儿童中毒急危重症疗效分析

吴大琴 黄栋

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563003； 2.贵州省人民医院儿科，贵州 贵阳 550002)

儿童中毒急危重症疗效分析

吴大琴1黄栋2△

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563003； 2.贵州省人民医院儿科，贵州 贵阳 550002)

儿童； 中毒急危重症； 组合式体外多器官支持

小儿中毒及其他意外伤害是儿科急诊的常见疾病之一，研究显示其为14岁以下儿童死亡主要原因。现将我院抢救的140例急性中毒临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院儿童重症监护病房2010年5月至2014年10月期间收治140例急性中毒患儿，其中男95例，女45例。年龄为1个月至14岁,行血液净化48例，其中单纯进行血液透析4例，单纯进行血液灌流13例，单纯血浆置换4例，血液灌流加血液透析14例，血液透析加血浆置换3例，血液灌流加血浆置换5例，血液透析加血液灌流加血浆置换2例，血液透析加血浆置换加血液滤过3例，呼吸机辅助通气15例，呼吸机联合血液净净化5例。

1.2 常见病因分类 (1)农药中毒共47例：占33%，其中有机磷农药14例、百草枯14例、毒鼠强4例，溴鼠灵 3例，溴敌隆3例，不明鼠药3例，不明农药中毒1 例，络氨铜1例、除草剂(苄乙甲)1例，甲氰菊酯1例，乙草胺1例，烟嘧磺草莠1例；(2)药物中毒共43例：占31%，其中复方地芬诺酯9例，氯氮平5例，氯丙嗪3例，格列本脲2例，氨茶碱2例，萘甲唑林2例、保泰松2例，美沙酮、奋乃静、五氟利多、艾司唑仑、利培酮、氯硝西泮、新斯的明、阿托品、左旋咪唑、利血平、高锰酸钾、阿普唑仑、水杨酸类各1例，赛庚啶联合地塞米松1例，维生素AD 1例；不明药物3例；(3)工业毒物中毒19例：占 13%，其中一氧化碳中毒9例，酒精3例，亚硝酸盐3例，煤油2例，干燥剂1例，硫酸1例；(4)植物中毒18例：占13%，其中毒蕈14例，马桑果3例，白果 1例；(5)动物中毒8例：占6%，其中蜂刺中毒6例、鱼胆2例；(6)不明毒物5例，占4%，其中食物4例。接触毒物到就诊时间20 min至6 d。

1.3 临床表现 不同程度的累及器官或系统损害：累及一个系统有38例，两个系统有27例，三个系统有30例。

1.4 中毒途径 (1)以消化道途径中毒为主(自服18例，年龄为8～14岁；误服90例，分别占17%、83%)；(2)经皮肤黏膜吸收(19例)；(3)再次是经呼吸道吸入(9例)，4例静脉或肌注药物导致医疗失误，均为院外转入我科。

1.5 治疗方法 采取洗胃、补液、利尿、导泻促进药物排出，遵循A(Airway 气道管理)B(Breathing 呼吸支持)C(Circulation 循环支持)D(Drugs 解毒药)优先原则，保护重要脏器功能，有呼吸功能衰竭者予以呼吸机机械通气，凡经洗胃、利尿等对症治疗后病情仍继续恶化者，病情严重并伴脑功能障碍或已昏迷者，伴肝功能障碍者，两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功能不全或伴多器官功能衰竭者，采用血液净化治疗。在中毒原因明确、有特效解毒剂的的情况下及早使用特效解毒剂进行解毒。如：纳络酮适用于阿片类麻醉性镇痛剂中毒；阿托品、氯解磷定适用于有机磷农药中毒；亚甲蓝(美蓝)适用于亚硝酸盐中毒；维生素K1 适用于抗凝血类杀鼠药中毒；二巯基丙磺酸适用于毒鼠强、毒蕈中毒；高压氧适用于一氧化碳中毒。

