李勇主任医师治疗慢乙肝经验心悟

安顺龙



【硕博论坛】

李勇主任医师治疗慢乙肝经验心悟

安顺龙

目的根据李勇主任医师30余年临床实践及乙型肝炎的发病的特点,总结出一条中西医治疗慢性乙型病毒性肝炎的新思路,从而达到提高临床疗效,提高患者生活质量的目的。方法收集病例,临床观察及总结,尤其是对典型病例的思考,运用中西医理论综合分析。结果在李勇主任医师治疗的慢乙肝病例中,有少部分可达到转阴的目的,绝大部分都可保证肝功正常、控制病情进展。结论将慢乙肝的发病病机概括为：①肝郁脾虚、肝脾同病，②气虚血瘀，③痰湿瘀毒并存。在治疗上,确立了疏肝健脾、活血益气、化痰散结的基本治疗原则,并立肝荣汤为基础方剂。

慢乙肝；肝病；肝荣汤；护肠清毒汤

1　典型病例

杜某,女,36岁,发现乙肝10余年。因“乏力、纳差1月余,加重伴右胁痛1周”就诊于山东中医药大学附属医院肝病科。查肝功示：谷丙转氨酶ALT：1152U/L,谷草转氨酶AST：1094U/L,前白蛋白PA：77.9mg/L,舌质暗红,苔黄腻。辨证为肝郁脾虚、热毒内蕴,治则以疏肝解郁、清热解毒为主。方选肝荣汤加减,并以护肠清毒汤保留灌肠,方药如下：柴胡6 g，炒白芍12 g，鸡内金15 g，郁金30 g，黄连9 g，赤芍30 g,茵陈30 g，败酱草20 g，白豆蔻9 g，炒谷芽15 g，炒稻芽15 g，羚羊角粉(冲)1 g,黄芪24 g，焦栀子6 g， 淡豆豉9 g， 茯苓30 g，薏苡仁30 g，片姜黄20 g,炒僵蚕9 g甘草3 g，水煎至400ml分早晚2次服用,日1剂；大黄6 g， 紫草9 g，孩儿茶9 g，黄芩12 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，赤芍24 g，白及20 g。水煎至100ml,保留灌肠患者定期调方,连续服用中药20余天后复查肝功示：谷丙转氨酶ALT：38U/L,谷草转氨酶AST：31U/L,前白蛋白PA：119mg/L,现患者仍坚持口服中药以巩固疗效。

2　讨论

由于乙型肝炎病情常迁延不愈,因而患者常有焦虑、恐惧、抑郁、自卑、消极甚至悲观厌世等心理性格改变[1],因而对乙肝积极治疗,提高患者生活质量,显得尤重要。慢性肝炎有众多的病因,而我国当前主要是慢性乙型病毒性肝炎。我国不仅慢性肝炎由乙型肝炎病毒引起,而其大多数其他肝病,包括肝硬化、肝细胞癌等,也都由HBV感染进展而来。

慢性乙型病毒性肝炎简称慢乙肝,常可引起肝功异常,转氨酶升高,传统保肝降酶药,如甘利欣、水林佳等只能起到稳定肝细胞膜,抑制转氨酶释放的作用,不能真正达到修复肝细胞、降低转氨酶的作用。患者一旦停服这类药物,转氨酶会再度升高,提示着肝功异常。乙肝病毒是乙型肝炎的特异性病原体, 具有致病性、传染性、嗜肝性及潜伏性等特征,中医学理论中并无乙肝病毒的概念, 更谈不上对其实质的认识,但有关温热病、传染病的理论却有极其丰富的内涵。吴又可《温疫论》中所论之“杂气”“疫毒”作为HBV的中医病因归属较为贴切,他认为杂气乃天地间别有一种异气,温疫等传染病正是由于这种杂气引起而非六淫所致,杂气及疫毒作为一种特殊的致病因子具备以下特征:物质性、致病性、传染性、潜伏性等[2]。

李勇主任医师现任山东省中医院肝病科主任,国家知名专家,从医30余年来,在肝病治疗方面积累了丰富的经验,并根据临床实践及肝病的发病的特点,将慢乙肝的发病病机概括为：①肝郁脾虚、肝脾同病，②气虚血瘀，③痰湿瘀毒并存。在治疗上,确立了疏肝健脾、活血益气、化痰散结的基本治疗原则,并立肝荣汤为基础方剂。方药如下：柴胡6 g，鸡内金15 g，郁金30 g，黄连9 g，黄芩15 g，赤芍24 g，夏枯草15 g，茵陈30 g，败酱草20 g，茯苓30 g，黄芪18 g，白豆蔻9 g，焦神曲15 g，甘草3 g。

