韩冰教授防治胎停育再孕经验总结

张俊博



韩冰教授防治胎停育再孕经验总结

张俊博

目的探讨韩冰教授防治胎停育的经验。方法搜集整理侍诊典型病案分析韩冰教授防治胎停育的临证思路。结果韩冰教授以补肾调冲、益气安胎为原则，建立有排卵的月经周期以调经种子，未孕调周，既孕防病分期论治胎停育。结论韩冰教授以补肾调冲、益气安胎临床防治胎停育收效甚佳。

韩冰；补肾调冲；胎停育

胎停育是流产前的一种病理过程，最终结局为稽留流产、不全流产，具体是指妊娠早期胚胎发育停止，胚胎死亡滞留宫腔内尚未自然排出[1]。B超表现为妊娠囊内胚芽或胎儿形态异常，无胎心搏动，或表现为枯萎囊，可确诊为胎停育[2]。中医学中没有胎停育病名及其系统论述，根据其临床症状可归为“胎漏”“胎动不安”“滑胎”“胎萎不长”“胎死不下”范畴。临床上胎停育多发生在妊娠8周以内,胎停育的发生主要与感染、遗传、内分泌、免疫、环境等多种因素相关，女性自身基础疾病、解剖学结构异常、高龄、不良生活习惯、孕早期药物使用，男性精液异常等因素也可诱发胎停育[3]。进行合理的孕前检查，明确病因，针对病因进行治疗可降低再次妊娠时胎停育的发病率。但临床上仍存在半数左右不明原因的胎停育，发生机制尚不明确，缺乏有效的预防治疗措施。

韩冰教授是我国著名中医妇科专家，从医50余载，学术思想及临床经验丰富，对不明原因的胎停育病史患者再次妊娠的诊治有独到的理论及防治经验，临床实践中疗效显著。

1　肾虚冲任不足型

刘某，女，31 岁，结婚7年。平素月经规律，12岁5～7天/28～35天，量中，色红，无痛经。2009年8月孕9周胎停育，2010年8月孕11周停育，2012年2月28日孕10周胎停育行清宫术，术后停经4月，后月经不规律，6～7天/20～60天，量较前明显减少，色黯，有血块，经后腰痛，平素易乏力。女方查行TORCH、染色体、B超、妇科检查等各项检查均未见异常。男方精液检查无异常。男女双方均为教师，生活规律，无烟酒不良嗜好及有毒有害物质接触史。2013年6月27日，孕63天胎停育行清宫术。

初诊：清宫术后29天就诊。清宫术后阴道淋漓出血20日方净。当日B超示宫腔内团块。舌淡边有齿痕，苔薄白、脉弦细。辨证论治：现下清宫术后宿血未净，予活血养血调经之法祛瘀生新。药用：黄芪30 g，党参10 g，茯苓30 g，白术10 g，蒲黄炭10 g，泽兰10 g，炮姜6 g，当归10 g，白芍10 g，续断10 g，槲寄生10 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，桂枝10 g，干姜6 g。

二诊：服药10剂后复诊，两少腹隐痛绵绵，拒按。带下色微黄，大便略稀。复查B超：子宫大小6.0 cm×3.0 cm×4.3 cm，内膜厚度0.83 cm。该患者胎停育反复发作，数次行清宫术，肾亏脾虚，气血不足。辨证为脾肾两虚，兼夹血瘀。治疗以滋肾健脾，养血活血。方药：熟地黄20 g，当归10 g，赤芍20 g，川芎10 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，土茯苓30 g，薏苡仁30 g，益母草30 g，月季花10 g，泽兰15 g，肉桂6 g，干姜6 g。

三诊：服药月余后月经来潮复诊，时下月经来潮第3日，经血淋漓量少，色黯，小腹冷痛。舌红苔薄，脉沉。纳可眠差。经前B超示内膜厚度0.8cm。查性六项示：E2：37 ng/ml，PRL：27.41 mIU/ml，T：0.85 ng/ml，P：0.5ng/ml，FSH：4.62mIU/ml，LH：4.4 mIU/ml。方用：熟地黄20 g，当归10 g，赤芍20 g，川芎10 g，桂枝10 g，干姜6 g，益母草30 g，橘核20 g，菟丝子30 g，覆盆子15 g，女贞子15 g，路路通10 g，枳壳10 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，川楝子10 g，延胡索10 g。

四诊：经净后复诊，服药后经量增稍多，腹痛可忍。诉口鼻干燥，咽干痒无痰，大便干燥，处方：菟丝子30 g，覆盆子15 g，补骨脂15 g，巴戟天10 g，丹参30 g，石斛20 g，黄精30 g，紫石英30 g，鹿角霜15 g，鸡血藤30 g，枸杞子10 g，沙参30 g，桑叶15 g，菊花10 g。

