穿支皮瓣在口腔颌面-头颈部缺损重建的应用进展

金淑芳　何悦

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科，上海市口腔医学重点实验室　上海 200011

穿支皮瓣在口腔颌面-头颈部缺损重建的应用进展

金淑芳何悦

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科，上海市口腔医学重点实验室上海 200011

穿支皮瓣是口腔颌面-头颈部软组织缺损修复的一项新技术，是显微外科的新发展。穿支皮瓣保留了供区的肌肉，明显减少了供区畸形的发生。但是穿支血管细小且存在变异，术前血管定位技术的应用和术中细致的显微血管解剖吻合技术是皮瓣移植成功的重要基础。本文对股前外侧皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣和胸背动脉穿支皮瓣等常用穿支皮瓣在口腔颌面-头颈部缺损修复的应用进展予以综述。

穿支皮瓣；重建；口腔颌面；头颈

This study was supported by the National Natural Science Foundationof China（81271112），the Development Foundation supported by Shanghai Municipal Human Resources and Social Security Bureau（201312） and SMC Rising Star Scholarsupported by Shanghai Jiao Tong University（2013 A）.

［Abstract］The perforator flap is a new technology for oromaxillofacial head and neck soft tissue reconstruction. The flap is also a new development in microsurgery. By minimizing any muscle harvesting and trauma，perforator flaps aim to minimize donor site morbidity. Methods of locating perforating vessels for the use of perforator flaps are described in detail. In these methods，the small size of blood vessels and their variation are considered. Intraoperative careful vascular dissection and anastomosis are important for successful flap transplantation. This review will present the principal perforator flaps，particularly those used in oromaxillofacial head and neck reconstruction，including the anterolateral thigh flap，deep inferior epigastric perforator flap，and thoracodorsal artery perforator flap.

［Key words］perforator flap；reconstruction；oral maxillofacial；head and neck

穿支皮瓣是指仅以管径细小（0.5～0.8 mm）的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属于轴型血管皮瓣的范畴。1989年，Koshima和Soeda［1］首次报道了以穿支血管为蒂的游离皮瓣，经过20余年的研究和发展，穿支皮瓣已经广泛应用于临床。穿支皮瓣保留了供区的肌肉，最大程度地降低了供区畸形，同时减轻了皮瓣的臃肿，有利于受区的美观。口腔颌面-头颈部的组织缺损不但影响美观，而且影响言语、吞咽、呼吸等多种生理功能，给患者生活质量带来了很大的影响。此部位的美观和功能性修复是重建医师面临的一项挑战，穿支皮瓣的出现给口腔颌面-头颈部缺损的重建打开了新的思路。

1　皮肤穿支血管的分布

详尽的穿支血管解剖知识对制备一个成功的穿支皮瓣至关重要。1987年，Taylor和Palmer［2］应用墨水灌注技术细致地解剖了人体的穿支血管，并根据组织内血管的三维分布特点和规律提出了“血管体”的概念，使复合组织瓣移植成为可能。杨大平等［3］采用改良氧化铅-明胶灌注技术对10具新鲜尸体的皮肤血管区域进行了定性和定量研究，发现全身128支起源血管发出440支穿支供应皮肤，穿支平均直径为0.7 mm，其中肌皮穿支和肌间隔穿支之比为3：2。

根据穿支动脉的起源，穿支皮瓣可分为肌间隔穿支皮瓣和肌皮穿支皮瓣。肌间隔血管由肌肉深层的主干血管发出，经由肌间隔走向浅层滋养浅筋膜、脂肪和皮肤，多见于四肢。代表性皮瓣有：股前外侧穿支皮瓣、股前内侧穿支皮瓣、桡动脉穿支皮瓣和内收肌穿支皮瓣。肌皮血管由肌肉深层的主干动脉发出，穿行于肌肉内发出分支营养肌肉组织，同时分支穿出肌肉营养浅筋膜、脂肪和皮肤。肌皮穿支皮瓣多见于躯干和四肢近端。代表性皮瓣有：腹壁下动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、肋间动脉穿支皮瓣、股薄肌穿支皮瓣和阔筋膜张肌穿支皮瓣等［4］。

