虫类药与肝纤维化证治研究*

徐文洋　鲁玉辉　吴若云　王心蕊



【方药纵横】

虫类药与肝纤维化证治研究*

徐文洋鲁玉辉吴若云王心蕊

目的探讨虫类药在肝纤维化中的应用。方法结合肝纤维化久病入络的病机特点以及虫类药本身的特色，归纳出虫类药在肝纤维化证治中的应用。结果因虫类药其性味多偏咸辛，咸能软坚，辛可入络，咸辛相合，故而能够发挥攻坚破积、活血祛瘀、熄风镇惊、通阳散结之功效。虫类药这些性味特点以及特殊功效颇能切合肝纤维化过程中“痰瘀阻络”“久病入络”“久病正虚”等病因病机。结论虫类药在肝纤维化临床证治中值得推广应用。

肝纤维化；虫类药；攻坚破积；化瘀通络；祛痰通络；扶正通络

肝纤维化(Hepaticfibrosis) 是多种慢性肝脏疾病共同的病理改变，是在慢性肝病的基础上肝脏内弥漫性细胞外基质过度沉积的病理过程。肝纤维化是多种慢性肝病发展成肝硬化或者肝癌的必经阶段，因此早期阻断、逆转其纤维化进程在临床上显得极为重要。

肝纤维化是现代病理学概念，因其临床有胁部胀痛、黄疸、胁下结块等症状表现，因此可以将其归属中医“胁痛”“黄疸”“积聚”“肝着”“肥气”“肝癖”“肝积”等范畴。多种慢性肝病导致肝脏纤维化过程中，其病情一般比较隐匿且病程长久，病机较为复杂。关幼波[1]指出慢性肝炎，多病先及脏，后入肝脏血分，因络脉与肝脏生理功能密切联系，然后由脏及络，深入血络，形成肝脏络脉病证。刘为民[2]结合临床病情发展认为，多种慢性肝病纤维化过程其病机多正虚邪盛，正气已虚，邪留恋不去，邪正交争，蕴结于肝络，经历由表及里、由实到虚、由气入血、由血入络、由聚至积的动态变化，表现为“湿—热—毒—瘀—虚”的病理过程。刘林等[3]认为血瘀痰结，肝络痹阻是肝纤维化病机的关键，并且伴随着病情的不同、病程的发展而兼有虚实寒热的临床表现，其中血瘀痰结络阻在慢性肝病的病理上即是肝纤维化的形成。

虫类药隶属于动物药，临床上所称的虫类药除昆虫类之外，还包括某些小型的动物类药，统称为虫蚁品。虫类药物的临床运用历史悠久，历代医家有较多论述，因虫类药其性味多偏咸辛，咸能软坚，辛可入络，咸辛相合，故而能够发挥攻坚破积、活血祛瘀、熄风镇惊、通阳散结之功效。虫类药这些性味特点以及特殊功效颇能切合肝纤维化过程中“痰瘀阻络”“久病入络”“久病正虚”等病因病机，因此虫类药在肝纤维化证治中的应用值得探讨和临床推广应用。结合肝纤维化的病机特点可以将虫类药在其治疗中的功效归纳如下。

1　攻坚破积

多种慢性肝病肝纤维化进程中，由于疾病日久，邪气胶着，结聚于肝络，草木类药物力有未逮，非攻坚破积、搜剔通络的虫类药不能祛邪通络。唐容川《本草问答》曰：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”叶天士《临证指南医案》中指出“取虫蚁迅速飞走诸灵”，以“松透病根”，利用虫药搜经剔络，攻积驱邪之特点，治疗多种久病顽疾诸如胃痛、疝、痹、癥瘕、积聚、疟母、痉厥等。吴鞠通亦云：“以食血之虫，飞者走络中气，走者可走络中之血，可谓无微不入，无坚不破。”所谓邪实结聚，非虎狼之药，不能攻城略地；痰瘀阻滞脉络，非峻利之品，不能达邪外出。虫类药多具有搜剔通络，攻坚破积的功效作用，《神农本草经》谓虻虫“主逐瘀血，破下血坚积、癥瘕、寒热，通利血脉以及九窍”，蜇虫：“治血积癥瘕，攻坚，可下血闭”，水蛭“破血瘕积聚”、又能“破血瘕积聚、治恶血、瘀血、月闭”，鳖甲“主心腹癥瘕坚积，寒热，去痞息肉”。《普济本事方·积聚凝滞五噎膈气》曰：“大抵治积……水蛭虻虫治血积；……各从其类也。”《本经汇言》说蟾酥“……能化解一切瘀郁雍滞诸疾，如积块、积毒、积脓……”。《本经汇言》不但介绍了水蛭、虻虫善治血积之证，为治疗血积之首选，而且进一步明确了使用虫类药所应该注意的具体问题：“若用群队之药，分其势则难以取效……须是认得分明，是何种积聚，然后增加用药。不尔，反有所损。”认为治积证要药专、味少、量大，以期取得较好的治疗效果。结合诸家论述，证实临床治疗类似肝纤维化、肝硬化之类的癥瘕痞块，选用搜剔破瘀之力较强的虫类药，能够达到破除瘀血、消肿散结之目的。

