从气机角度谈李东垣补中益气汤

刘海慧　赵　远　梁　超



从气机角度谈李东垣补中益气汤

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“补中益气汤”的功效在现代教科书中被归纳为补中益气、升阳举陷，用于治疗脾虚气陷证和气虚发热证。但认为这过于局限对补中益气汤的理解及合理的应用。气机对于人体极其重要，是人体生、长、壮、老、已的基础，补中益气汤正是调理气机的良方，补中益气汤补中益气的功效是通过其对气机的调理而实现的，并且补中益气汤加减变化后也可应用到其他气机不调的疾病之中。故本篇文章将从气机的角度谈谈对补中益气汤的认识。

气机；五脏；补中益气汤

1　气机

《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”《黄帝内经》提出的“升降出入”是气的运动形式，传统中医又称之为“气机”。有此“气机”，动物才能由生而长，而壮，而老，而死亡；植物才能由生而长，而开花，而结实，而收藏。无此气机则神机化灭、气立孤危。可见，天地万物以一言以概之，则为“气机”也。

气机对天地万物如此重要，那么天地万物必然有一定的结构来实现气机的运转。当然，中医学的主要研究对象是人体，所以其他生物暂不予讨论，下面主要讨论人体气机的运转模式。对人体而言，气机与五脏的功能密切相关。《素问·刺禁论》云：“脏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”具体而言：肝生于左，肺藏于右：《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”张介宾注之曰：“阳升于左，阴降于右”，即说明就自然界而言，左为天地之气开发之途，右为天地之气收降之路，故称左右是阳升阴降的道路。人法天地之气而生，故左右升降也是人体气机的道路。

“心部于表，肾治于里”，这句话可以理解为心为阳脏，位居膈上，其性属火，其气部于表，肾为阴脏，位居于下，其性属水，藏精而主内。正如《素问·太阴阳明论》中说：“阳者天气也，主外，阴者地气也，主内。”

脾为之使，胃为之市：“之”指五脏，按《周礼·司市》郑注：市，杂聚之处。盖胃为水谷之海，功在容纳，故以“市”字喻之。高示宗云：“脾主为胃行其津液，以灌四旁，故脾为之使，胃为水谷之海，为物所聚，故胃为之市。”[1]而后世医家将此引申为脾胃的转枢功能，即脾胃有转枢五脏气机的作用。从以上论述得之：肝升肺降，心表肾里，脾胃居于中焦以转枢，如此脏腑气机输布构成了一个动态的、完整的系统。而在黄元御所著的《四圣心源·卷四·劳伤解》中，更是做出了具体的描述：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气。”“脾升则肾肝亦升……胃降则心肺亦降……火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气之善运也。”[2]由此我们可以得出：气机与五脏功能密切相关，而脾胃为气机升降的枢纽，肝肾之机随脾土而上升，心肺之机从胃土而下降，如此循环往复，生生不息。以上则为气机解。

2　补中益气汤证与气机的联系

补中益气汤出自李东垣的《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》。补中益气汤方[3]：黄芪、甘草以上各五分，炙人参去芦三分，当归身二分，橘皮不去白二分或三分，升麻二分或三分，柴胡二分或三分，白术 三分。论曰：若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热[4]。

