肝硬化患者门静脉压力及静脉曲张评估进展

郑磊，孙隆慈，罗蒙

（上海交通大学医学院附属第三人民医院 普外科，上海 201999）



肝硬化患者门静脉压力及静脉曲张评估进展

郑磊，孙隆慈，罗蒙

（上海交通大学医学院附属第三人民医院 普外科，上海 201999）

［摘 要］门静脉高压症是一类主要由肝硬化逐步演变而来的疾病，严重威胁人类健康。门静脉压力增高后引起食管胃底静脉曲张，一旦破裂出现上消化道大出血，是导致患者死亡的最常见原因。而我国乙型肝炎发病率很高，很大一部分患者将发展成为门静脉高压症，其中门静脉压力的测定和有无食管胃底静脉曲张的存在对于门静脉高压症的诊断、治疗、手术方式的选择和预后等都极为重要。本文就肝硬化患者门静脉压力及静脉曲张程度的有创以及无创评估的进展做一综述。

［关键词］肝硬化；高血症，门静脉；门静脉压；食管和胃静脉曲张

门静脉高压症（portal hypertension，PHT）被认为是肝静脉压力梯度（hepatic vein pressure gradient，HVPG）高于正常值1～5 mmHg的疾病。当HVPG≥10 mmHg，PHT发展为有显著临床表现的门静脉高压症（clinically significant portal hypertension，CSPH），进一步发展为食管胃底静脉曲张（esophageal and gastric varices，EGV）和肝硬化的失代偿阶段［1］。国际上有学者指出：（1）在有条件和有技术的医院，HVPG作为诊断和治疗PHT的指标，其测定应作为常规的检查项目；（2）所有的肝硬化患者在诊断时均应筛选有无EGV存在［2］。通常我们认为门静脉压力（portal venous pressure，PVP）测定的金标准是HVPG的测定，而EGV诊断的金标准则是上消化道内镜检查。然而以上这两种方法都是有创的，尤其是HVPG的测定只能在部分有条件的医院开展。由于这些原因，许多学者开始寻找更多的无创评估PVP和EGV的方法。本文就目前各种有创以及无创评估PVP和EGV方法作一综述。

1　PVP和EGV的有创评估

1.1术中漂浮导管测压

术中漂浮导管测定是反映PVP最可靠的、客观的方法，主要通过开腹探查，将硬质硅胶测压管插入结肠中静脉右支，经肠系膜上静脉至门静脉固定，连接换能器由多功能检测仪直接读取PVP数值［3-4］。PVP的术中动态测定是指测定患者开腹后、脾动脉结扎后、脾切除后、断流术后和分流术后的PVP值，其中PVP≥22 mmHg的情况下有可能发生曲张静脉破裂出血，这对于手术当中的术式选择至关重要［4］。其唯一的缺点是必须术中检测，所以这就更加强烈要求我们寻找到术前就能对PVP和EGV评估的手段。

1.2经门静脉穿刺测压

门静脉穿刺测压主要是在彩超的引导下，经皮经肝门静脉穿刺直接测压，此法所测得的PVP值较稳定，数据可靠。与术中漂浮导管测压法比较，此法避免了手术应激、麻醉影响和麻醉后肌肉松弛引起腹腔压力的变化等的影响，还可以应用于原发性肝癌的门静脉化疗、门静脉造影及门静脉取血等其他的临床操作。但由于其有创性，存在引起腹腔内出血、胆管出血、瘘管形成、门静脉血栓形成、胆汁性腹膜炎、胆管或结肠穿孔、气胸以及胸腔内出血等并发症的可能［5-6］。