2　活血化瘀通络

唐容川在《血证论》中云：“血瘀于下焦，腰部以下痛，小腹季胁等处胀满，是血瘀肝之部分。”王清任亦云：“气无形不能结块，结块者必是有形之血也。”卢良威[4]认为肝郁血瘀是肝纤维化形成的主要病理基础，前人对肝纤维化最早认识也大多建立在“血瘀”的基本病机基础之上，认为“气滞血瘀”贯穿整个肝纤维化全过程，是肝脏纤维化的病机枢纽和发展演变的关键，血瘀的程度与肝纤维化程度呈正相关。唐智敏等[5]认为肝纤维化病情发展缓慢，与中医“久病入络”观点颇相吻合，认为“络主血，久病血瘀”，并从生理病理特点、病因病机、临床特点、实验室检测等多个方面详细阐述了肝纤维化的本质为“肝血瘀阻”，在治疗上推崇活血化瘀之法。金庆丰[6]将肝硬变的病机概括为机体正气不足，邪毒滞留于肝经，脉络瘀阻日久而成，临床治疗上倡导以疏肝活血化瘀，软坚散结通络为主并且取得较好疗效。

叶天士认为“初病胀痛无形，久则形坚似梗”、乃是由“脉络瘀痹”发展为癖积癥瘕而成，此时非一般药物所能治疗，只有虫类祛瘀药搜剔追拔，缓攻渐消才能通络祛瘀。石冠卿用张锡纯理冲汤配合水蛭蜜丸，治愈2例子宫肌瘤，疗效显著。江锡权[7]在临床治疗中发现：对于某些肝硬化病人，肝大质硬，药中加入蛰虫，数十剂后肝脏可软化缩小，腹水症状消失。若用蛰虫尚觉药力不足时可用水蛭，也能收到较好疗效。由此可见，蛰虫、水蛭之类的虫类药，具有软坚化癥，软化肝脾硬肿，治疗积聚癥瘕、肿瘤包块的良好作用。翁维良等通过对比34种传统活血化瘀药发现：水蛭、虻虫、蛰虫对低切速下的全血黏稠度、血浆比粘黏度、体外血栓形成、红细胞电泳时间、红细胞压积、红细胞变形能力、血纤维蛋白原等各项血液流变学指标都有较为明显的改善作用；对血小板聚集性、黏附性也有比较明显的抑制作用。活血化瘀作用综合强度分析，水蛭、虻虫、蛰虫都在强度最显著的前10种(莪术、血竭、土鳖虫、桃仁、虻虫、大黄、水蛭、牛膝、没药、三棱)之列。陈聪聪等的研究结果也表明虫类中药如虻虫、九香虫、地鳖虫、水蛭、蛴螬等在体外对纤维蛋白有较强的纤溶作用，其纤溶活性显著高于丹参、大黄。研究发现水蛭、蛴螬和地鳖虫在体内也具有纤溶活性，能明显缩短家兔的优球蛋白溶解时间，其纤溶活性也明显强于大黄。虫类药活血化瘀独特之处在于虫类药中含有抗凝及纤溶的活性成份，这些是草木类药物所不具备的，不仅单味药如此，含虫类药的复方也表现出这方面的优势。王乃利等以血小板聚集抑制率、血黏度比值、凝血酶元、复钙时间、纤溶活性等为指标，比较了抵当汤、大黄牡丹汤、大黄蛰虫丸、四物汤、活络效灵丹、阿魏化瘀散等几个经典的活血化瘀古方。发现含有虫类活血化瘀药的复方除了能够明显改善血黏度以及血小板聚集性之外，其抗凝活性和纤溶活性也较为突出。由此可见对于肝纤维化这种“脉络瘀痹”的癖积癥瘕，运用虫类药搜剔追拔、祛瘀通络可以收到较为理想的临床疗效。