2　穿支皮瓣与超显微外科

在穿支皮瓣不断发展的同时，Koshima［5］提出了超显微外科概念，即针对管径小于0.3～0.8 mm的神经血管进行显微解剖和吻合的技术。这项技术使皮瓣血管蒂仅分离到深筋膜部分，减少了手术时间和不必要的肌肉损伤。

超显微外科技术使许多新的治疗方法包括穿支皮瓣，断指再植，淋巴静脉吻合治疗淋巴水肿和血管化神经移植得以实施。Koshima等［6］运用这项技术发展了短血管蒂穿支皮瓣。学者们相继报道了短血管蒂的腹壁下动脉穿支皮瓣用于乳房重建和脂肪填充，胸背动脉穿支皮瓣、股前外侧穿支皮瓣和阔筋膜张肌穿支皮瓣用于下肢重建。由于只获取穿支血管，不需要解剖肌肉，明显缩短了皮瓣的制备时间［7］。

3　术前血管定位技术

穿支血管的位置、数目、管径以及在肌肉内的行程都影响着皮瓣的设计和制备。供区血管的术前定位将给手术方案带来很大的便利，同时减少手术时间，降低术中并发症，提高手术效果。目前常用的术前定位方法有：便携式多普勒超声（hand-held doppler sonography，HHD）、彩色多普勒超声（colour duplex sonography，CDS）、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）以及核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。这些技术各有优缺点，可根据手术需要选择合适的方法。

3.1HHD

HHD通过多普勒探头向流动的红细胞发射和接收反射超声信号定位血管，可根据探测血管的管径和深度选择不同频率的探头。改变多普勒探头与皮肤表面的接触压力可以寻找穿支血管，即如果穿支血管的血流方向正对探头，随着接触压力的增加，动脉搏动的声音将会减小［8］。

HHD主要用于躯干和四肢的穿支血管定位，其优点包括无创、低费用，仪器体积小和容易操作。缺点是只能检测到体表的血管信号，临床上使用最为广泛的8 MHz探头，也只能探测深度小于20 mm的血管，因此如果患者的皮肤和皮下组织厚度超过峰灵敏度，穿支血管穿入深筋膜的位置便无法确定。此外，HHD无法获得血管和周围组织的三维图像，其结果也不能储存和回顾性研究。Yu和Youssef［9］将HHD应用于100例股前外侧皮瓣的穿支定位，并将超声和术中数据对比，结果显示：8 MHz的探头超声的阳性预测值为89%，10 MHz探头的阳性预测值为94%，阴性预测值为43%，提示术前超声检查并非完全准确，皮瓣设计时应谨慎地参考术前穿支的定位数据。在1项对32例腹壁下动脉穿支皮瓣和臀上动脉穿支皮瓣的研究［10］中，HHD术前定位的假阳性率高达47.6%。尽管上述不足限制了其临床应用，但是超声探头可以消毒，手术医师可自行操作，目前常用于术中检查血管的搏动。

3.2CDS

CDS的工作原理和HHD相同，同时还可以将血流的速率和方向转换成彩色双工模式，因此CDS不仅可以检测血管的直径和行程，还可以显示血管周围组织的解剖。

和HHD相似，CDS具有无创的优点，而且比HHD提供更多的血管和血管周围解剖信息，可以通过定量分析选择主要供血的穿支血管。但是CDS需要专业的人员操作而且可重复性低，也不能像CTA和MRA一样提供三维的解剖图像。

CDS广泛应用于头颈部［11］、躯干［12］和四肢［13］缺损重建的术前穿支血管评估。Ensat等［14］对13例股前外侧皮瓣的穿支进行术前定位，并将结果和术中比较，CDS具有96.7%的阳性预测值。Golusiński等［11］研究显示CDS检测穿支定位具有89.4%的阳性预测值和94.4%的敏感性。CDS可以100%的分辨穿支的行程（即肌皮穿支或者肌间隔穿支）。腹部抽脂术可能损伤腹壁下动脉的穿支，De Frene等［15］报道了6例病例，术前均用CDS评估皮瓣的血供，术后皮瓣全部存活。