五诊：诉焦虑不安，入睡困难，多梦。红舌薄白苔，左尺沉。上方减枸杞子、沙参、桑叶、菊花、加黄芪、党参、茯苓、白术益气生血，香附开郁行气，柏子仁、远志养心安神。

该患者就诊初期基础体温未见明显双相，排卵期未见拉丝状白带。遵上述治疗方法补肾填精、调理冲任，治疗半年后月经基本规律，BBT高温相维持时间约12～14天。患者于2014年3月复诊，BBT高相持续大于20天，查血HCG：1726mIU/ml，孕酮：18.20ng/ml。小腹偶有隐痛，阴道少量出血。予补肾健脾、固冲安胎方。药用：黄芪30 g，太子参20 g，党参10 g，菟丝子30 g，苎麻30 g，鹿角胶15 g，阿胶15 g，续断10 g，槲寄生30 g，白术15 g，黄芩炭15 g，棕板炭15 g，巴戟天10 g，椿皮15 g，艾炭10 g。另黄体酮20mg，肌注，每日 1次治疗。定期检测血HCG、孕酮含量及复查B超，定期产检，于 2014年12月，足月剖腹产一女婴。

胎停育病因复杂，韩冰教授强调肾虚冲任损伤，脾虚气血不足在胎停育发病中的重要性。“精满则子宫容易摄精，血足则子宫易于容物”，肾精不足，气血乏源，胞宫灌注不足，均直接影响胚胎的生成及生长发育。胚胎形成及正常发育依赖于男女双方肾气盛实充足，冲任和调贯通，两性精血于天癸成熟之际交融得孕，胎儿方可发育。肾虚元气不足，封藏失司，固胎无力，供养无权。肾主藏精，司生殖，肾中精气充足，则人的生殖机能正常。肾之元阴元阳和调充盛，胞宫得以纳精受孕，存胎生长。肾之阴精充胎养护，为胚胎生长发育的物质基础，肾阴充养胞胎，胚胎发育良好得以足月生产；肾之阳气固胞护胎，氤氲蒸化，提供胚胎生长发育能量动力。男女双方肾气不充，肾精不足，或先天禀赋怯弱，两精虽能相和但难成胚胎，或虽胚胎成型，但发育欠佳，造成胚胎发育异常或停止发育。

《针灸素难要旨》：“任脉与冲脉，皆起于胞中，循脊，为经络之海”。又言：“任者妊也，为人生养之本”。冲任二脉同起于胞宫，在女性经带胎产等生理功能中发挥主导作用。冲任通调是胚胎形成、正常发育的先决条件。冲任损伤则胎元不健，胎不成实，均可致胚胎发育缓慢或胎停育。临床上可见屡孕屡堕者，肾气亏虚，胞络冲任损伤，新孕有碍；或高龄受孕，其阴气自半，肾气已虚，发生胚胎停止发育的风险更大。

同时临床上多次胎停育病史患者，既往多有不良妊娠史，胞络受损，肾虚为其病机关键，同时，瘀血留阻胞宫，瘀血不去，妨碍新孕；且瘀血阻滞经脉，影响气血化生与运行，孕后胎儿濡养，胎元受损而致胚胎停止发育。以坚而软之、留而攻之为原则，配合活血祛瘀法，孕前消癥助孕，孕时固冲安胎。临床常佐以益母草行瘀生新。

2　肾虚肝郁，冲任不通型

李某，女，33岁，结婚10年，G3P1，8年前顺产一女，2010年年孕5+月胎停育行引产术，2012年孕60+天胎停育(未见胎心胎芽)。初潮14岁，平素月经后错，3/31～36天，量少，经前烦躁，乳房小腹胀痛。性激素六项示：FSH5.3mIU/ml，LH13.2 mIU/ml，PRL12.6 mIU/ml，雌二醇30ng/ml，睾酮：23.67ng/ml，P1.4 ng/ml。爱人精液常规检查未见明显异常。

刻下月经周期第17天，自觉小腹胀满隐痛，带下量多质黏，舌淡苔薄白，脉弦滑。辨证属肾虚肝郁，痰湿内蕴。按经间期论。治法：疏肝理气，祛湿助孕。药用柴胡15 g，桑叶10 g，木瓜10 g，乌梅10 g，苍术10 g，茯苓30 g，香附10 g，当归10 g，白芍10 g，枳壳10 g，炒莱菔子10 g，沉香10 g，甘草6 g，鸡血藤30 g。

患者平素腹胀、带下量多，舌淡脉滑均为痰湿之象，予以利湿祛痰之法，药用苍术、茯苓、木瓜、乌梅等通调冲任助孕。以柴胡、香附、莱菔子等理气行滞，促进气血活动，推动重阴转阳，促进经间期卵子顺利排出。

二诊：月经来潮前，自觉乳房胀痛，以补肾调周，疏肝理气法继续治疗。药用当归10 g，白芍10 g，肉苁蓉10 g，巴戟天10 g，补骨脂10 g，槲寄生30 g，鹿角霜15 g，黄精30 g，枸杞子10 g，橘核20 g。经前期阳长阴消，重阳延续，肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、鹿角霜等温补肾阳，扶阳助长为主；冲任以血为用，阴阳消长于血中进行，当归、白芍补血助阳，调畅冲任；经前期经血未动，伴有肝气郁滞症状，治疗理气为先，以橘核、荔枝核疏肝理气，调畅血行，使气血运行顺畅。