3　祛痰化浊通络

明朝龚居中《痰火点雪》从痰火论胁痛证治，云“左胁痛，肝火盛，有气实，有死血；右胁痛者，有痰流注”。刘为民等[8]研究发现，肝纤维化除了瘀血证候突出之外，尚可表现出较为明显的痰浊证候。痰浊阻滞肝络也是肝纤维化关键病因病机。现代学者分别从血液流变学、病理学、细胞生物学、生物化学、免疫学等多种学科研究痰的相关内涵，认为机体局部组织代谢功能失常所表现出来的增生即属于中医“痰”的范畴。在肝纤维化过程中，当肝细胞受到损伤、缺氧、炎症、以及胆汁瘀积等多种因素刺激后，释放纤维母细胞刺激因子，激活处于静止状态的纤维母细胞，使其增殖并大量分泌胶原，这些胶原在肝脏内广泛沉积，改变并破坏肝小叶的正常结构，导致肝脏内广泛的结节性病理改变，最终导致肝硬化形成，这一过程可以看作是痰浊瘀阻肝络和肝脏“癥瘕”的形成过程。

由于痰浊其性重浊黏滞，属重阴之邪，胶着难解，故临证治疗颇为棘手。在肝纤维化过程中，由于疾病日久，血伤入络，败瘀凝痰，混处络中，故而草木之品难以获效，而一般汗、吐、下之攻法力有未逮。虫类中药因其药性峻猛，走窜攻冲，具有蠕动之力和啖血之性，因此可以消痞散结，祛痰通络，用于治疗顽痰痼疾。衡先培等[9]研究发现，虫类药复方的使用可以明显改善血液的浓稠黏腻凝聚状态，有效防止瘀血或血栓的形成；并且恢复血液的正常有序状态，使津归其所，从而达到痰化瘀散之目的。钟洪[10]结合经多年临床实践体会证实在治疗痰证时，加用通窜搜剔祛痰作用的虫类药物，如水蛭、白花蛇舌草、乌梢蛇肉、全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等，能够达到搜剔祛痰经络的效果，对于久治不愈的顽痰痼疾，疗效确切。

现代研究发现虫类药复方在治疗肝纤维化过程中，能够显著发挥其祛痰通络的功效，不仅能够明显减轻胶原的产生并且可以促进胶原的降解，从而达到延缓或阻断肝纤维化进程的作用。研究证实[11]，大黄蛰虫丸能够抑制基质金属蛋白酶组织抑制因子(tissueinhibitorofmatrixmetalloproteinase，TIMP)的生成，促进基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinase，MMP)活化从而起到加速胶原降解的作用。临床发现[12]，无论对轻度或较重度的肝纤维化鳖甲煎丸都能够较为明显的减轻其I型胶原(collagenⅠ，ColⅠ)、ColⅢ、ColⅣ的阳性程度，又可以降低血清透明质酸(hyaluronicacid，HA)、层黏连蛋白(Laminin，LN)以及Ⅲ型前胶原(PrecollagentypeⅢ，PCⅢ)的含量；同时又能增加肝内循环血量，改善肝脏内血液微循环，从而促进肝内胶原纤维的降解，延缓肝纤维化的发生。

