标准化病人合五步教学法在中医诊断学问诊教学中的应用

白　蕊，陈文辉，汪　磊，石　川（.广西中医药大学赛恩斯新医药学院，广西南宁530；.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁53003）

标准化病人合五步教学法在中医诊断学问诊教学中的应用

白蕊1，陈文辉2，汪磊1，石川1
（1.广西中医药大学赛恩斯新医药学院，广西南宁530222；2.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530023）

中医诊断学；问诊；标准化病人；五步教学法

中医诊断学是中医基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医专业课程体系中的主干课程。中医诊断学问诊在四诊中占有突出位置，明代张景岳将其视为“诊病之要领，临症之首务”。在目前的问诊教学模式中，实践教学不足，教学模式与方法单一制约着问诊实践技能的深入开展，且仍以传统的知识质量观，即以学生掌握知识多寡、理论水平深浅来评判学生素质的高低［1］。学生不能正确把握主诉，不能围绕主诉全面有重点地进行询问，要么不分主次东问一句，西扯一句，要么照搬教材“十问歌”机械地套问。笔者结合教学实践经验，尝试运用标准化病人和五步教学法，加强对学生问诊技能训练，提高了中医诊断学问诊教学质量。

1　教学改革具体内容

1.1中医基础理论课程中增加临床见习课，初步培养问诊技能中医基础理论课一般设置在大一第一学期，是中医学的专业基础课，也是学生重要的入门课。本着不断提高实践技能的培养目标，在中医基础理论课程中增加临床见习课，让学生到临床一线去见习，争取早临床、多临床。在“医院真环境，医疗真流程，服务真患者”的教学医院，使学生入学第一学期即可接触患者。见习内容主要是五脏，实行分组见习，每组20个人，再分成5个小组，即每小组4人。教师提前筛选5个典型病例，在示教室讲解本次见习的意义、注意事项及步骤，并着重进行问诊技能的讲授，然后按分组进入病房采集病史，因所学知识限制，暂时不进行望、闻、切诊的实践。病史采集结束进入示教室，每组由1人汇报病史，其他人补充。教师对病史采集的不足之处进行补充，并最后进行总结，进一步提高对脏腑功能的认识，并使学生初步掌握问诊技能。

1.2理论课中使用多种教学方法和手段，提高问诊学习效果在问诊理论课中使用多媒体教学、PBL教学法、案例式教学法、情景式教学、组合式教学法及归纳法，教师标准化病人等，提高学习效果。在问诊课程开始之前，按照教学目的和要求，设计主诉，并告知学生通过查阅参考书籍和文献，了解如何围绕主诉问现病史及相关病史。课堂开始即抽取个别学生汇报围绕此主诉问诊的方案，并随机抽取同学进行补充。教师最后对该主诉问诊的内容进行讲评，形成一份综合方案。在理解此方案的基础上，利用多媒体进行问诊理论的讲授，通过图片、动画等形式充分刺激学生的感官系统，激发学习兴趣，强化知识的理解和记忆。期间插入情景式教学法、归纳法，教师标准化病人等，学生学习积极性明显提高，课堂气氛活跃。课后给出一个围绕主诉问现病史及相关病史的病例，仅给出部分问诊信息，留出部分“信息缺失”，未暴露一些关键因素，既激发起学生的疑问与探索的兴趣，又进一步巩固问诊学习的内容。

1.3实验课进行教师和学生的双标准化模拟问诊，提高问诊技能如何使学生在短期内尽可能全面、准确地问诊患者病情，南方医科大学段新芬等老师开展了标准化病人（SP)在中医诊断学问诊中的应用研究，收到了较好效果［2］。实验课前，由教学和临床经验丰富的诊断学高年资教师组织中医诊断学实验教师进行集体讨论，设计数个典型病例，尽量选择一些简单的病例如感冒、胃痛、泄泻、头痛等，实验教师进行典型病例的问诊训练。实验课每组20人，再分成5个小组，每小组抽取1名同学，课前进行SP培训，为更好更精确地扮演患者角色，每个学生SP培训2个病例，培训方式与实验教师相同。实验课上，先讲授问诊理论知识，然后由实验教师担任SP，另一位实验教师扮演医生，进行问诊示教。除了演示问诊的内容（一般项目、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等）以外，还包括如何接诊患者，如何与患者进行沟通，如何建立良好的医患关系等。学生观看教师示教。示教完毕，诊断学实验教师继续扮演患者，鼓励本组学生集体进行问诊，并及时点评，对学生问诊的思维和技巧加以引导和指点，使学生牢记问诊的主要内容。然后进行分组，每组4人，接受过培训的学生担任模拟患者，其余3名学生进行问诊。在学生进行问诊训练的同时，实验教师及时指出学生存在的问题，特别是询问内容的全面性、系统性，语言表达的准确性，问诊的逻辑性以及与病人的沟通、人文关怀等方面的问题。问诊完毕，实验教师每组随机抽取1名学生进行问诊，避免个别学生只听不问，提高学生参与的主动性和积极性。最后，所有学生按照要求完成问诊实验报告，教师根据实验报告，指出问诊的不足之处，反复巩固提高学生的问诊能力。

