严重脓毒症及脓毒性休克患者SV、ScVO2、乳酸清除率、心肌酶学的相关性研究

陈矛，姜悦，黄樱菲，江其影，许丽清，谢欢欢

(广东医学院附属阳江医院广东阳江市人民医院重症医学科，广东 阳江 529500)

严重脓毒症及脓毒性休克患者SV、ScVO2、乳酸清除率、心肌酶学的相关性研究

陈矛，姜悦，黄樱菲，江其影，许丽清，谢欢欢

(广东医学院附属阳江医院广东阳江市人民医院重症医学科，广东 阳江 529500)

目的 研究严重脓毒症及脓毒性休克患者每搏输出量(SV)、中心静脉血氧饱和度(ScVO2)、乳酸清除率和心肌酶学的相关性。方法选择我院2014年1月至2015年6月ICU严重脓毒症和脓毒性休克患者125例，根据预后分为两组，其中存活组78例，死亡组47例，比较两组患者入ICU时的SV、ScVO2、血清乳酸浓度、6 h乳酸清除率和心肌酶学等指标。结果存活组与死亡组患者入ICU时的SV、ScVO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；存活组患者入ICU时的血清乳酸浓度为(5.17±1.23)mmol/L，低于死亡组的(5.51±1.33)mmol/L，谷草转氨酶(AST)为(165.4±23.8)U/L，低于死亡组的(185.2±24.6)U/L，LDH、CK、CK-MB等心肌酶学等指标也均低于死亡组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗6 h，存活组患者的SV、ScVO2较入ICU时有明显提高，血清乳酸浓度明显降低，6 h乳酸清除率明显高于死亡组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者治疗6 h后的心肌酶学等指标与入ICU时比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论严重脓毒症及脓毒性休克患者入ICU时SV、ScVO2与预后无关，与心肌酶学有关；入ICU 6 h SV、ScVO2、乳酸浓度、乳酸清除率与预后密切相关。

严重脓毒症；脓毒性休克；SV；ScVO2；乳酸清除率；心肌酶学；相关性

脓毒症是指因感染引起的全身炎症反应综合征，是多器官功能障碍的始发因素，病死率极高，约为40%[1]；严重脓毒症是指由脓毒症引起的器官功能障碍或组织低灌注。脓毒症休克是由脓毒症导致经充分容量复苏后的持续低血压状态[2]，是患者中后期死亡的主要原因。由于此类患者血流动力学改变表现十分复杂，在复苏过程上存在许多矛盾，简单的液体复苏治疗，血压恢复、尿量恢复后仍不能降低多器官功能障碍的发生率，病死率仍很高。因此，了解每搏输出量(SV)、中心静脉血氧饱和度(ScVO2)、乳酸清除率、心肌酶学等指标的相关性，对于治疗和预后的评估具有积极的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2015年6月ICU严重脓毒症和脓毒性休克患者125例，其中男性76例，女性49例，平均年龄(49.7±11.8)岁。根据预后(出ICU或死亡)分为存活组(n=78)和死亡组(n=47)，排除非脓毒症引起的感染性疾病或休克患者，30 d内严重心衰、急性冠脉综合征、病毒性心肌炎和心胸外科手术患者。

1.2 诊断标准 根据SCCM/ESIC/ACCP/ATS/ SIS标准[3]，所有患者均为脓毒症，并伴以下表现，如低灌注、器官功能障碍、低血压、乳酸性酸中毒、少尿或急性意识状态改变；脓毒症休克患者除上述临床表现外，收缩压＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或较基础值下降＞40 mmHg。

1.3 研究方法 所有患者入ICU后均按照脓毒症治疗规范积极治疗，包括液体复苏、抗生素治疗、血管活性药物、氧疗(包括呼吸器正压通气)、血液净化等。入ICU即刻和治疗6 h均检测SV、ScVCO2、血清乳酸浓度、6 h乳酸清除率、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(AST)、磷酸肌酸激酶(CK)等心肌酶学，分析上述指标与预后的相关性。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

