钱秋海教授从肝胆湿热论治痤疮的经验

曲芊芊　杨文军



钱秋海教授从肝胆湿热论治痤疮的经验

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目的山东中医药大学附属医院内分泌科钱秋海教授从医30余年，临床经验丰富，总结其在临床治疗痤疮的经验。方法从肝胆湿热为切入点辨证论治痤疮，同时教导患者养成良好饮食及作息习惯，临床效果显著。结果用龙胆泻肝汤为主方加减，既注重清利肝胆湿热，又兼顾健脾理肺。结论钱秋海教授从肝胆湿热角度治疗痤疮的经验,对临床具有一定的指导意义。

痤疮； 肝胆湿热； 辨证论治；治法

痤疮俗称为“青春痘”，是一种慢性的炎症性毛囊皮脂腺疾病,也是临床上皮肤科比较常见的疾病之一[1]，主要发于面部,也常在胸部和背部等多处出现,该病可以仅表现为少量粉刺或丘疹的轻微症状，但也可以表现为重度炎性感染和弥漫分布的瘢痕性痤疮团块。痤疮多好发于青少年, 大约有80%～90%患者的年龄在14～25岁之间,也有少数患者为中年人。痤疮的发病原因比较复杂,发病机理尚未完全清楚, 多数认为与雄激素、皮脂和毛囊内微生物有关。青春期雄激素增多, 皮脂腺增大, 皮脂分泌增多, 同时使毛囊、皮脂腺导管角化过度, 皮脂瘀积于毛囊形成脂栓, 即粉刺。皮脂被毛囊中存在的痤疮棒状杆菌、白色葡萄球菌、卵圆形糠秕孢子菌, 特别是痤疮棒状杆菌分解, 生成游离脂肪酸, 后者刺激毛囊引起炎症, 致使毛囊壁损伤破裂,毛囊内容物进入真皮, 从而引起毛囊周围程度不等的炎症反应。此外, 遗传也是本病发生的一个重要因素[2]。西医治疗主要应用糖皮质激素、抗生素、西咪替丁、维A酸类等药物，但疗效不明显, 容易反复发作，甚至加重患者的病情。中医药内服治疗痤疮因不良作用小、疗效明显,已形成专科治疗特色[3]。

痤疮属于中医学“肺风粉刺”“酒刺”“风刺”“粉刺”等范畴，传统痤疮的辨证分型为肺经风热型、热毒壅盛型、血瘀痰凝型、冲任失调型[4],钱秋海教授根据多年的临床经验总结发现，本病绝大多数患者皮疹颜色鲜红,面部油脂较多，疼痛瘙痒,可出现黄豆至蚕豆大小的结节、囊肿、脓肿, 破溃后遗留疤痕，经久不愈，同时伴有口干口苦，烦躁易怒,舌质红,苔黄腻,脉弦滑等肝胆湿热内生的表现，提出不论实证还是虚实夹杂证在痤疮的发病中都存在着胆经湿热的表现，故清利肝胆湿热尤为重要。

1　病因病机

中医学认为本病病因多为饮食不节, 过食肥甘厚味, 致胃与大肠热盛, 热邪上攻于肺, 肺胃蕴热, 上蒸于面，复感毒邪而发病。正如《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》云: “粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热，郁滞不散，所谓有诸内，形诸外。”《医宗金鉴·外科心法》记载: “此证由肺经血热而成, 每发于面鼻, 起碎疙瘩, 形如黍屑, 色赤肿痛, 破出白粉汁。”故古代医家认为肺胃血热、风热是痤疮的主要病因病机。现代医家在前人的基础上对痤疮的病机进一步加以发展，提出了肝、肾亦与痤疮的发病关系密切。程桂英[5]认为从经络辨证的角度来看，肝经有分支循行至面颊、口周、前额，肝上注于肺，二者相通，肺经之病与肝经之病相互影响，痤疮的发生发展与肝密切相关。有医家认为，痤疮的内在病因以肾阴不足为主[6]; 烟建华提出对于痤疮于经期加重，行经后减轻的痤疮患者，其病因主要与肝经郁热、冲任失调有关[7]; 另外，有学者提出在任何一种类型的痤疮中都存在不同程度的血瘀[8]。钱秋海教授认为随着日常生活节奏的加快及生活压力的增加，越来越多的人生活作息不规律，饮食不节，湿热内生，情志抑郁、暴躁易怒，或素体肝经有热,导致肝失疏泄，肝气郁滞化火，加之湿热蕴结，日久肝胆湿热。《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……布胸胁，循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会于巅,其支者,从目系下颊里,环唇内。”“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。其支者，别锐眦，下大迎……下加颊车，下颈。”湿热循肝胆经络乘袭, 上蒸于面而发病。

2　治法

钱秋海教授认为痤疮的病机重点在肝胆，临床症状多表现为面部或者胸背部丘疹色红，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、瘢痕等，或伴额面潮红焮热，或有痒痛，额面常油滑光亮，平素饮食不节，嗜食辛辣油腻，情绪急躁，口干口苦，口气重，舌质红，苔黄腻，脉滑数等肝胆湿热特征。经过多年的临床经验，更加肯定了清利肝胆湿热、兼顾其他脏腑在治疗痤疮中的重要地位，临床上在清利肝胆湿热的同时，同时兼顾肺胃血热、风热等病机随症加减。