3.3CTA

CTA将放射技术和重建分析软件有机的结合，通过注射静脉团注对比剂增强血管显影，扫描后数据传输到工作站进行最大密度投影和容积重建。重建后的CT数据可以从不同平面清晰地显示穿支血管和周围组织结构解剖的二维和三维图像。

CTA主要应用于腹壁下动脉穿支皮瓣［16-17］、股前外侧皮瓣［18］和腓骨皮瓣［19-20］的术前评估。Yang等［18］将32例股前外外侧皮瓣重建四肢缺损的患者分成术前CTA检查组和传统手术组。CTA获得的数据包括血管直径、起始处定位以及旋股外侧动脉分支血管类型与手术中测量的数据无明显统计学差异。

和传统手术相比，术前使用CTA评估血管可以降低皮瓣并发症，但是对变更供区，再次手术和供区畸形没有影响。对8例腹壁下动脉穿支皮瓣的研究［16］中，术前CTA定位具有100%的特异性，和CDS相比，CTA检查时间短，可以提供三维图像，其结果更加准确可靠。CTA的主要缺点是额外的花费、放射线暴露以及部分患者对造影剂过敏。非离子型碘造影剂的使用大大降低了对比剂过敏，提高了CTA检查的安全性。Rozen等［21］对腹壁下动脉穿支皮瓣应用CTA进行成本分析后发现，术前使用CTA增加了检查费用但是减少了手术和住院时间，综合评价患者从中受益。

3.4MRA

MRA的出现克服了CTA的不足，如MRA不需要使用碘对比剂，使检查更加安全，而且没有辐射暴露。通过静脉注射顺磁性对比剂，MRA可以清晰地显示软硬组织和血管。MRA用于腓骨皮瓣的术前分析发现，MRA可以有效定位胫腓动脉分叉点以及腓动脉和腓骨的空间解剖学关系。这项研究［22］还发现MRA显示腓骨远端的皮肤穿支具有100%的敏感性。也有学者［23］将MRA用于腹壁下动脉穿支皮瓣的定位。MRA的分辨率低于CTA，Rozen等［24］研究显示，MRA可分辨直径1 mm以上的血管，而CTA可以显示直径0.3 mm的血管。

4　穿支皮瓣在口腔颌面-头颈部的应用

头颈部软组织重建的理想化皮瓣需要满足以下条件：1）柔软有弹性，移植后不影响头颈部的活动和功能；2）血管蒂够长而且恒定，管径大小和受区匹配；3）各种皮瓣有不同的厚度；4）离头颈部有一定的距离，不需要变换手术体位，可同时进行双组手术；5）供区的外观和功能不受影响。

穿支皮瓣在临床上的应用可分为带蒂转移和游离移植2种形式。目前整形修复外科常用的穿支皮瓣有：股前外侧皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、臀上动脉穿支皮瓣、阔筋膜张肌穿支皮瓣和腓肠内侧动脉穿支皮瓣。头颈部缺损主要采用游离移植，常用的有股前外侧皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣，另外胸背动脉穿支皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣和腓肠内侧动脉穿支皮瓣等在口腔颌面-头颈部的应用也有报道。

4.1股前外侧穿支皮瓣

股前外侧穿支皮瓣是口腔颌面-头颈部软组织缺损修复应用最为广泛的穿支皮瓣，学者们对其进行了很多改良，可根据需要制备成皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣和脂肪筋膜瓣，也可以和其他骨瓣联合应用于软硬组织复合缺损的重建。

Longo等［25］设计了带神经的“伞形”股前外侧皮瓣用于修复大部分舌和全舌切除术后的缺损，再造舌接近正常的形状和体积，神经移植新生舌体和口底获得良好的美观和功能，有效地恢复了患者的发音和吞咽功能。另外，该皮瓣还可用于颊部洞穿性缺损的修复［26］及上下唇缺失的修复［27］，均可获得美观的外形效果。