2 结 果

140例患儿中治愈、好转 121例，占86%，死亡8例(百草枯中毒3例、毒蕈中毒1例、左旋咪唑中毒1例、不明毒物中毒1例、新斯的明中毒1例，保泰松中毒1例)，占6%，自动出院11例，占8%。其中3例因就诊时间晚，入院时即存在多器官功能严重障碍未能行血液净化治疗而死亡。行血液净化治疗者有48例，PICU危重患儿评分(入院时)>90分有33人，80～90分之间有15例，均未达到危重组分级，但入院后均出现不同程度的病情加重、器官功能障碍。合并多器官功能障碍者为57例，行血液净化好转、治愈人数42例，有效率为88%；呼吸机辅助呼吸15例，治愈、好转人数11例，有效率为73%。

3 讨 论

小儿中毒是比较常见的儿科急症，据报道[1]，儿童意外死亡已成为儿童总死亡原因的第一位，中毒则为意外死亡的第三位。中毒急危重症是中毒性疾病的严重形式，涵盖中毒急症和中毒危重症两方面，通常具有起病急、病情重等特点，常出现严重并发症，以致发展≥2个重要脏器或系统同时或相继出现功能障碍甚至衰竭，其病死率极高。

气管插管及机械通气是抢救中毒急危重症患儿时极其重要的措施之一。经插管建立人工气道后，有利于清除气道内分泌物，确保呼吸道通畅，防止误吸；通过插管实行机械通气建立人工呼吸，可纠正低氧血症和高碳酸血症，有利于缓解心、脑、肾等重要脏器缺氧情况，减轻和避免脑水肿、重要脏器继发性损伤、血液循环障碍，为后续治疗和康复提供保障，减少并发症的发生。血液净化技术是快速清除体内毒物最有效的治疗手段，能大大提高中毒患儿的抢救成功率，可显著改善患儿器官功能，使急性肾功能衰竭病死率大大下降。对已发生中毒的患儿尽早行毒物检测明确病因，根据毒物类型及病情采取不同的净化方式。对于百草枯、毒鼠强、有机磷农药等脂溶性、分子质量较大、分布容积小的毒物应首选血液灌流(HP)治疗。PE多用于清除分子质量很大、分布容积小、血液中毒物浓度极高的毒物。HD对大分子、与蛋白结合的物质，以及分布容积大(高度组织溶解)的物质效果不佳；因HP对脂溶性大、中、小分子毒物的清除效果确切，对于不明原因的中毒或毒物检测未回示之前可先采用HP治疗[2]。任何中毒导致患儿多脏器功能受损，应采用连续性血液净化 (CBP)技术，它既能保证有效循环血量及血流动力学稳定[3]，又可清除体内各种代谢产物、毒物、细胞因子、炎症介质等致病物质[4]，从而加强内、外源毒物的清除、维持内环境稳定[5]，为危重症治疗带来空间及赢得时间。该技术除运用于肾脏替代治疗外，在严重感染、创伤、中毒及多脏器功能衰竭等危重症的救治中，发挥了传统药物治疗所不能替代的作用和效果。重度中毒患儿，应联合多种血液净化模式有机结合，包括血液灌流联合连续性静脉-静脉血液滤过、血浆置换联合连续性血液透析滤过或与血液透析联合，即序贯性血液净化治疗中毒并发多器官功能衰竭。营养支持亦是危重患儿治疗的重要措施之一，危重病患儿大多数处于高代谢状态，营养支持能补充患儿机体的营养底物，改善机体蛋白质合成和免疫功能，提高危重病患儿的耐受力和抢救成功率，降低死亡率，减少并发症发生[6]。

[1] 林良明,刘玉林,米杰,等. 中国5岁以下儿童意外死亡趋势分析[J]. 中国儿童保健杂志,2000,8:28-31.

[2] 张桂菊,沈颖,马军梅. 血液净化方法在小儿急性中毒中的应用[J]. 中国血液净化,2010,9(1):54-55.

[3] Wooley JA, Btaiche IF, Good KL.Metabolic and nutritional as-pects of acute renal failure in critically ill patients requiting co-ntinuous renal replacement therapy[J].Nutr Clin Pract,2005,20：176.

[4] 陆国平.连续血液净化技术在儿童危重症中的应用[J]. 实用儿科临床杂志,2006,21(1):24.

[5] 王锦权,刘宝,陶晓根,等.连续性血液净化在危重病中应用指征的临床研究[J]. 中国急救医学. 2007,27(10):881.

[6] 姜喜,高云. 危重病患者营养支持的研究进展[J]. 医学综述,2011,17(17):2662.

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