在随症加减上,李勇主任医师四诊合参,更重舌诊,认为肝病临床辨证虽然复杂,但舌象变化有一定规律可循,并将舌象归纳为以下三种：舌淡红、胖大白腻苔为肝郁犯中、脾虚湿热之证；舌红苔黄厚腻者,为肝脾同病,湿热俱盛；舌体瘀斑紫暗或边有齿痕、苔白者,为痰瘀互结肝络[3]。气虚明显者,去金钱草、夏枯草、黄芩,黄芪加量,加党参；湿浊不化者,去黄芩、金钱草,加苍术、佩兰；津亏者,去黄芩,加沙参、木蝴蝶；肝肾阴亏者,去黄芩,加墨旱莲、楮实子；脾肾阳虚者,去黄芩、金钱草、夏枯草、败酱草,加熟附子、干姜、菟丝子；痰浊瘀血阻碍气机者,加升降散(片姜黄、僵蚕、蝉蜕、熟大黄)；血瘀证明显者,加醋莪术；邪毒顽恶者,加羚羊角粉。

肝脏是人体最大的代谢器官,慢性肝病、肝硬化时,肝细胞数目减少及肝细胞功能减退,胰岛素灭活减少,同时伴门腔静脉分流时部分胰岛素可绕过肝脏进入体循环,使肝脏摄取胰岛素减少,造成高胰岛素血症[4]。偏于湿热者,黄连加至15 g；偏于脾虚者,黄芪加至30 g；偏于气阴两虚者,加沙参、炒山药。合并脂代谢紊乱者：认为是脾虚湿滞,痰浊内蕴,治疗上加用冬瓜仁、薏苡仁、浙贝母等化痰药物。

此外,当今肝病肠道菌群失调与肠源性内毒素血症的关系日益受到重视[5]。慢乙肝在进展到重度肝炎、肝硬化时,常合并肠源性内毒素血症,其可加重肝损害及促发各种并发症。针对肠源性内毒素血症,李勇主任医师提出了肠源性内毒素的基本病机为湿热瘀结于大肠,治以健脾调肠、化瘀解毒。对肠源性内毒素血症患者,以健脾护肠解毒汤水煎浓缩至100ml保留灌肠。方药如下：大黄6 g，紫草9 g，孩儿茶9 g，黄芩12 g，白及20 g，赤芍24 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g。方中大黄、薏苡仁清热通便、渗湿解毒,共为君药；紫草、赤芍活血凉血解毒，黄芩燥湿解毒,共为臣药；儿茶、白及活血消肿生肌,茯苓健脾渗湿,共为佐使；共奏健脾调肠、活血凉血、渗湿解毒之功。若脾虚明显者,加炒山药,以健脾益气。

李勇主任医师在运用中药治疗慢乙肝的同时,在饮食起居方面特别强调适劳逸、畅情志、饮食清淡、绝对禁酒等。

综上所述,李勇主任医师在运用中医治疗慢乙肝时,并没有固步自封,而是另辟蹊径,开拓思路,尽可能发挥中医在肝病治疗方面的优势,同时结合西医诊断,使治疗更有目的性,从而走出了一条运用西医来诊断、运用中药来治疗的中西医结合新思路。

[1]吴创鸿,邓启文.住院的慢性乙型肝炎患者生活质量及其影响因素研究[J].中国临床心理学杂志,2000，8(2):218-220.

[2]赵文生,王丽英.无症状乙肝病毒携带者的中医治疗[J].实用中医内科杂志,2006，20(3):225-226.

[3]毛毛.李勇主任医师辨治慢性乙型肝炎心悟[J].广州中医药大学学报,2011，28(1):79-80.

[4]郑颖俊,邱梅,贺劲松，等.复肝降糖方对肝硬化伴肝源性糖尿病患者胰岛素抵抗及瘦素影响的临床研究[J].光明中医,2011，26(12):2473-2474.

[5]王春妍,范玉强，胡东胜，等.大承气汤对急性肝损伤大鼠肠源性内毒素血症的干预作用[J].时珍国医国药,2009，20(9):2325-2326.

山东中医药大学临床医学院硕士研究生2013级(济南 250014)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.016

1003-8914(2016)-07-0938-02

(本文校对：宋洪泉2015-03-12)