喉癌术后复发根治手术往往造成咽部、食管颈段和颈前区皮肤的缺损，且患者一般都有放疗史，供区可进行吻合的血管少。有学者［28］采用一蒂双岛或者中间部分去上皮的股前外侧皮瓣修复咽食管颈部复杂缺损，有效重建了咽食管，恢复了吞咽功能，术后颈部外形良好，未出现瘘管和狭窄等。头颈部软硬组织广泛缺损单纯用1种组织瓣修复往往难以达到预期效果，此类缺损多采用2个及以上的组合皮瓣进行重建。Lee等［29］采用血管化游离腓骨瓣联合股前外侧皮瓣修复下颌骨、口内黏膜和头颈部皮肤缺损，10例皮瓣全部存活，7例患者术后吞咽言语功能恢复良好。Gaggl等［30］报道血管化髂骨联合股前外皮瓣修复下颌骨前部复杂缺损，将旋股外侧动脉降支远端和髂骨的旋髂深动脉吻合，近端和受区血管吻合，有效地延长了髂骨的血管蒂，尤其是术前接受过放疗的病例，可从对侧颈部选择吻合血管，扩大了游离皮瓣移植的适应证。

Hanasono等［31］对34例颅底肿瘤术后患者行股前外侧皮瓣修复，其中6例和14例患者分别进行了股外侧神经移植和阔筋膜悬吊修复面瘫，获得了满意的术后面形。在1个供区同时切取皮瓣、肌肉、神经和筋膜移植，使股前外侧皮瓣成为修复颅底缺损的良好选择。

4.2腹壁下动脉穿支皮瓣

游离腹直肌皮瓣广泛应用于头颈部缺损修复，但是切取腹直肌可能引起腹壁疝、腹壁隆起和腹壁力量减弱［32］。1989年，Koshima和Soeda［1］首次报道了腹壁下动脉穿支皮瓣的应用，明显降低了腹部的并发症，近年来下腹部腹壁下动脉穿支移植已经成为乳房再造的经典术式［33］。腹壁下动脉穿支皮瓣组织量丰富，组织瓣可根据需要灵活制备，文献报道可用于修复半舌和口底缺损［34］、全舌缺损、面中部缺损、颊部洞穿性缺损和前颅底缺损［35］以及全喉咽切除术后缺损的修复［36］。也有个例报道将“开窗的”双侧腹壁下动脉穿支皮瓣用于瘢痕性小口畸形的整复［37］，和血管化肋软骨联合应用于上颌骨缺损的修复［38］。

4.3胸背动脉穿支皮瓣

1995年，Angrigiani等［39］首次描述了不携带肌肉的背阔肌肌皮瓣，并详细介绍了皮瓣的设计和制备方法。Karaaltin等［40］将此皮瓣用于16例头颈部缺损的修复。Guerra等［41］也对其进行解剖学研究并将胸背动脉穿支皮瓣应用于腋窝、乳房、颅底和上下颌骨等部位的缺损修复。供区血肿是背阔肌皮瓣的常见的并发症［42］，胸背动脉穿支皮瓣保留了供区肌肉，有效的降低了术后血肿形成。而相对于股前外侧和腹壁下深动脉穿支皮瓣，胸背动脉穿支皮瓣更薄更柔软，可以覆盖浅表缺损和充填轮廓畸形。

4.4旋髂浅动脉穿支皮瓣

2004年，Koshima等［43］报道应用旋髂浅动脉穿支皮瓣修复下肢缺损，相对于腹股沟皮瓣，旋髂浅动脉穿支皮瓣不需要在肌肉内解剖血管蒂，减少了皮瓣制备时间。血管区支配的皮肤有不同厚度的皮下组织，可根据缺损的大小灵活设计皮瓣。随后，该皮瓣被应用于尿道［44］、阴茎［45］和头颈部的重建。Iida等［46］将此皮瓣应用于12例头颈部缺损的患者，根据上眼睑、舌、喉和颅骨缺损程度设计了大小厚薄不同的改良皮瓣，术后受区外形美观，供区隐蔽。旋髂浅动脉穿支皮瓣还可以携带肋间神经外侧皮支修复半舌缺损，新舌体在术后2月开始恢复感觉［47］。