1.3HVPG测定

HVPG测定作为有创评估PVP的金标准，其操作步骤主要是将球囊导管经颈内静脉依次送至右心房、下腔静脉后插至肝静脉，如右心房有病变时可以经股静脉、肘前静脉插管，向球囊内注水扩张阻塞肝静脉回流，测得肝静脉楔入压（wedged hepatic venous pressure，WHVP）；然后将球囊内的水抽出，恢复肝静脉回流，从而测得自由肝静脉压（free hepatic venous pressure，FHVP）［3］。WHVP代表的是阻塞肝静脉时的压力，而FHVP则代表未阻塞肝静脉时的压力。所以，在正常肝脏中，由于肝窦正常结构的存在，WHVP测量的是肝窦内的压力，略低于PVP［7］。但在肝硬化的肝脏中，由于纤维间隔的存在和假小叶结节的形成，肝窦正常结构遭到破坏，阻塞肝静脉后阻力无法减轻，所以测得的WHVP能够预估PVP［8］。通过HVPG测定评估PVP，在酒精性肝硬化和病毒性肝硬化患者中均已被证明［9］，而且在大样本调查中，也较少出现并发症［10-11］。但该项技术毕竟是有创的检查方式，存在一定的局限性，比如只能在特定条件的医院才能开展，会给患者带来出血以及其他的一些潜在的危险性［12］。

1.4上消化道内镜检查

通过上消化道内镜来检查肝硬化患者是否存在EGV已经在临床上广泛应用。由于上消化道出血与静脉曲张的程度以及细小出血点的存在密切相关［1］，所以内镜检查不仅可以被用来评估EGV，而且也能应用于与PHT相关的其他潜在出血性疾病，如门脉高压性胃病，胃窦血管扩张症。目前，内镜检查被认为是评估EGV的金标准，但对患者来说，其最大的弊端则是其检查过程会带来很大痛苦，而且并非所有肝硬化患者均会出现EGV，所以会给相当一部分患者带来不必要的损失［13-14］。

2　PVP和EGV的无创评估

2.1实验室检查

在肝硬化患者中，白蛋白、胆红素、国际标准化比值等肝脏蛋白质合成功能指标的实验室检查值与HVPG测定值和EGV的存在以及程度有相关性。然而，这种相关性还不足以使这些指标应用于PVP和EGV的评估［15］。另外，在一项前瞻性研究中，研究者对130例有或无肝硬化的患者采用一种Fibro评分系统，来证实有无PHT的存在。结果证明，在无肝硬化的正常人中，Fibro评分系统与HVPG值确有明显的相关性；但在有肝硬化的患者中，尽管其Fibro评分是明显增高的，但是这种相关性却很小，无法准确预估PVP［16］。

2.2放射性核素检查

放射性核素99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）心肝比显像检查是较传统的无创测压方法［17］。99mTc-MIBI原先被用作心肌的显像剂，其因为在各器官积聚的数量取决于该器官组织的局部血流量和亲和力，所以可以通过直肠给药，经直肠上静脉至肠系膜下静脉直接进入门静脉而运行到肝脏，故绝大部分被肝脏所摄取，肝脏出现的放射性较心脏早，且放射强度远高于心脏，所以此时心前区放射性与肝区放射性比值（H/L值）很低，反映心脏放射性摄取量的参数-分流指数（SI值）也很低；相反在PHT患者中，由于PVP的升高，侧支循环的增多，使得一部分血液通过吻合支绕过肝脏直接回心，其大致依次经过直肠上静脉-直肠中、下静脉（或肠系膜下静脉末梢处侧支）-下腔静脉-心。因此，H/L值和SI值明显上升。放射性核素显像法这种间接评估PVP的方法，虽可多次显像，但因其操作繁琐、诊断易受到肠道清洁等因素影响，且无法推测分流和断流术后的PVP，故其准确性大受质疑，临床应用有待商榷［6，18-19］。

2.3腹部超声检查

多普勒超声是基于脉冲多普勒对血管血流速度及血管横断面积的同时测定，能在生理状态下动态实时显示门静脉血管的解剖形态、血流方向，较精确地检测和计算血流量，逐渐发展为能够检查门静脉、脾静脉的内径、流速，肝动脉阻力指数、搏动指数等多个门静脉相关的指标，其中对于门静脉血流速度和门静脉淤血指数的特异性和敏感性均较高，可间接评估PVP。但是这种方法仍有局限性，操作时需考虑超声束与血流之间的夹角，使用最大速度推算平均速度以及测量血管横断面积时产生的误差，超声和组织相互作用，同时超声检查的数据离散性较大，并不能用于预测个体PVP数值，也受到患者和操作者主观因素的影响［20-21］。因此，多普勒超声在PVP无创评估中的价值有待进一步研究。