1.4优化课程设置，增加临床见习课，锤炼问诊技能中医诊断学课程后期在理论课学习的同时，进行分组临床见习,分组方法同中医基础理论见习课，教师筛选典型病例5例，每个小组首先观察临床医生的问诊过程，进一步巩固问诊方法和注意事项；适当增加人际交流和沟通技巧方面的教学内容，注意引导学生掌握对症状的正确问诊方法。然后学生问诊患者，教师床旁指导，直面问诊过程中出现的条理不清、问诊内容不全、术语的不正确运用等问题，使学生直接认识到问诊过程中的不足，课后写出实践报告（包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史），便于复习思考，加以弥补问诊的不足之处。

1.5临床实习前进行技能考核，深化问诊技能在临床实习前进行技能考核，结合中医执业医师实践技能问诊考核方法，制定问诊技能考核评分表，统一评分标准。先进行问诊技能培训，形式同实验课。然后由诊断学实验教师扮演SP并担任成绩评估者，考核不合格者，需跟随下一小组重新培训学习，再次考核，直到合格方可进行临床实习。

2　教学效果

2.1理论教学方法多样，提高兴趣，夯实基础中医诊断学问诊理论比较枯燥，课堂教学中如何激发学生学习兴趣与主动参与是教学的关键。在问诊教学过程中，运用多媒体课件的文字、图像、视频等效果，使抽象的知识具体化，且直观、形象，容量大，效率高。通过PBL教学法、案例式教学法、情景式教学及归纳法等教学方法，给学生设置问题，课堂分析讨论，采用情景教学，由教师模仿患者，学生进行问诊，畅所欲言，共同进行归纳总结。学生在听课、讨论、分析、解答中，逐渐领会问诊理论的实质，增强了学生的主动性、参与性，提高了学习的趣味性，激发了学习动力，为日后临床打下坚实的理论基础。

2.2实践教学整体规划，注重质量，锤炼技能传统的问诊教学模式，重理论而轻实践，SP合五步教学法的应用，对于问诊实践技能培养逐步深入，循序渐进，贯彻大学四年，不同于以往课程结束即实践结束的教学模式。中医基础理论课程中增加临床见习课，在大学第一学期即可接触问诊。SP的运用，一定程度上缓解了临床教学资源不足的矛盾，克服了患者不合作、不能多次利用的缺点，解决了理论与实践脱节的弊端，有利于学生在课堂教学中主体地位的转变。通过中医基础理论问诊见习，教师和学生的双SP问诊，再次临床见习，实习前问诊技能培训考核等阶段，让学生早临床、多临床、反复临床，看、学、练反复结合，真正实现教在课堂，学在诊室，做在床旁的目标，使学生在掌握理论基础上实践，在实践中升华理论，体会到问诊的方法和技巧，同时提高自身的临床素养。

SP合五步教学法是中医诊断学问诊教学改革的有益尝试，并且收到了积极的效果，但还存在某些局限，SP所模拟的病例是经过标准化、条例化处理的，缺乏临床的多样性。学生数量日益增多，见习实践管理到每一位学生存在一定困难，临床带教医生业务繁忙，对于问诊见习的带教态度和教学水平不一。这些都是今后需要继续探讨和解决的问题。

［1］白蕊，黄娜，汪磊.基于独立学院学生特点的《中医诊断学》教学改革探索［J］.时珍国医国药，2014，25（7）：1738-1739.

［2］段新芬，刘晓伟，曲宏达，等.SP在中医诊断学问诊中的应用与反思［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（29）：3821-3823.

（编辑汤敏华）

R241.2

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2095-4441（2016）01－0137－02

2015-11-05

广西高等教育教学改革工程项目（编号：2012JGB255）

白蕊（1983-），女，讲师，主治医师，研究方向：中医四诊的现代化、客观化研究