4.5腓肠内侧动脉穿支皮瓣

腓肠内侧穿支皮瓣广泛用于下肢［48］、手部［49］和膝关节［50］缺损的修复，尤其是下肢远端的缺损，腓肠内侧动脉穿支可制备成带蒂“螺旋桨”皮瓣转移［51］，有效的解决了带蒂皮瓣血管蒂长度不足和扭转的问题。Kao等［52-53］对腓肠内侧动脉穿支皮瓣进行了解剖学研究并将其应用于舌、颊、唇和口底缺损的重建，腓肠内侧穿支皮瓣的柔然性和弹性与前臂皮瓣相似，但是皮瓣宽度小于5 cm时供区可拉拢缝合，减轻了供区的畸形。

4.6其他穿支皮瓣

腓动脉穿支皮瓣薄而柔软，常用于口底、舌、软腭和黏膜缺损的修复［54-55］。血管化髂骨嵌合旋髂深动脉穿支皮瓣［56］亦可修复口腔和下颌骨的缺损。学者将腹壁下浅动脉穿支脂肪筋膜瓣用于修复面部不对称畸形，较非血管化脂肪填充获得更好的远期效果［57-58］。

5　穿支皮瓣的优缺点

穿支皮瓣制备时仅切取了供区源动脉的穿支血管和皮肤，而保留了供区的肌肉、深筋膜和神经。与传统皮瓣相比较，供区畸形的减小，患者术后恢复更快。穿支皮瓣可根据受区组织需求灵活的设计，同时可对皮瓣进行一期修薄。

穿支皮瓣的缺点主要是解剖位置不恒定，因此需要应用合适的术前血管定位技术辅助皮瓣的设计和制备。穿支血管的管径细小，所以分离血管蒂需要精细解剖技术，这对外科医师提出了更高的技术要求。而且穿支血管更加容易扭曲痉挛，引起血栓或者供血不足，术中可使用抗凝药物预防血管痉挛和血栓。每种皮瓣都有其独特的特点，根据缺损部位、组织量和患者要求进行综合考虑，个体化选择。

6　展望

经过20余年的发展，穿支皮瓣新供区的发掘日渐减少，转而研究超薄、组合、嵌合等皮瓣改良技术的研究。利用超显微外科技术去除浅筋膜层多余的脂肪组织，使其厚薄适合缺损而不影响皮瓣的存活率。口腔颌面-头颈部缺损的重建从单纯的形态重建转向形态和功能的重建。对于同时伴有的软硬组织复杂缺损，结合计算机三维重建和快速原型技术，将血管化骨瓣和穿支皮瓣组合应用，达到美观和功能的恢复。穿支皮瓣携带感觉神经和运动神经，最大程度地恢复感觉和运动功能也引起口腔颌面外科医师的关注。随着穿支皮瓣在口腔颌面外科应用的普及，学者们更加注重系统随访和并发症分析，但是穿支皮瓣对患者的综合受益仍需要进一步的临床对照研究。

［1］Koshima I，Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle［J］. Br J Plast Surg，1989，42（6）：645-648.

［2］Taylor GI，Palmer JH. The vascular territories （angiosomes） of the body： experimental study and clinical applications［J］. Br J Plast Surg，1987，40（2）：113-141.

［3］杨大平，唐茂林，Christopher R.Geddes，等. 皮肤穿支血管的解剖学研究［J］. 中国临床解剖学杂志，2006，24（3）：232-235. Yang DP，Tang ML，Christopher R.Geddes，et al. Anatomical study of perforator vessel to the human skin［J］. Chin J Clin Anat ，2006，24（3）：232-235.

［4］侯春林，顾玉东. 皮瓣外科学［M］. 2版. 上海： 上海科学技术出版社，2006：79-92. Hou CL，Gu YD. Flap Surgery［M］. 2nd ed. Shanghai：Shanghai Scientific and Technical Publishers，2006：79-92.