存活组与死亡组患者入ICU时SV、ScVO2比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而血清乳酸浓度、AST、LDH、CK、CK-MB等心肌酶学等指标比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗6 h，存活组患者SV、ScVO2较入ICU时有明显提高，血清乳酸浓度明显降低，6 h乳酸清除率明显高于死亡组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者治疗6 h后的心肌酶学等指标与入ICU时比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者SV、ScVO2、乳酸清除率和心肌酶学等指标比较(±s)

表1 两组患者SV、ScVO2、乳酸清除率和心肌酶学等指标比较(±s)

注：与入ICU比较，aP＜0.05；组间比较，bP＜0.05。

组别存活组(n=78)死亡组(n=47)时间入ICU治疗6 h入ICU治疗6 h SV(L) 0.0256±0.01 0.0283±0.01a0.0249±0.01 0.0257±0.01 ScVCO2(%) 68.47±9.28 74.52±10.63a67.28±8.32 69.25±9.24血清乳酸浓度(mmol/L) 5.17±1.23b3.53±0.87a5.51±1.33 4.70±1.16 6 h乳酸清除率(%) -31.76±8.26b14.69±3.27 AST(U/L) 165.4±23.8b163.4±24.1 185.2±24.6 184.3±25.1 LDH(U/L) 825.9±153.7b819.5±142.6 897.6±194.4 892.6±191.0 CK(U/L) 1272.0±305.7b1271.3±302.9 1518.3±338.1 1517.6±329.5 CK-MB(U/L) 114.6±19.7b114.2±19.6 225.3±20.7 225.1±20.5

3 讨 论

严重脓毒症患者由于机体在遭受多种危重疾病后，外毒素或内毒素诱发全身炎症反应，大量炎症介质释放导致患者血流动力学紊乱，外周血管扩张、阻力下降、血管通透性增高，出现循环系统相对低容量，心功能受到抑制，全身组织氧消耗和供应病理性依赖，最终导致组织器官低灌注，并出现脓毒性休克，引发多器官功能障碍综合征(MODS)[4-5]。

每搏输出量(SV)代表每搏输出量的变化情况，是一个动态前负荷指标，通过SV可判断血管容积情况，SV的高低变化可反应心脏对于容量负荷的反应能力。本研究中存活组和死亡组患者在入ICU时SV值比较差异无统计学意义，但治疗6 h存活组患者SV值较入ICU时有明显升高，而死亡组患者治疗6 h SV值无明显变化。ScVO2水平是反映上半身器官的氧平衡情况。严重脓毒症与脓毒性休克国际指南中早期复苏6 h目标是将ScVO2＞70%作为目标。本研究中存活组和死亡组患者入ICU时ScVO2分别为(68.47±9.28)%和(67.28±8.32)%，治疗6 h后存活组ScVO2显著升高，达(74.52±10.63)%，而死亡组患者ScVO2水平无显著变化。说明救治6 h血管容积和氧供应改善预示着患者预后较好，而未改善则预示着预后不良。

血清乳酸水平升高主要原因一是乳酸生成增加，二是乳酸清除率低。何松彬等[6]研究显示，以乳酸清除率将患者分为高乳酸清除率组和低乳酸清除率组，比较两组病死率和休克率。高乳酸清除率组患者病死率和休克率均明显低于低乳酸清除率组，差异具有统计学意义。本研究结果显示，入ICU时存活组患者血清乳酸水平高于死亡组，治疗6 h乳酸清除率高于死亡组，与何松彬等[6]研究相符。在严重脓毒症患者造成的器官功能损害中，心脏是损伤的重要靶器官之一。血清AST、LDH、CK、CK-MB是目前临床常用的心肌损害酶学检查指标[7-9]。本研究中存活组患者入ICU时AST、LDH、CK、CK-MB水平均低于死亡组，说明死亡组患者心脏损伤更为严重，因此预后更差。

综上所述，严重脓毒症及脓毒性休克患者入ICU时SV、ScVO2水平与预后无关，血清乳酸浓度、心肌酶学指标与预后相关，可反应心脏、肝脏等器官损伤程度，损伤越严重则预后越差。而在患者治疗6 h后，SV、ScVO2和乳酸清除率与预后具有相关性，因此可作为评价疗效和预后的指标。

[1]王昊,吴大玮,陈晓梅,等.早期乳酸清除率对严重脓毒症患者的预后评估价值[J].山东大学学报(医学版),2011,49(12):85-89.

