肝移植术后肝动脉并发症研究进展

李明霞，彭贵主，叶啟发，2

（1.武汉大学中南医院 武汉大学肝胆疾病研究院/武汉大学移植医学中心/移植医学技术湖北省重点实验室，湖北 武汉 430071；2.中南大学湘雅三医院，卫生部移植医学工程技术研究中心，湖南 长沙410013）



肝移植术后肝动脉并发症研究进展

李明霞1，彭贵主1，叶啟发1，2

（1.武汉大学中南医院 武汉大学肝胆疾病研究院/武汉大学移植医学中心/移植医学技术湖北省重点实验室，湖北 武汉 430071；2.中南大学湘雅三医院，卫生部移植医学工程技术研究中心，湖南 长沙410013）

［摘 要］目前，肝移植是许多终末期肝病患者的首选治疗手段。然而，肝动脉并发症作为肝移植术后的严重并发症，可导致移植肝失功，严重时可致受体死亡，最终需二次肝移植来挽救患者生命。本文就肝移植术后肝动脉并发症的危险因素、临床表现、诊断方法、预防和治疗措施做一综述。

［关键词］肝动脉并发症；肝移植；风险因素；治疗

在过去的五十年间，肝移植逐渐成为许多终末期肝病患者的首选治疗手段。尽管血管吻合技术有了很大提高，但血管并发症仍是肝移植术后的严重并发症之一，尤以肝动脉并发症最为常见。血管并发症可导致移植物无功能，甚至使受体死亡，其在儿童中发病率为16%～18%，成人中的发病率约8%～10%［1］。Khalaf等［2-4］报道的血管并发症发病率更高，为7%～25%。血管并发症包括肝动脉并发症、门静脉并发症和腔静脉并发症，发病率分别为5%～10%、1%～3%和2%［5］。肝动脉并发症主要包括肝动脉血栓、肝动脉狭窄、肝动脉吻合口破裂、假性动脉瘤等，本文就其发生的危险因素、临床症状、诊疗和预防做一综述。

1　肝动脉的解剖特点

肝动脉的正常解剖结构是肝总动脉起源于腹腔干，肝左、中、右动脉来自于肝固有动脉，其余的均可视为肝动脉变异。目前，文献报道肝动脉的变异率约30%，且国际上较为认可的肝动脉变异分类标准是Michel标准和Hiatt标准，国内李家开等［6］提出的胃-肝动脉概念尚未得到广泛认可。现有资料已表明，肝动脉最常见的变异类型为起源于胃左动脉的替代肝左动脉（Michel II型），其次是起源于肠系膜上动脉的替代肝右动脉（Michel III型）［7-8］。Pérez Saborido等［9］对91例肝移植供受体的肝动脉变异分析后发现：供体的Michel III型肝动脉变异易导致供肝较长时间的冷缺血损伤，且移植术中受体需要动脉重建以及大量的红细胞输入，通常受体预后较差，但受体Michel III型变异并不影响患者的长期存活率。

肝动脉变异在一定程度上增加了肝脏获取和修补的技术难度。相较于尸体肝移植，活体肝移植吻合动脉管径更细小，结构更复杂，手术技术难度更高，术后更易出现肝动脉并发症。因此，手术中特别是活体肝移植时，原则上应保留变异的肝动脉，明确变异肝动脉的走行及血液供应区域，尽量避免损伤，便于术中血管重建［10］。

2　肝动脉血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）

HAT栓塞部位多见于吻合口处，是肝移植术后的严重并发症之一，常常会致移植物无功能及受体死亡。HAT发生率为1.6%～9.2%，其中儿童为7%～17%；活体肝移植更易于发生肝动脉血栓，发病率为2.9%～16.7%［11-12］。肝动脉是术后移植受者胆道和吻合口的血供来源，肝动脉血流异常与胆道并发症有直接关系。

2.1危险因素

肝动脉血栓形成的病因至今尚未明确，目前认为主要与手术操作、供体以及受体状况相关。（1）手术操作方面主要包括肝脏长时间缺血损伤、动脉扭曲、成角、血管阻断钳钳夹性损伤、动脉吻合口直径＜3.5 mm、肝切除时间＞180 min、动脉吻合时间在凌晨1∶00～5∶00、动脉吻合不当等。（2）供体因素包括老龄供体（＞60岁）、肝动脉变异、ABO血型不符、巨细胞病毒感染、凝血功能能紊乱［13-14］。（3）受体因素主要包括女性、儿童、长期吸烟史、排斥反应、原发病（肝癌，原发硬化性胆管炎）、受体/供体体重＞1.25、V因子突变、动脉粥样硬化、肝动脉狭窄［11，15-20］。Fan等［18］报道V因子突变的肝移植受者发生术后肝动脉栓塞的风险是正常肝移植患者的10倍。Miyagi等［15］认为受体低体重是肝动脉栓塞的独立危险因素。低体重的儿童无法维持自身水和电介质平衡，但也有人认为是感染、发热致使患者无法维持自身水和电介质平衡，与体重无关。Sabrina E等［21］对129例儿童肝移植病例分析发现恶性肿瘤儿童，术后肝动脉栓塞的发生率比非肿瘤儿童要高出5倍。