［5］Koshima I. Microsurgery in the future： introduction to supra-microsurgery and perforator flaps［R］. Gent，1997.

［6］Koshima I，Fujitsu M，Ushio S，et al. Flow-through anterior thigh flaps with a short pedicle for reconstruction of lower leg and foot defects［J］. Plast Reconstr Surg，2005，115（1）：155-162.

［7］Koshima I，Yamamoto T，Narushima M，et al. Perforator flaps and supermicrosurgery［J］. Clin Plast Surg，2010，37（4）：683-689.

［8］Mun GH，Jeon BJ. An efficient method to increase specificity of acoustic Doppler sonography for planning a perforator flap： perforator compression test［J］. Plast Reconstr Surg，2006，118（1）：296-297.

［9］Yu P，Youssef A. Efficacy of the handheld Doppler in preoperative identification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh flap［J］. Plast Reconstr Surg，2006，118（4）：928-933.

［10］Giunta RE，Geisweid A，Feller AM. The value of preoperative Doppler sonography for planning free perforator flaps［J］. Plast Reconstr Surg，2000，105 （7）：2381-2386.

［11］Golusiński P，Luczewski Ł，Pazdrowski J，et al. The role of colour duplex sonography in preoperative perforator mapping of the anterolateral thigh flap［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol，2014，271（5）：1241-1247.

［12］Seidenstucker K，Munder B，Richrath P，et al. A prospective study using color flow duplex ultrasonography for abdominal perforator mapping in microvascular breast reconstruction［J］. Med Sci Monit，2010，16（8）：MT65-MT70.

［13］Ulatowski Ł. Colour Doppler assessment of the perforators of anterolateral thigh flap and its usefulness in preoperative planning［J］. Pol Przegl Chir，2012，84（3）：119-125.

［14］Ensat F，Babl M，Conz C，et al. The efficacy of color duplex sonography in preoperative assessment of anterolateral thigh flap［J］. Microsurgery，2012，32 （8）：605-610.

［15］De Frene B，Van Landuyt K，Hamdi M，et al. Free DIEAP and SGAP flap breast reconstruction after abdominal/gluteal liposuction［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59（10）：1031-1036.

［16］Rozen WM，Chubb D，Ashton MW，et al. Mapping the vascular anatomy of free transplanted soft tissue flaps with computed tomographic angiography［J］. Surg Radiol Anat，2012，34（4）：301-304.

［17］Saba L，Atzeni M，Ribuffo D，et al. Analysis of deep inferior epigastric perforator（DIEP） arteries by using MDCTA： comparison between 2 post-processing techniques［J］. Eur J Radiol，2012，81（8）：1828-1833.

［18］Yang JF，Wang BY，Zhao ZH，et al. Clinical applications of preoperative perforator planning using CTangiography in the anterolateral thigh perforator flap transplantation［J］. Clin Radiol，2013，68（6）：568-573.

［19］Jin KN，Lee W，Yin YH，et al. Preoperative evaluation of lower extremity arteries for free fibula transfer using MDCT angiography［J］. J Comput Assist Tomogr，2007，31（5）：820-825.

［20］Gangopadhyay N，Villa MT，Chang EI，et al. Combining preoperative CTA mapping of the peroneal artery and its perforators with virtual planning for free fibula flap reconstruction of mandibulectomy defects［J］. Plast Reconstr Surg，2015，136（4 Suppl）：8-9.

［21］Rozen WM，Ashton MW，Whitaker IS，et al. The financial implications of computed tomographic angiography in DIEP flap surgery： a cost analysis［J］. Microsurgery，2009，29（2）：168-169.

［22］Akashi M，Nomura T，Sakakibara S，et al. Preoperative MR angiography for free fibula osteocutaneous flap transfer［J］. Microsurgery，2013，33（6）：454-459.

［23］Cina A，Barone-Adesi L，Rinaldi P，et al. Planning deep inferior epigastric perforator flaps for breast reconstruction： a comparison between multidetector computed tomography and magnetic resonance angiography［J］. Eur Radiol，2013，23（8）：2333-2343.