证机分析：《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·阴阳应象大论》云：“水谷之寒热，感则害人六腑。”不管是饮食不节，还是寒温不适，首先伤及脾胃，脾胃既伤，则己土不升，戊土不降。己土不升则肾肝之机亦郁而不升。戊土不降，则心肺之机亦难以从降。气高而喘者，肺气不降也，正如《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺。”然肺之不降又与胃之不降密切相关。又如《四圣心源卷五·杂病解上》云：“胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通……是以不嗽”。[5]身热而烦者，心火之不降也，《素问·至真要大论》云：“诸热瞀瘛，皆属于火。”《素问·阴阳应象大论》云：“其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心。”心火不降而上炎，故身热，热扰心神故为烦，然心火之不降，亦源于肺胃之不降也。脉洪者，亦心火之不降也，洪脉为夏季应时之脉，夏季为心气旺之季，可见，此处见洪脉，亦为心火之不降也。头痛或渴者，原因有二：一为心火不降，或上扰头窍，或灼津液；一为脾气不升，水谷精微及津液不能上承。此二者都因升降之机乖戾所致。皮肤不任风寒者，营卫不和也，然营卫不和，亦因脾胃升降失常，肝肾不升，心肺不降。正如彭子益《唯物论的系统医学·营卫的认识》中云：“荣者，人身由内而外之气；卫者，人身由外而内之气……荣性本热，卫性本寒。荣气疏泄，有卫气之收敛以交之，木火之中有金水，则荣不病热，卫气收敛，有荣气之疏泄以交之，金水之中有木火，则卫不病寒。此荣卫之合也。荣离卫，则郁而病热，卫离荣，则郁而病寒，此荣卫之分也……中气伤则荣卫分，中气复则荣卫合，中气者，荣卫之根本，荣卫者，中气之外维[6]。可见，皮肤不胜风寒而生寒热者，亦为脾胃中气运化不及所致。由上可知，补中益气汤证乃气机升降乖戾而得之者也。

3　补中益气汤药与气机的联系

人参、甘草：《四圣心源·卷四·劳伤解》云：“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓”[7]。可见人参、甘草用于崇阳补火，培土泻水，健运中气，以恢复脾胃运化之功。

白术：《四圣心源·卷二·六气解》云：“一切内外感伤杂病，尽缘土湿也”[8]。而《神农本草经》云白术能消食，叶天士《本草经解》云：“脾者为胃行其津液者也，脾湿则失其健运之性而食不消矣”[9]。可见，白术在此燥湿健脾以消一切内外感伤杂病之根源。

黄芪、升麻：助脾气之升，脾气既升，则胃之津液既行，胃则能降，而肝亦随脾气之升而升也。

柴胡、当归：柴胡助肝气之升，以行春生之令也，然肝体阴而用阳，加当归身少许，以补肝体而助肝用也。

橘皮：《四圣心源卷四·劳伤解》云：“肺气右滞，痞闷不通，则加陈皮、杏仁以理肺”。[10]李东垣在本方中自注云：“以导气又能益元气，得诸甘药乃可，若独用，泻脾胃”。[11]可见橘皮既降肺气，又降胃气，以行肃降、通降之机也。

以上药皆甘温，毫无清热之药，而热自除者，何也？肺胃通降，心火亦从之而降也，心火自降，而热亦除矣。后世医家以此为甘温除大热之方也，甘温何能除大热，盖气机通畅、阴阳平衡，则寒热亦不见也。

4　小结

补中益气汤可视为调理气机之良方，而气机是人体生命活动之基础，气机与五脏功能密切相关，五脏功能正常，则人体无病，五脏功能失常则气机失常，气机失常则病由生也，故我们在临床诊治疾病的过程中，一定要谨察气机，正确调理气机。懂此气机，方能渐入中医之门。

[1]清·高示宗. 黄帝内经素问直解[M]. 北京：学苑出版社，2001：338.

[2]清·黄元御. 四圣心源[M].北京：人民军医出版社，2013：52.

[3]金·李东垣. 脾胃论[M]. 北京：中国中医药出版社，2007：32.

[4]金·李东垣. 脾胃论[M].北京：中国中医药出版社，2007：31.

[5]清·黄元御. 四圣心源[M]. 北京：人民军医出版社，2013：91.

[6]民国·彭子益. 唯物论的系统医学[M]. 北京：学苑出版社，2009：61.

[7]清·黄元御. 四圣心源[M]. 北京：人民军医出版社，2013：53.

[8]清·黄元御. 四圣心源[M]. 北京：人民军医出版社，2013：19.

[9]清·叶天士. 本草经解[M]. 北京：学苑出版社，2011:9.

[10]清·黄元御. 四圣心源[M]. 北京：人民军医出版社，2013:53.

[11]金·李东垣. 脾胃论[M]. 北京：中国中医药出版社，2007: 32.

1.成都中医药大学临床医学院七年制研究生2009级(成都 610072)；2.成都中医药大学附属医院老干科(成都 610072)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.017

1003-8914(2016)-07-0939-03

(本文校对：雷鸣2015-05-22)