2.2临床表现

肝动脉栓塞的临床表现取决于栓塞时间，以及肝周是否有侧支循环形成。现在多采用Bekker对HAT的定义，术后30 d内发生的肝动脉栓塞称为为早期HAT，30 d后的称为为晚期HAT［22］。许多受者HAT常伴有胆漏和感染，但胆道并发症是HAT的不良结局或原因还尚未定论。早期HAT可表现为胆漏、血清转氨酶急剧升高、急性肝功能衰竭、局部肝组织坏死、脓肿、胆汁瘤等［21］。晚期HAT常常伴有大量侧支循环的形成，可无明显的临床表现，有时仅仅伴有轻度的肝功能异常。

2.3诊断

多数移植中心在肝移植受者术后一周内，每日行常规多普勒彩超检查，若显示肝动脉血流中断或存在填充物时可诊断为HAT。目前，多普勒彩超因其创伤小、费用低、操作简便、敏感度高（75%～100%）等优点，被多数移植中心纳为HAT首选诊断手段。此外，彩色多普勒可明确血栓是否存在以及肝脏的血流情况，利于早期发现异常，明显改善HAT预后，可以避免行有创的血管造影检查。因此，一旦怀疑HAT，应立即行多普勒彩超检查，但易受胃肠道气体、呼吸、肥胖以及肝动脉侧支循环的影响，有一定的假阴性率［16，23-24］。Miyagi等［15］在对151例肝移植术后患者的随访中发现，1例患者术后3个月～7年之间多次多普勒彩超检查均无肝动脉血流，而实验室检查指标均正常，后发现可能与肝旁大量细小的侧支循环形成有关。若HAT发生超过两周以上或多普勒超声诊断不明确且缺乏相关的临床表现，此类患者必须行肝动脉造影来明确肝动脉情况。选择性肝动脉造影是一种侵入性的检查手段，可能会导致其他并发症，但动脉造影是目前诊断HAT的金标准［23］。因此，HAT的确诊依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查的结合。

2.4预防和治疗

目前，对于抗凝治疗是否作为肝移植术后预防HAT的常规方案仍存在争议。Wolf等［19］在使用阿司匹林组和未使用组对比研究中发现，两组发病率分别为3.7%和4.0%，无统计学差异。Vivarelli等［13］调查发现使用阿司匹林预防治疗可使晚期肝动脉栓塞的发病率由2.2%降至0.4%，并且不增加术后出血风险。 Shay等［19］认为血小板聚集在血管内皮损伤部位是HAT形成的重要因素。因此，术后给予阿司匹林抗凝治疗对预防血栓形成十分有益。目前这种预防性抗凝治疗方案虽存在争议，但已有部分移植机构采用术后抗凝治疗。Miyagi等［15］对移植术后患者静脉滴注甲磺酸加贝酯40 mg/（kg·d）来预防血栓。在东方肝胆外科医院，肝移植患者在术后7～14 d常规给予低分子右糖旋酐0.7 mL/（kg·h）静脉滴注，同时口服小剂量的阿司匹林［25］。对于肝移植术后怀孕的患者，Tronina等［20］不主张服用维生素K，因其可增加患者出血和流产的风险。

迄今，国际上仍未对HAT颁布规范化治疗指南［20］。HAT常用治疗方案主要有血管重建和再次肝移植。再次肝移植是HAT的最佳治疗手段，但往往受限于供肝短缺和巨额医疗费用［21］。HAT一旦确诊，应立即行介入溶栓治疗。陈尘等［26］对4例肝移植术后单纯HAT进行介入溶栓治疗，均取得满意疗效。肝移植术后两周内行介入溶栓治疗易造成创面大出血，因此，多数移植中心把介入溶栓放在术后3～4周进行。介入溶栓术失败后应立即行急诊取栓术后血管重建。血管重建在早期无症状的HAT受者中可取得满意疗效，可避免再次肝移植［25］。虽然急诊取栓后肝动脉血流得以恢复，但仍有可能会出现严重的胆道并发症，需要多次介入治疗和胆道引流［21］。

晚期HAT受者常常伴有大量的肝周侧支循环形成，无明显临床表现。若患者无肝功能异常，且不伴有胆道并发症可继续观察，不必给予特殊处理［25］。

3　肝动脉狭窄

肝移植术后肝动脉狭窄（hepatic artery stenosis，HAS）的发生率约5%～13%，其发生部位多位于吻合口处。按照狭窄口径的大小可分为轻度（＜50%）、中度（50%～75%）、重度（＞75%）［5，27］。

3.1危险因素

HAS的发生与术者手术技术以及免疫学及血流动力学等多方面因素的有关。手术技术方面主要包括器官获取及手术过程中不当操作导致的肝动脉损伤、动脉过长造成吻合口扭曲、术中吻合位置或吻合方式不当以及肝外动脉压迫等。非手术因素包括排斥反应、肝动脉管径细小和围手术期凝血功能紊乱等。