［24］Rozen WM，Ashton MW，Stella DL，et al. Magnetic resonance angiography and computed tomographic angiography for free fibular flap transfer［J］. J Reconstr Microsurg，2008，24（6）：457-458.

［25］Longo B，Pagnoni M，Ferri G，et al. The mushroomshaped anterolateral thigh perforator flap for subtotal tongue reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg，2013，132（3）：656-665.

［26］Liu ZM，Wu D，Liu XK，et al. Reconstruction of through-and-through cheek defects with folded free anterolateral thigh flaps［J］. J Oral Maxillofac Surg，2013，71（5）：960-964.

［27］Lai CL，Ou KW，Chiu WK，et al. Reconstruction of the complete loss of upper and lower lips with a chimeric anterolateral thigh flap： a case report［J］. Microsurgery，2012，32（1）：60-63.

［28］Tan NC，Yeh MC，Shih HS，et al. Single free anterolateral thigh flap for simultaneous reconstruction of composite hypopharyngeal and external neck skin defect after head and neck cancer ablation［J］. Microsurgery，2011，31（7）：524-528.

［29］Lee JT，Hsu H，Wang CH，et al. Reconstruction of extensive composite oromandibular defects with simultaneous free anterolateral thigh fasciocutaneous and fibular osteocutaneous flaps［J］. J Reconstr Microsurg，2010，26（3）：145-151.

［30］Gaggl A，Bürger H，Müller E，et al. A combined anterolateral thigh flap and vascularized iliac crest flap in the reconstruction of extended composite defects of the anterior mandible［J］. Int J Oral Maxillofac Surg，2007，36（9）：849-853.

［31］Hanasono MM，Sacks JM，Goel N，et al. The anterolateral thigh free flap for skull base reconstruction［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，2009，140（6）：855-860.

［32］Kroll SS，Schusterman MA，Reece GP，et al. Abdominal wall strength，bulging，and hernia after TRAM flap breast reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg，1995，96（3）：616-619.

［33］Healy C，Allen RJ Sr. The evolution of perforator flap breast reconstruction： twenty years after the first DIEP flap［J］. J Reconstr Microsurg，2014，30（2）：121-125.

［34］Longo B，Ferri G，Fiorillo A，et al. Bilobed perforator free flaps for combined hemitongue and floor-ofthe-mouth defects［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66（11）：1464-1469.

［35］Zhang B，Wan JH，Wan HF，et al. Free perforator flap transfer for reconstruction of skull base defects after resection of advanced recurrent tumor［J］. Microsurgery，2014，34（8）：623-628.

［36］Louie O，Dickinson B，Granzow J，et al. Reconstruction of total laryngopharyngectomy defects with deep inferior epigastric perforator flaps［J］. J Reconstr Microsurg，2009，25（9）：555-558.

［37］Jin X，Teng L，Zhao M，et al. Reconstruction of cicatricial microstomia and lower facial deformity by windowed，bipedicled deep inferior epigastric perforator flap［J］. Ann Plast Surg，2009，63（6）：616-620.

［38］Sekido M，Yamamoto Y，Makino S. Maxillary recon-struction using a free deep inferior epigastric per-forator（DIEP） flap combined with vascularised costal cartilages［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59（12）：1350-1354.

［39］Angrigiani C，Grilli D，Siebert J. Latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle［J］. Plast Reconstr Surg，1995，96（7）：1608-1614.

［40］Karaaltin MV，Erdem A，Kuvat S，et al. Comparison of clinical outcomes between single- and multipleperforator-based free thoracodorsal artery perforator flaps： clinical experience in 87 patients［J］. Plast Reconstr Surg，2011，128（3）：158e-165e.

［41］Guerra AB，Metzinger SE，Lund KM，et al. The thoracodorsal artery perforator flap： clinical experience and anatomic study with emphasis on harvest techniques［J］. Plast Reconstr Surg，2004，114（1）：32-43.

