《伤寒论》脉诊初探*

张静莎　耿连岐



【经典温课】

《伤寒论》脉诊初探*

张静莎1耿连岐2

从《伤寒论》中脉诊的重要性入手，阐述仲景祖师脉证合参用于指导临床的学习体会。本人初入临床工作，面对复杂多变的临床患者，深感惶恐，如履薄冰，如临深渊。工作之余，面对浩如烟海的医学巨著，顿感无处下手，幸有名师指导，师从天津市滨海新区塘沽中医医院针灸科耿连岐主任，老师教导:《伤寒论》是学习中医诊病的桥梁，而从脉学切入学习《伤寒论》是开启中医之门的钥匙。

《伤寒论》；脉诊；阳气

张仲景著《伤寒论》，脉学占很大比重。《伤寒论》关于六经病部分共有398条，135条谈到脉象，包括60种脉象。其中单脉10种，相兼脉42种。在《伤寒论》第1与第2篇，“辨脉法”和“平脉法”，全部描写脉象，内容十分丰富[1]。临床工作中，中医四诊，望闻问切缺一不可。脉诊属于切诊，是传统的主观性很强的中医诊病技术，尤其考验医者的医学功底。《难经》也说“切而知之谓之巧”[2]。《素问·脉要精微论》云：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”脉是气血运行的反映，脉动能反映阳气的多寡，诊脉不仅可以了解人体气血运行的变化，更能以阳测阴，推断人体阴阳的平衡，以预测疾病的预后。脉诊在临床工作中的重要性由此可见一斑。现就学生的粗浅体会，不揣鄙陋，分享如下。

1　追本溯源，发扬经典

《伤寒杂病论》成书于东汉末年，当时战争频起，连年疫病，以致民不聊生，贫病交加。曹植在《说疫气》中形容：“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”，可见当时的惨状。在疫病流行之时，张仲景家族亦未能幸免于难，发生了“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死者三分有二，伤寒十居其七”。百姓的苦难，亲人的病逝，激发了张仲景著书救世的责任心，仲景在《伤寒论·自序》中云：“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》为《伤寒杂病论》合十六卷。”由此可见，《伤寒论》乃仲景祖师发愤救世之作。

张仲景著《伤寒论》是在参详了多部中医经典的基础上完成的。晋·皇甫谧称：“仲景论广伊尹《汤液》数十卷，用之多验”。张仲景在系统总结与继承东汉以前中医学术成就的基础上，结合自己的临床实践，经过长期艰苦的努力，针对外感伤寒和内伤杂病，总结了其发生和发展变化规律，创新了内科当中两种不同的辨证体系。

在仲景祖师时期，《难经》的“独取寸口”诊法盛行。仲景将《黄帝内经》的“三部九候法”进行了简化，提出上中下三部诊法(人迎、趺阳、少阴)，并将其与《难经》的独取寸口法有机结合在一起，从而指导临床辨证施治，创造性地发展了《黄帝内经》《难经》的脉学理论，因此伤寒脉诊法与《黄帝内经》《难经》的脉诊法一脉相承。《脉经》是我国现存最早的脉学专著，其作者王叔和为张仲景的后辈。《脉经》中一大部分内容是受《伤寒论》“平脉辨证”“病脉证治”的影响，多数的章节含有《伤寒论》原文。可见张仲景脉法对后世中医脉诊学说有较深刻的影响。清·徐大椿对仲景的脉学成就作过这样的评价：“其脉法，亦皆《内经》及历代相传之真诀”。可见，《伤寒论》虽然不是一部脉学专著，但其中有关脉学的论述，亦不乏精要之处，为中医诊断学尤其是脉学的发展作出了重要贡献，值得我们很好地探讨、研究[3]。

2　诊脉首辨阴阳，识六经

阴阳是辨识疾病与证侯的总纲，脉诊不当例外。《黄帝内经》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。仲景先师在《伤寒论·辨脉法第一》记载：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也，脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也”，即以辨脉之阴阳。