值得注意的是，在肝纤维化病程中，痰阻气血容易导致血滞，瘀血停著则又生痰，即“瘀血久化为痰水”。痰瘀相互胶结，互为因果，痰阻则血难行，血凝痰亦难化，“痰挟瘀血，遂成窠囊”，形成恶性循环，使肝积难削难化，同时造成人体脏腑气血功能的日益虚损和失调，使病情错综复杂甚至险象环生，导致顽症、重症。因此临床治疗上，需谨记治痰必治血，血活痰易化，活血当治痰，痰化血易行，对于肝硬化这样痰浊、瘀血或痰瘀互结阻滞脉络的病证，采用活血与化痰通络结合的方法进行治疗，往往可以收到事半功倍的疗效。

4　扶正以通络

吕文良等[13]认为正气不足是肝纤维化过程中脉络瘀阻不可或缺的重要条件。陈园等[14]提出络虚邪留是肝纤维化形成后之所以迁延不愈的关键因素。骆欢欢[15]从肝瘀的实质以及正虚的内因等因素分析肝纤维化的病因病机，指出在肝纤维化过程中始终存在肝瘀和正虚贯穿其发生发展。提出对肝纤维化的论治，应做到祛瘀与扶正兼顾，标本同治。

在肝纤维化的形成过程中，其中外来之邪是其始动因素，而正气不足、络虚邪留是肝纤化持续不解、迁延不愈的重要因素，因此补其不足是肝纤维化治疗的重要环节。虫类药除了可以搜剔通络，攻坚破积之外，其补益之功亦不可忽视。董汉良等[16]研究发现虫类药的补益作用大致可以归纳为两种，一种补益扶正，多为纯补之虫药，这类药物大多可以补益脏腑、气血、阴阳等诸虚损，从而达到扶正驱邪的目的，如蛤蚧、桑螵蛸、海马、海参、蚕蛹等。另一种既有祛邪的作用又有补益之功，临床多用于治疗本虚标实，或虚实并兼之证，如水蛭、地龙、全蝎、露峰房、九香虫、蜈蚣等。如李时珍在《本草纲目》中所言：“蚂蚁甘平，微毒，可益气力，泽颜色，用于病重体力不足”。吴志成等[17]以“蚂蚁”为君，组成蚂蚁乙肝宁，通过补正气之不足，养肝补肾，使乙肝病毒表面抗原阳性转阴，取得了较好的疗效。周良楣等[18]用冬虫夏草菌丝治疗33例慢性病毒性肝炎及肝炎后肝硬化患者发现，虫草菌丝能降低ALT，提高血清白蛋白及抑制γ-球蛋白的作用，改善肝脏功能。善用虫类药的大师朱良春发现[19]：“蜈蚣粉内服治疗骨结核时，患者服药二周后首先觉增大，面色转红，继续服用，体重精神均见长。由此证明，蜈蚣不但能够攻逐驱邪，其增强体质的作用亦不容小觑。”

在肝纤维化的过程中，由于“久病入络”，人体正气大多已虚，邪未退而正已伤，因此通过认识具有祛邪兼扶正作用的虫类药，利用其双向调节的作用，在肝纤维化治疗中可以发挥更大作用。同时在使用虫类药时也可以根据疾病的气血阴阳虚衰之不同，配伍其他扶正养虚之品，以达到扶正祛邪之目的。

5　虫类药的使用与“宿邪缓攻”

尤其需要注意的是，肝纤维化过程中因病情缠绵难解，病程日久，其病机多正虚邪实。因此治疗时不可冀于毕其功于一役，当用稳法，需扶正祛邪，缓缓图之。正如叶氏在《临证指南医案》指出：“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”，“气血暗消，但久必入血……缓法以追拔疏其络”。石寿棠在《医原》中引吴瑭语曰：“若不知络病宜缓通之治法，或妄用急攻，必犯癥瘕为蛊之戒”。叶天士在使用虫类药时，大多制以丸剂或酒曲加水糊丸、无灰酒送服，或以膏剂内服，于攻法之中求缓求稳，使驱邪的同时不伤正气，这种峻药缓攻的治疗原则，在肝纤维化的治疗过程中值得效法和推广。另外，部分虫类药属于有毒之品，因此临床使用时需注意其用法、用量，随证合理加减配伍，规避其毒性，发挥其特长，以趋利避害。

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福建省自然科学基金资助项目(No.2011J01216)

福建中医药大学中医学院(福州 350122)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.065

1003-8914(2016)-07-1032-03

(本文校对：刘言言2015-05-12)