2.4腹部CT检查

在PHT发展过程中，内脏高动力循环是重要的维持因素。一方面，脾脏肿大作为一项高敏感性却非特异性的指标，通过腹部CT检查其存在只能疑似诊断为CSPH，还需其他检查方法证实；另一方面，虽然腹部的门体侧支循环是PHT所特有的，腹部CT也能够较好检测门体侧支循环的形成，但是对于侧支血管检测的敏感性却是有限的。大约只有20%～54%的代偿性肝硬化患者的侧支血管能够被显示，而且根据操作者的经验，存在主观误差，所以还不足以间接评估PVP［22］。近年来出现的64层螺旋CT门静脉造影，能够更为清晰地显示门静脉走向、直径、分支血管等解剖学征象，评估EGV的部位、范围、程度及门体分流的情况。与传统螺旋CT相比，能够减轻患者的受辐射量，扫描时间更短。但其无法精确测定患者PVP、门静脉血流速度等血流动力学参数，在评估PHT严重程度方面存在不足，与金标准HVPG测定值的相关性分析上也存在一定难度，因此其临床应用价值也受到了很大程度的限制［23-25］。

对于评估EGV而言，CT食道造影技术已经在很多研究中得到阐述，其发现PHT患者存在EGV分别拥有64%～93%的敏感性和76%～97%的特异性，而对于存在巨大EGV患者来说，敏感性和特异性分别是56%～92%，84%～92%。此项技术在EGV评估中相较于内窥镜检查来说更安全，患者更容易耐受，但是不同的医师操作时对于造影剂经过肝脏的时间把握上会产生误差，一定程度上依赖操作医师主观的经验［26-28］。

2.5腹部磁共振检查

随着磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）技术的发展，因其可同时进行门静脉系统解剖显像及血流动力学检查，成果酷似X线血管造影而受到重视。其主要原理是根据时间增强效应技术和减少相位相散效应技术，获得高强度信号的血流增强图像；采用加强相位相散效应技术获得低强度信号血流抑制图像，血流增强图像和血流抑制图像相减即去掉静止组织，获得流动的血流图像，再通过三维数据采集和后处理技术，血管影像就像在DSA那样被显示出

来［29］。

刘骅等［30-34］研究发现MRA检查可获得有关门静脉干支通畅与否，肝血流灌注状态以及侧支部位和范围等信息，对手术方法的选择很有价值。其中，三维动态对比增强磁共振血管造影（3D-DCE MRA）检查相较二维相位对比磁共振（2D-PC MR）检查显像更佳，不仅空间分辨率高，而且能从不同角度显示门静脉系统各属支，图像直观、视野大。近些年来，有学者采用电影相位对比磁共振评估PHT患者门静脉的血流动力学，通过设定和测量门静脉系统的感兴趣区，后处理中采用流速分析软件勾画门静脉主干范围，测量门静脉横截面积，并显示整个心动周期血流速度。再通过对整个心动周期门脉系统血流变化进行分析，可计算出感兴趣区域最大峰值血流、最小峰值血流，还可以计算整个心动周期的平均血流量。结果发现，PVP与流速呈中度负相关，即通过测量门静脉流速可以预估PVP的变化，其结果接近门静脉真实血流情况，能够较好地无创评估PVP，预警EGV的破裂出血。但该项技术由于检查操作时间长，对患者配合能力要求较高，部分心律失常的患者可能无法耐受，加之昂贵的检查费用，其临床应用价值受到限制［35-36］。