3.2临床表现和诊断

肝移植术后第一天肝动脉血流阻力值会先升高随后又恢复正常。若术后高度怀疑HAS，应立即行多普勒彩超、CT、磁共振血管成像等检查。轻度HAS早期可无明显症状，常常可自行恢复正常。中重度HAS可表现为明显的肝功异常、胆道缺血、肝动脉栓塞、肝脓肿等。多普勒彩超示：血流阻力指数＞0.5，或肝动脉吻合口收缩期峰值速度大于400 cm/s，或狭窄前段出现湍流时，可诊断为HAS，但其准确性常常易受肥胖和胃肠道气体的影响［5，27］。若HAS不予治疗，其6个月内发展为HAT的可能性高达65%［28］。肝移植受者术后1～2周每天应行常规多普勒彩超检查，以便及时发现肝动脉异常。对于轻度HAS，Thorat等［29］建议采取经皮腔内血管成形术（PTA），严重的HAS可放置冠脉支架。由于肝动脉吻合口径细小，普通球囊极易造成动脉内膜损伤，血管痉挛。因此可选用小球囊或冠状球囊治疗HAS。PTA禁忌证包括：狭窄部位较长、动脉远端血供较差、动脉闭塞、吻合口处假性动脉瘤形成以及吻合口破裂等。PTA多于术后3～4周进行，术后2周内行PTA极易造成吻合口破裂［30］。

3.3预防和治疗

动脉吻合过程中对肝动脉的细致修剪，对吻合方式的恰当选择以及对循环系统及凝血功能的监测是预防HAS发生的重要保障。术后加强肝动脉多普勒彩超的检测，及时发现异常，及早诊断并采取合理有效的治疗措施是避免HAS再次肝移植的关键。

4　肝动脉假性动脉瘤

肝动脉假性动脉瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAP）是肝移植术后的罕见的迟发性并发症，其发病率不足1%，但致死率高达69%～100%［31］。HAP分为肝外和肝内HAP，常常伴有大量出血和局部感染［29］。

4.1危险因素

肝外HAP多与医源性损伤、局部曲霉菌感染以及吻合不当有关。肝内HAP多与肝穿刺活检有关［32-33］。

4.2临床表现和诊断

HAP多表现为胆道出血、血红蛋白含量急剧下降、不明原因的发热、胃肠道出血、腹腔内积血及移植物功能紊乱等，甚至导致肝功能衰竭。磁共振血管成像、CT、多普勒彩超有助于肝动脉假性动脉瘤的诊断，但确诊应依赖选择性肝动脉造影。

4.3预防和治疗

对于体积较小，无明显症状的肝内HAP，可行保守治疗，并密切关注病情变化。Thorat等［29，34］发现肝内HAP动脉插管行动脉栓塞治疗和支架植入治疗也取得一定疗效。肝外HAP处理包括再次移植、手术切除、损伤区域的血管重建、肝动脉结扎等。真菌感染形成的HAP需要手术切除。因此，预防真菌感染对于术后HAP的防治十分重要。

5　其他肝动脉并发症

除上述肝移植术后肝动脉并发症，肝移植术后尚可发生弓状韧带综合征、肝动脉盗血综合征（arterial steal syndrom，ASS）、肝动脉胆管瘘等，但这几类病症较为少见，确诊多依赖于多普勒彩超和血管造影检查。弓状韧带综合征多表现为呼气期肝动脉血流明显减少甚至完全中断，通常需游离弓状韧带。ASS多表现为肝动脉血流量减少，而脾动脉血流显著增加。肝动脉血流减少可致移植物功能紊乱，诱发缺血性胆管并发症。对于症状轻微的ASS，可介入栓塞脾动脉。对于较严重ASS，可行脾切除术，脾动脉结扎［2-3］。

总之，肝动脉血管并发症是肝移植术后的严重并发症之一，一旦发生，后果十分凶险。积极预防、早期诊断、妥善处理是提高患者生存率及改善患者长期预后的重要保障［35-36］。术前充分评估肝动脉的变异情况，术中特别是活体肝移植时应灵活选择吻合方式，尽量减少缺血损伤，减少冷冻血浆的输注，慎用溶栓药物［19］，术后严密监测肝动脉血流变化是预防肝动脉并发症的重要手段。随着手术技术的不断提高，术后管理的不断完善，肝移植术后肝动脉并发症必将得到有效的预防和治疗，最终改善患者生存质量，使其获益最大化。

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（本文编辑：张和，鲁翠涛）

［通讯作者简介］叶啟发，博士，教授，博士生导师，E-mai：yqf-china @163.com。

［第一作者简介］李明霞（1990-），女，河南南阳人，在读硕士。

［基金项目］国家自然科学基金重点项目（U1403222）；中央高校基本科研业务费专项资金重点重大项目培育专项（2042015kf1016）。

［收稿日期］2015-11-16

［中图分类号］R657.3

［文献标识码］A

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.024