《伤寒论》以六经作为辨证论治的纲领。问题的关键在于如何理解张仲景的“六经”本意。历史上对六经的认识颇具争议，原因就是混淆了六经、六经病、六经辨证的概念。“六经”即太阳、阳明、少阳统称为三阳，太阴、少阴、厥阴统称为三阴，是生理性概念。“六经病”是总结概括了人体感受外邪之后所表现的特定临床症状组成的六类具有典型代表性的证侯，而这些证侯往往都有相应的脉象，是病理性概念。“六经辨证”是辨证论治的方法和体系，是从病位入手结合病性分析而确定治疗原则的一种辨证方法，是指导临床遣方用药的一种思维方法，和我们临床常用的八纲辨证属于同类概念，所不同的是六经辨证通常用于外感病，而八纲辨证则是中医诊病对一切疾病病位、证侯的总概括。

《伤寒论》六经辨证通篇贯穿脉、证并重之原则，因此《伤寒论》中常以脉象来揭示病因、病机、治疗、愈后，成为辨证论治的一个重要方面。故梳理清楚脉象的归属对于理解运用六经辨证有很大的帮助。柯韵伯曰：“仲景作论大法，六经各立病机一条，以提揭一经纲领，必择至当之脉证而表彰之”，如：“太阳之为病，脉浮，头项强痛”，风寒初袭，正气向外，故得“浮”脉，由此可知是太阳病；化热伤津、正盛邪实，故得“实”“大”脉，属于阳明病；枢机不利，胆逆犯胃，故得“弦”脉，多是少阳病；脾胃虚寒，湿阻气滞，故得“弱”“迟”脉，知是太阴病；肝寒凝滞,筋脉拘痛，故得“沉细欲绝”“沉弦”脉，知是厥阴病，而有“下利清谷”；继太阴之后，心肾虚衰，阳气欲脱，是少阴病,其“脉微细，但欲寐”“脉微欲绝”“脉不出”乃至“无脉”[4]。此则是以六经辨证梳理各项复杂的脉象，充分体现了脉诊在辨证论治上的重要地位。因此，对于初学脉诊的同道来说，研究《伤寒论》，熟读经文，是今后从容应对复杂的临床工作的必经途径。

3　以脉象反映机体阳气，说明邪正交争趋势

耿连岐老师曾说过“脉为动象，动属阳，善候阳气，以阳测阴”。脉诊以诊察“脉动”为主，有利于观察阳气，同时可以通过观察阳气的变化以测阴血的虚实。如“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，即是以脉象说明阳气的趋势，以此指导临床治疗。张佩娜等[5]认为脉大可指药后大汗，阳气浮盛于外，正邪交争。如《伤寒论》第25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。”脉大为药后大汗，阳气浮盛于外，正邪交争，非邪传阳明的表现。此时的大脉是正邪交争，阳气盛于外，驱病外出的表现。

脉象“沉细欲绝”，是厥阴病，厥阴乃两阴交尽，当脉象出现沉细欲绝的情况时，患者往往寒多热少，此则说明阳气将尽，生还的可能性不大，如“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”伤寒六七日而阳气不回，反烦躁，乃脏中真阳欲脱，神气为之外浮的表现，灸厥阴以回阳，阳气仍不还者，死。这就是以脉象测阳气来反应疾病的预后。

仲景以脉象来反应机体的阳气情况，进而说明邪正斗争的趋势，以脉测证。如第140条“太阳病，下之，其脉促，(一作纵)不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血”。本条以脉测证，根据脉象辨太阳病误下的变证，邪热因误下乘虚内陷，正邪交争在上者为咽痛，脉紧，可用桔梗汤；正邪交争在下者为下利便血，脉沉滑，用白头翁汤，脉浮滑下血，可用芍药甘草汤加秦皮；正邪交争在中则为结胸或两胁拘急，脉弦，可用小柴胡汤加桂枝，脉细数者，头痛未止，可用当归四逆汤，脉浮结胸可用桂枝去芍药汤，脉沉紧欲呕，可用甘草干姜汤。