［42］Schwabegger A，Ninković M，Brenner E，et al. Seroma as a common donor site morbidity after harvesting the latissimus dorsi flap： observations on cause and prevention［J］. Ann Plast Surg，1997，38（6）：594-597.

［43］Koshima I，Nanba Y，Tsutsui T，et al. Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects［J］. Plast Reconstr Surg，2004，113（1）：233-240.

［44］Yoo KW，Shin HW，Lee HK. A case of urethral reconstruction using a superficial circumflex iliac artery［J］. Arch Plast Surg，2012，39（3）：253-256.

［45］Koshima I，Nanba Y，Nagai A，et al. Penile reconstruction with bilateral superficial circumflex iliac artery perforator（SCIP） flaps［J］. J Reconstr Microsurg，2006，22（3）：137-142.

［46］Iida T，Mihara M，Yoshimatsu H，et al. Versatility of the superficial circumflex iliac artery perforator flap in head and neck reconstruction［J］. Ann Plast Surg，2014，72（3）：332-336.

［47］Iida T，Mihara M，Narushima M，et al. A sensate superficial circumflex iliac perforator flap based on lateral cutaneous branches of the intercostal nerves ［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（4）：538-540.

［48］Wang X，Mei J，Pan J，et al. Reconstruction of distal limb defects with the free medial sural artery perforator flap［J］. Plast Reconstr Surg，2013，131（1）：95-105.

［49］Lin CH，Lin CH，Lin YT，et al. The medial sural artery perforator flap： a versatile donor site for hand reconstruction［J］. J Trauma，2011，70（3）：736-743.

［50］Han SE，Lee KT，Mun GH. Muscle-chimaeric medial sural artery perforator flap： a new design for complex three-dimensional knee defect［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2014，67（4）：571-574.

［51］Teo TC. The propeller flap concept［J］. Clin Plast Surg，2010，37（4）：615-626.

［52］Kao HK，Chang KP，Chen YA，et al. Anatomical basis and versatile application of the free medial sural artery perforator flap for head and neck reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg，2010，125（4）：1135-1145.

［53］Kao HK，Chang KP，Wei FC，et al. Comparison of the medial sural artery perforator flap with the radial forearm flap for head and neck reconstructions［J］. Plast Reconstr Surg，2009，124（4）：1125-1132.

［54］Acartürk TO，Maldonado AA，Ereso A. Intraoral reconstruction with “thinned” peroneal artery perforator flaps： an alternative to classic donor areas in comorbid patients［J］. Microsurgery，2015，35（5）：399-402.

［55］Wolff KD，Bauer F，Wylie J，et al. Peroneal perforator flap for intraoral reconstruction［J］. Br J Oral Maxillofac Surg，2012，50（1）：25-29.

［56］Kimata Y，Uchiyama K，Sakuraba M，et al. Deep circumflex iliac perforator flap with iliac crest for mandibular reconstruction［J］. Br J Plast Surg，2001，54（6）：487-490.

［57］Bianchi B，Ferri A，Ferrari S，et al. Superficial infrior epigastric artery adiposal flap for facial contour reconstruction： report of two cases［J］. J Craniomaxillofac Surg，2009，37（5）：249-252.

［58］Koshima I. Short pedicle superficial inferior epigastric artery adiposal flap： new anatomical findings and the use of this flap for reconstruction of facial contour［J］. Plast Reconstr Surg，2005，116（4）：1091-1097.

（本文编辑张玉楠）

Clinical application of perforator flaps in oromaxillofacial head and neck reconstruction

Jin Shufang，He Yue. （Dept. of Oromaxillofacial Head and Neck Oncology，The Ninth People's Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiao Tong University；Shanghai Key Laboratory of Stomatology，Shanghai 200011，China）

R 782.05

A

10.7518/gjkq.2016.05.012

2015-11-09；［修回日期］2016-05-11

国家自然科学基金（81271112）；上海市人才发展资金（201312）；上海交通大学晨星计划A类（2013）

金淑芳，博士，Email：shufangjin@126.com

何悦，教授，博士，Email：william5218@126.com