三诊：患者服上方后未见明显特殊不适，时值经期，药用柴胡15 g，沉香6 g，路路通10 g，王不留行20 g，肉桂6 g，当归10 g，川芎10 g，橘核20 g，荔枝核20 g， 丁香6 g，益母草30 g，月季花10 g，甘草6 g。经期理气行滞，祛除陈旧应泄之经血，促进新生。气行则血行，气滞则血滞，加肉桂助阳，温通而助经血排泄。

四诊：经净后复诊。经后期养血滋阴以育精，促进生殖生长。于滋阴方药中佐以助阳之品，目的在于将推动阴长。配合健脾滋阴，以后天水谷之精养先天之阴精，保证脾胃正常运化，脾运健旺，不补阴而阴自复。药用菟丝子30 g，覆盆子15 g，补骨脂15 g，巴戟天10 g，石斛20 g，黄精30 g，何首乌15 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，杜仲10 g，槲寄生30 g，黄芪30 g，白术10 g，茯苓15 g。

经4个周期补肾疏肝调周治疗，患者停经40天测血HCG：1548mIU/ml，孕酮：29.3ng/ml，自觉小腹不适，无阴道出血。患者多次胎停育病史，予益气固胎方药，促进胚胎发育：黄芪30 g，太子参30 g，菟丝子30 g，续断10 g，槲寄生30 g，苎麻根30 g，当归10 g，白芍10 g， 麸炒白术10 g，黄芩炭15 g，黄连10 g，荆芥10 g。患者孕61天查B超示早孕，相当于8周+，可见胎芽胎心。患者诉呕吐恶心，腹胀纳少，矢气频频，予健脾和胃方药：黄连10 g，紫苏叶10 g，枇杷叶10 g，竹茹10 g，生姜3片，砂仁6 g，黄芩炭10 g，白术10 g，藿香梗10 g，芦根30 g，甘草6 g。药用至孕6月，已超过既往胎停育时间，嘱其定期产检。

韩冰教授强调治疗本病应以补肾健脾为大法，未孕时以补肾调冲法结合月经周期辨证治疗，养肾气以安血室，调肝气以理冲任；同时以健脾益气法培中补土，补脾胃以资血源。寿胎丸在临床广对于先兆流产、习惯性流产有良好的疗效[4]韩冰教授以寿胎丸化裁，肾脾同调，气血双补，培扶正气，固其根本，降低胎停育发生的可能性。

此外，有胎停育病史的患者心理负担较大，对再次妊娠常有困惑、怀疑、焦虑、恐惧等心理。长时间的不良情绪影响脏腑的正常功能，惊恐伤肾，肾虚而冲任不调，胎无所系；忧思伤脾，脾虚气血不足，胎失所养；焦虑抑郁则肝郁气滞，胎元不安，均可诱发胎停育的反复发生，并影响其临床治疗效果。韩冰教授在重视温补脾肾同时注重疏导情志及人文关怀，嘱患者调畅情志，缓解压力，恢复脏腑正常功能，减少情志因素对胎停育的影响。同时配合疏肝理气药物，以调肝促孕。常用药物：柴胡、路路通、王不留行、当归、白芍、丹参、鸡血藤、桂枝、干姜、川楝子、延胡索、鹿角霜、橘核。

治未病理论包含三个基本内容:一是防止疾病发生;二是防止疾病传变;三是预防疾病复发，是中医学的精华[5]。韩冰教授充分运用“治未病”理论防治胎停育，未孕先调、既孕防病，取得了良好的治疗效果。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007：8.

[2]丁银竹.B超在早期诊断胚胎停止发育中的应用[J].实用诊断与治疗学杂志.2006,20(10):748-749.

[3]Laird SM，Tuckerman EM，Cork BA，et al.A review of immune cells and molecules in women with recurrent miscarriage[J].Hum Reprod Update，2003，9(2)：163-174.

[4]伍家鸣,黄子菁. 寿胎丸治疗先兆流产、习惯性流产研究进展[J]. 光明中医,2014,29(3):627-628.

[5]卢灿辉,林汉平,吴春洪,等. 治未病理论是中医学精华[J]. 光明中医,2010,25(8):1486-1487.

乌药饮片

炮制：未切片者，除去细根，大小分开，浸透，切薄片，干燥。

性味：辛，温。

归经：归肺、脾、肾、膀胱经。

功能：行气止痛，温肾散寒。

主治：用于寒凝气滞，胸腹胀痛，气逆喘急，膀胱虚冷，遗尿尿频，疝气疼痛，经寒腹痛。

用法与用量：6～10g。

贮藏：置阴凉干燥处，防蛀。

——《中华人民共和国药典》一部2010版

天津中医药大学硕士研究生2013级(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.018

1003-8914(2016)-07-0941-03

(本文校对：刘言言2015-05-22)