3　方药

以此理论为指导，临床上多选用龙胆泻肝汤加减。方中选用龙胆、栀子、柴胡、黄芩为主药，入肝胆经,共奏清泻肝火、疏肝解郁、清热利湿之效；因脾为“后天之本”“脾主运化水液”“喜燥恶湿”，脾虚则易导致水液运化不利，聚而生湿、生痰，故治疗上常加用党参、麸炒白术、茯苓、薏苡仁益气健脾除湿，车前草、滑石粉、淡竹叶清热利湿的同时给邪以出路，使湿热从小便而去；土茯苓、苦参、白鲜皮具有燥湿杀虫止痒之效，能有效缓解面部瘙痒疼痛症状；《素问·生气通天论》曰：“劳汗当风， 寒薄为皶，郁乃痤”，这是中医学对痤疮病机认识的理论源头，故临床上常加用桑白皮、炙枇杷叶。二者均归肺经且质地轻清，宣散肺经郁热，且肺合皮毛，通过清利肺经郁热，调理内外气机，对于痤疮症状的改善十分有效；另有多数患者痤疮日久，气血瘀滞形成结节者，加醋莪术、皂角刺、夏枯草软坚散结，桃仁、红花、赤芍活血化瘀。综观全方, 既注重清利肝胆湿热，又兼顾健脾理肺。

现代药理研究发现发现龙胆含有龙胆苦苷有抗炎、保肝及抗疟原虫作用，柴胡具有明显的保肝、降血脂和利胆的作用；苦参、白鲜皮有抗真菌作用；薏苡仁能增强机体的免疫功能，桑白皮、黄芩、枇杷叶等药具有强烈的抗炎、抗病毒作用或提高免疫力、活血化瘀的作用。

4　验案举例

患者张某，女，25岁，2014年12月20日就诊。患者反复发作面部痤疮2年余，色红质硬，伴有瘙痒疼痛，面部好出油，平时好食辛辣、油炸食品，熬夜，性情急躁,烦躁易怒,舌质红,苔黄腻,脉弦滑，各项辅助检查未见明显异常。钱秋海教授认为这是由于肝胆经不舒，湿热瘀阻所致。故应以清理肝胆湿热为治则，以龙胆泻肝汤加减，并合用健脾理肺等药物治疗。处方：龙胆9 g，栀子9 g，黄芩9 g，柴胡9 g，麸炒白术30 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，苦参15 g，白鲜皮20 g，车前草20 g，滑石粉20 g，土茯苓20 g，赤芍20 g，苦参15 g，白鲜皮15 g，桑白皮15 g，炙枇杷叶15 g，醋莪术15 g，皂角刺15 g，夏枯草9 g，桃仁15 g，红花15 g。7剂，水煎服，日1剂分2次服，同时配合我院自制中药痤疮合剂、防风通圣丸，并告诫患者饮食清淡，勿过食辛辣、油腻食物，作息要规律。治疗1周后未再新发痤疮，面部出油情况较前减少，情绪亦得以舒展。在此方基础上稍做调整，继续服药4周后痤疮明显萎缩，8周后以基本消失，后继服中药调理瘢痕。

5　讨论

目前西医治疗痤疮仍以应用糖皮质激素为主，但停药后容易反复发作，甚至加重患者的病情，故越来越多的人采用中医疗法。中医临床治疗痤疮多以肺胃血热、风热为切入点，治疗上采用清胃泻火、疏风清肺之法，但疗效并不显著。钱秋海教授基于现代人体质方面的特点，创新性地提出了从肝胆湿热论治痤疮，以龙胆泻肝汤加减并配合健脾理肺、活血化瘀之法，在临床上取得了良好的治疗效果，为临床治疗本病提供了新的思路。

[1]姜燕生,李敏.自拟消痤方治疗寻常痤疮临床疗效及免疫指标观察[J].中国中医药信息杂志,2009,16(7):68-69.

[2]刘春芳.梁贻俊教授治疗痤疮经验[J].中医药学刊.2006,24(12):2186-2188.

[3]钱江,杨柳.寻常痤疮辨证论治刍议[J].时珍国医国药,2004, 15(12):867.

[4]姜莉,苏明山,董书,等.强脉冲光治疗面部痤疮临床疗效分析[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2009,8(6):354-356.

[5]涂玥.程桂英教授治疗痤疮经验[J].中医药报,2011,17(2):7-8.

[6]夏梦.段行武老师从肝论治痤疮经验举隅[J].现代中医药,2011, 31(1):6-7.

[7]张军领.烟建华教授治疗青春期痤疮经验[J].河南中医,2008,28(4):23-24.

[8]石向欣.痤疮从血论治[J].现代中医药,2008,28(1):37-38.

1.山东中医药大学基础医学院中医七年制研究生2009级(济南 250014)；2.山东中医药大学附属医院内分泌科(济南 250011)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.015

1003-8914(2016)-07-0935-03

(本文校对：郭良清2015-04-15)