗生素治疗密切相关。护士应严密观察病情，及早发现病情变化并实施有效的治疗及护理措施，提高护理质量，减少患者死亡率。

[1] Gladman DD，Hussain F，Ibafiez D，et al．The nature and outcome of infection in systemic lupus erythematosus[J].Lupus，2002，11(4)：234-239.

[2] KhalifaM，KaabiaN，BahriF，et al.Infection in systemic lupuserythematosus[J].Med Mal Infect，2007，37(12)：792-795.

[3] 鲍春德，季宏，顾越英，等.系统性红斑狼疮合并隐球菌脑膜炎-附二例报道及文献复习[J].中华风湿病学杂志，1999，3(1)：23-26.

[4] 黄晨，朱元杰，顾菊林，等.系统性红斑狼疮并发隐球菌性脑膜炎：1例报告并文献复习[J].中国真菌学杂志，2010，5(4)：223.

谢冰(1992-)，女，本科，护士，从事临床护理工作

R473.59，R593.24+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.035

2016-03-26)