在《伤寒论》中仲景先师提到了死脉和生脉的表现[6]。死脉有：脉不至、短、暴出、阴阳俱盛、阴阳俱虚、涩、真脏脉、沉细。生脉有：弦、脉自和、微续、浮大。这里就出现了一个问题：弦和涩同属于阴脉，为何见到弦脉可生，涩脉则死呢？朱肱《活人书》中记载：弦者阳也，涩者阴也。阳病见阳脉者生。今观本文内，脉弦者之“弦”字，当是“滑”字。若是“弦”字，弦为阴负之脉，岂有必生之理？唯滑脉为阳，始有生理。滑者通，涩者塞，凡物理皆以通为生，塞为死。出现死脉，通常是阴阳离决或阳气虚脱的情况，生脉则有阳气，死脉则无阳气。《伤寒论》提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,强调既要辨证,也要辨脉,方能随证治之。以脉决死与不死，当然也要与证同参，方能作出正确判断。

4　脉诊用于指导临床治疗和预测疾病预后

《伤寒论》的脉诊不仅在于讲证,有时还在于指导治疗。李丹[7]认为：脉象能较深刻地反映疾病的内在本质，脉象可为确立治疗某些病证的重要依据。例如 37 条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”此条是从脉象的浮与浮弱分别使用辛温发汗的麻黄汤和解肌祛风的桂枝汤。王历[8]认为，张仲景在《伤寒论》中往往直接根据脉象制定治疗法则。如“脉浮数者，法当汗出而愈”“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。此三条都指出脉浮或浮数为病在表，是用汗法的重要指征。再如：“脉实者，宜下之，脉浮虚者，宜发汗。”“但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。”说的都是出现某种脉象就用某种治疗大法。

脉诊指导治疗的意义在于不仅告诉你该怎样治疗，更告诉你不该用哪些大法。在《伤寒论》中,某些脉象与使用某些治疗方法的宜忌是有固定规律可循的,如“脉浮,宜以汗解之”“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”,“尺中迟者,不可发汗”“微数之脉,慎不可灸”,这就是客观规律，记住这些,在临床脉诊中见到某些脉象时,就知道宜用哪些治法与不适宜用哪些治法，这也是脉诊指导临床的最好佐证。

脉诊不仅可以用于指导临床，更可以据脉象推断预后。如“厥阴中风，脉浮为欲愈，不浮为未愈”，就是以脉象判断厥阴中风的预后。钱潢曰：“邪入阴经，脉多沉迟细紧，故其邪不易出表；若得微浮，为邪气向外，仍归太阳而欲解矣。”

5　脉证一致与不一致需要仔细体味

《难经》中指出“凡诊病之法，固莫妙于脉，然有病脉相符者，有病脉相反者，此其中大有玄理。”脉象是脏腑经络气血盛衰和变化的反映，故清·周学海云:“有是病即有是脉”。但疾病的变化是复杂多变，其发展又极不一致，所以也有“有是病而无是脉”的脉证不相应者。对此则须综合四诊，全面考察，或“舍脉从证”，或“舍证从脉”以通权达变之。

脉象所表示的与病证表现相一致者,称为“脉证相应”。如《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之”“阳脉涩，阴脉弦”学生理解为：轻取脉涩，重取脉弦。轻取脉涩表示中阳虚弱，重按脉沉弦，说明少阳邪盛。本条病机正是少阳之邪不解，更兼见脾胃虚寒。在此病机的基础上会有两种治疗方案，温中补虚及和解少阳。那么本条文指出先予小建中汤，里和则外邪自解，如不能自解则是少阳之邪未解，仍可用和解少阳之法，以小柴胡汤治疗。此是脉证一致，仔细辨别脉象即可把握病机，遣方用药自是效如桴鼓。

脉证相应者，医者较易于诊治。脉象与病证不一致或相反者，称为“脉证不相应”。《景岳全书·脉神章》说：“凡余之病脉宜有力有神，如微涩细弱而不应手者，逆之兆也，凡不足之病脉宜和缓柔软，若洪大实滑浮数者逆也。”意即实证出现虚脉，虚证出现实脉，皆为“脉证不相应”。如《伤寒论》第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”。此为阴寒内盛，脾肾阳衰的四逆汤证，脉理应微细。今反脉浮，为阳浮于外，此即为脉不应证。脉证不相应者,有证假而脉真,当舍证从脉；有脉假而证真,当舍脉从证。临床工作中应认真审查，如此才能减少误诊。