[2]缪红军,葛许华,张琴,等.乳酸和早期乳酸清除率预测严重脓毒症患儿预后的临床价值[J].实用儿科临床杂志,2012,27(18): 1406-1407,1420.

[3]黄娇甜,祝益民,卢秀兰.重症脓毒症患儿血清肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白Ⅰ水平与预后的相关性分析[J].中国循证儿科杂志, 2011,6(1):31-36.

[4]何煦芳.脓毒症患者血清心肌酶学改变及其临床意义[J].中国热带医学,2013,13(6):776-777.

[5]陶杨,程鹏雁,马渝,等.脓毒症血浆PA F与皮质醇水平相关性及对预后评估的意义[J].重庆医学,2014,43(30):10-12.

[6]何松彬,廖冬梅,邓莺.乳酸清除率在脓毒性休克治疗中应用的临床意义[J].中国医药导报,2011,24(8):52-53.

[7]范江花,祝益民,张新萍,等.脓毒症患儿低蛋白血症与CRP及PCT的相关性[J].中国当代儿科杂志,2010,12(11):870-873.

[8]高爽,张放,马帅,等.脓毒症急性肾损伤与免疫功能的相关性研究[J].中华急诊医学杂志,2015,24(4):416-421.

[9]宋文君,曹巧玲.轮状病毒感染性脓毒症患儿血清CRP、免疫球蛋白水平变化及其与心肌酶谱的相关性研究[J].海南医学,2015,26 (7):958-960.

Study on SV,ScVO2,lactate clearance and myocardial enzyme in patients with severe sepsis and septic shock.

CHEN Mao,JIANG Yue,HUANG Ying-fei,JIANG Qi-ying,XU Li-qing,XIE Huan-huan.Severe Medical Science,the Affiliated Yangjiang Hospital of Guangdong Medical College,the People's Hospital of Yangjiang City,Yangjiang 529500, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the correlation beween stroke volume(SV),central venous blood oxygen saturation(ScVO2),lactate clearance rate and myocardial enzymology in patients with severe sepsis and septic shock.MethodsFrom January 2014 to June 2015,125 patients with severe sepsis and septic shock in ICU were divided into two groups according to prognosis:survival group(n=78)and death group(n=47).The SV,ScVO2,serum lactic acid concentration,6 h lactate clearance rate and myocardial enzymology at admission to ICU were compared between the two groups.ResultsSV,ScVO2at admission to ICU showed no statistically significant difference between the two groups (P＞0.05).The serum lactic acid concentration,aspartate aminotransferase(AST)in the survival group were significantly lower than those in the death group[(5.17±1.23)mmol/L vs(5.51±1.33)mmol/L,(165.4±23.8)U/L vs(185.2±24.6)U/L], and myocardial enzymology indexes(LDH,CK,CK-MB)in the survival group were also significantly lower.The differences were all statistically significant(P＜0.05).After treatment of 6 h,SV and ScVO2in the survival group increased significantly compared with those at admission to ICU,with serum lactic acid concentration decreased significantly,and 6 h lactate clearance rate was significantly higher than that in the death group(P＜0.05).The myocardial enzymology indexes of the two groups after treatment for 6 h showed no statistically significant difference with those at admission to ICU (P＞0.05).ConclusionFor patients with severe sepsis and septic shock,the SV,ScVO2at admission to ICU has nothing to do with the prognosis,but are related to myocardial enzymology.The SV,ScVO2,lactic acid concentration,lactate clearance rate 6 h after admission to ICU are closely related to the prognosis.

Severe sepsis;Septic shock;Stroke volume(SV);Central venous blood oxygen saturation(ScVO2); Lactate clearance rate;Myocardial enzymology;Correlation

R631+.2

A

1003—6350（2016）04—0551—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.012

2015-09-22)

2013年度广东省阳江市科技计划项目立项(编号：社发[2013]10)

陈矛。E-mail：19234420@qq.com