2.6瞬时弹性成像

瞬时弹性成像技术能够测量肝脏硬度，其主要是基于肝硬化患者肝实质硬度不断增加的假设，然后运用超声的脉冲反射波获得其值。因为肝纤维化是PHT的形成的早期阶段，所以这就为临床上用肝硬度值预估PVP提供了可能。确实，肝硬度值已经被证明与HVPG测定值之间存在很强的相关性，而且能够预测PHT患者的严重程度［37-38］。但是，当HVPG值超过10～12 mmHg后患者出现CSPH和EGV，肝硬度值与HVPG值之间的关系甚微，这也就说明，单纯肝硬度值在评估PHT患者是否存在EGV作用不大［37］。而将瞬时弹性成像技术与其他无创检查技术联合起来应用可能会给临床上带来更大的帮助，提高诊断价值。有学者提出两种模型，①门静脉高压危险评分=-5.953+0.188×肝硬度+1.583×性别（男性=1，女性=0）+ 26.705×脾脏直径/血小板计数率；②静脉曲张危险评分= -4.364+0.538×脾脏直径-0.049×血小板计数-0.044×肝硬度+0.001×（肝硬度×血小板计数）。在117个代偿期肝硬化患者中，两种模型的ROC曲线下面积分别是0.935和0.909［39］。尽管肝硬度测量是一种新颖、无创的评估PVP的方法，但对评估EGV来说作用甚小，仍需更多的大样本试验进一步证实。

另外，脾脏充血作为PHT的特异性表现之一，那么脾脏硬度也可能与PVP相关，也可以运用瞬时弹性成像方法获得，从而评估PVP和EGV。有学者研究发现，脾脏硬度的测定与HVPG值之间存在相关性，而且在CSPH和EGV诊断方面，脾脏硬度测定相较于肝脏硬度测定能体现出更多的优势，所以脾脏硬度的测定，可能是一个较好的无创评估方式，仍需更多的研究证实［40］。

2.7胶囊内镜技术

胶囊内镜起初用于小肠的检查，现已被用于EGV的探查。胶囊内镜技术与传统的上消化道内镜相比，存在显著的优势。胶囊内镜拥有68%～100%的敏感性和88%～100%的特异性。对于巨大的静脉曲张，敏感性达到78%，特异性达到96%，而且胶囊内镜甚至可以发现传统内窥镜未能发现的静脉曲张［41-45］。传统的内镜技术还能否作为EGV检查的“金标准”，而且就患者而言，更愿意选择相对无创的胶囊内镜检查，所以，胶囊内镜在EGV检查上是一个非常有前景的工具。

3　结语

肝硬化患者逐步发展为PHT，其中包括PVP的增高和EGV的形成两大方面。然而曲张静脉破裂后引起的大出血常常危及患者生命，是临床上一个非常棘手的问题，所以PVP和EGV的术前评估对于疾病的发生发展，治疗以及预后至关重要。综上所述的这些有创以及无创的评估方法，各有利弊，至今我们仍未找到精确无创的检查方法。近年来，越来越多的国外学者将流体力学理论运用于生物血管领域的研究，并衍生出新的学科：生物血管流体力学，并且将生物血管流体力学应用于人工心脏等领域。门静脉系统其实就是典型的生物流体力学模型，迄今为止的门静脉高压症手术方式（各类断流术、分流术等）也多集中于门静脉系统血流动力学的改变上，通过对生物血管流体力学的研究，对我们所研究的门静脉系统无创测压提供了一个崭新的思路与方法。因此，笔者所在课题组在国内首次提出将生物血管流体力学运用于无创预测PVP研究中，我们主要的思路为：根据流体力学理论，取得患者门静脉系统彩超、腹部三维血管重建、血液学指标等数据建立预测PVP的初步数据模型；建立离体血管实验、动物实验及临床术中测压矫正模型及其参数；根据计算机技术将数据模型转换成计算机软件，然后应用于个体患者术前PVP的无创预测，评估EGV破裂出血的风险，指导临床医师手术干预的时机以及手术方式的选择。目前，此项技术正在临床样本验证阶段，其有效性与诊断准确性还需大样本数据的进一步支持。

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（本文编辑：张和）

·文献综述·

［通讯作者简介］罗蒙，主任医师，博士，E-mail：luotysy@sina.com。

［第一作者简介］郑磊（1991-），男，安徽宣城人，硕士。

［基金项目］上海市卫生系统重要疾病联合攻关项目（2014ZYJB0202）。

［收稿日期］2015-09-15

［中图分类号］R657.3+4

［文献标识码］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.025