6　小结

《伤寒论》全书是以脉、证并重的，足见脉诊在辨证论治上的意义，倘以为平脉就不需要再辨证，那就失去仲景的原意了。但是现在，临床工作中忽视脉诊的现象颇多，因为“脉理精微，非言可尽，心中了了，指下难明”，脉诊的学习需要长时间的摸索与体会，主观性很强，学好脉诊需要极高的悟性，大量的临床经验积累和得到名师的指点。学生有幸师从耿连岐主任学习《伤寒论》脉诊，耿连岐主任对脉诊甚是重视，尤其重视脉诊对机体阳气的反应，对我辈悉心教导。掌握好脉诊如同掌握了疾病外在的表现规律，结合证候，脉证互参，对疾病病机的把握就更进一步了。

《伤寒论》并不是个人诊疗经验之谈，相反，它是对疾病外在表现规律的把握，从一定程度上揭示了疾病发生发展的规律。脉诊之所以难以掌握，可能在于目前尚没有形成量化、客观化的指标，相信将来脉诊的标准化研究是脉诊的发展趋势，主要体现在脉诊仪的研究上，这方面的工作以天津中医药大学陆小左教授的研究团队为主，他们目前对脉象信息的提取主要采用压力传感器。但仪器获取的信息量不够，欠灵敏，有待进一步的深入研究[9]。之后他们采用压力与超声多普勒技术相结合制作能全面提取脉象信息的脉诊仪。脉象地形图的象思维模型及脉诊仪三部多路脉象检测系统的研究理论上都对现用仪器的不足做了一些弥补，但是脉诊标准化还有很长的路要走[10，11]。我们追本溯源，在《伤寒论》中学习脉诊，探索脉象的变化规律，相信这将为今后脉学标准化提供有力的支持。

[1]班康德,聂惠民.《伤寒论》六经病证脉象研究——太阳病证的研究[D].北京：中国中医科学院研究生院,2006.

[2]秦越人. 黄帝八十一难经[M]. 沈阳：辽宁教育出版社,1996:104.

[3]徐刚.《伤寒论》脉学发微[J].河南中医药学刊,1995,10(1):7-10.

[4]严善余.仲景脉学初探[J].福建中医药,1983(1):10-12.

[5]张佩娜,周登威,宋俊生.关于脉诊的三个思考[J].天津中医药大学学报,2014,33(3):129-131.

[6]斯军民,王玲.《伤寒论》脉法辨证运用[J].辽宁中医药大学学报,2007,9(6):9-10.

[7]李丹,徐月英.《伤寒论》脉学的整理与研究[D].沈阳：辽宁中医药大学,2010.

[8]王历.《伤寒论》脉法探析[J].辽宁中医杂志,2006,33(8):947-948.

[9]赵晖,陈家旭. 试论证候诊断规范化的研究思路和方法[J].天津中医药,2008,25(6):465-468.

[10]陆小左,胡广芹,吴喜庆,等.脉象基值与基于脉象的健康动态监测系统[A]. 第四次全国中西医结合诊断学术研讨会论文集[C],2010:91-94.

[11]曹宏梅,陆小左,王学民. 从“象思维”到脉象地形图[J].天津中医药,2012,29(6):532-533.

Discussion on the Pulse Taking ofTreatiseonFebrileDiseases

ZHANG Jingsha1GENG Lianqi2

(1. College of Acupuncture and Moxibustion, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300000, China；2. Department of Acupuncture and Moxibustion, Binhai New Area Hospital of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300451, China)

The paper explained the importance of pulse taking in our clinic work. I entered clinical work, faced the complex and changeable clinical patients, and felt fear deeply. Outside of work, facing the vast medical book, I felt incapable, and gave thanks to my teacher’s guidance, Geng Lianqi who is from the Tianjin Binhai New Area Tanggu Hospital of Traditional Chinese Medicine. My teacher told me studyingTreatiseonFebrileDiseasesis the bridge of learning traditional Chinese medicine.

TreatiseonFebrileDiseases; Pulse taking; Yang qi

天津市中医药管理局中医中西医结合科研课题(No.13165)

1.天津中医药大学(天津 300000);2.天津市滨海新区中医医院针灸科(天津 300451)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.14.009

1003-8914(2016)-14-2006-04

(本文校对：郭笑冬2015-11-09)