根尖手术预后影响因素的研究进展

李儒煌　王　霄

北京大学第三医院口腔科 北京 100191

根尖手术预后影响因素的研究进展

李儒煌王霄

北京大学第三医院口腔科 北京 100191

根尖手术作为根管治疗失败后的选择，对保存牙体组织具有重要的价值。一般来说，根尖手术的成功率多在90%以上，但任何影响组织愈合的身体状况或系统性疾病，如糖尿病、贫血和放射治疗术后等均会对手术预后产生影响。此外，患牙的位置、骨质缺损、病变与牙周袋贯通与否、术前根管治疗等，对手术预后也有着重要的影响。手术准备对手术预后亦具有最直接的影响，充分的手术准备包括术前检查、手术工具和手术材料的准备等。美学因素也是评价手术预后好坏的重要指标，要收到较好的美学效果，核心要点在于手术瓣膜的设计和软组织处理。有学者认为在上述众多因素中，根管倒充填材料和放大设备应该为主导因素，但各因素间的相互关系以及对预后影响的确切机制尚无定论，还有赖于进一步的研究。

根尖手术； 根管治疗； 预后因素

根尖手术作为根管治疗技术的补充，是难治性牙髓根尖周疾病治疗的重要选择。近年来，随着新的器械设备以及材料的应用，对根尖周疾病认识的不断深入，根尖手术无论在治疗理念还是手术术式方面均有了较大的发展，其成功率亦明显提高。目前，文献[1-2]报道的成功率多在90%以上，但尽管如此，根尖手术仍有待完善之处，诸多因素影响其手术预后，本文综述相关文献，旨在总结根尖手术预后的影响因素。

1　病例选择因素

根尖手术的目的同根管治疗，为根尖周病变的愈合创造条件。就理论而言，任何影响组织愈合的身体状况或系统性疾病，如糖尿病、贫血和放射治疗术后等均会对手术产生影响；但目前研究多集中于手术本身，对系统性疾病和手术预后关系的认识尚存不足。Baek等[1]在总结了2008年前的主要专业期刊文献后发现，年龄、性别和吸烟等对根尖手术预后的影响差异均无统计学意义。虽然如此，他们还是提醒大家在对放射治疗后患者、恶性肿瘤化学治疗患者以及控制不佳的糖尿病患者施行根尖手术时必须谨慎。

此外，患牙的位置、病变的骨质缺损情况、病变与牙周袋贯通与否、术前根管治疗情况以及是否具有明显的术前临床症状等，对手术预后也有着重要的影响。一般认为，前牙区相对于后牙区手术的预后更佳，原因在于前牙区手术视野较好，操作相对便利，其次前牙牙根解剖相对简单，根尖周病变不若后牙复杂隐匿[3]，能够更为便利地彻底清除病变组织；而骨质缺损越大，一般认为预后越差，颊舌侧骨质均有缺损，X线片显示为透射影者术后预后欠佳。在统计学上，骨质缺损直径以5 mm为界，其中大于5 mm的病例组相较于小于5 mm组预后更差[4]。伴有牙周牙髓联合病变者，术后情况尤其不好[5]。术前患牙存在疼痛、咬合不适或其他临床症状者，手术成功率也相对较低[4,6]。术前根管治疗情况包括根管内是否存在修复桩，根管充填长度是否足够以及根管充填是否严密等。根管内修复桩的存在与否，对根尖手术预后无明显影响[4]，但是桩的长度在根尖手术中需要引起重视。现代根尖手术要求切除根尖3 mm后再行根尖倒预备，预备深度至少达3 mm，所以桩的末端至根尖至少要求保留6 mm以上的距离。术前根管充填要求严密封闭，至少要在X线片上显示致密阻射影像。根管充填致密病例的手术成功率明显高于非致密者，而根充长度是否恰到根尖狭窄区对手术预后无明显影响[6]。

2　手术准备因素

手术准备对手术情况具有最直接的影响，充分的手术准备包括术前检查、手术工具和手术材料的准备等。根尖手术前需行常规的X线片检查，以明确根尖周病变情况，但此项检查存在诸多不足之处：1）X线片为二维图像，对病变范围评估存在误差；2）X线片分辨率相对较低，无法准确显示根管侧支、牙根纵裂等细微变化。锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）检查可以弥补上述某些不足。Kim等[7]通过对照38颗下颌磨牙根尖病变X线片及CBCT检查的结果认为，CBCT无论是在检查的灵敏性还是准确性上都具有无可比拟的优势。此外，CBCT还可更加准确地检测牙根纵裂情况，避免不必要的根尖手术[8]；而通过CBCT检查数据提取虚拟现实以模拟根尖手术，能够让术者得到更好的手术训练，也能够提高手术成功率[9]。

现代根尖手术具有一整套手术器械，其中最为重要的手术器械为放大设备和根管倒预备工作尖。放大设备包括口腔放大镜、手术显微镜和根管显微镜。放大设备应用目的主要有：1）精确地显示根管侧支、根尖副孔以及病变组织界限；2）让手术操作更加精确，减少创伤，促进愈合；3）缓解术者紧张情绪等[10]。口腔放大镜、手术显微镜和根管显微镜孰优孰劣尚无定论。有研究者[11]统计分析放大设备在牙体牙髓病领域应用的文献发现，三者对根尖手术无明显性影响。也有研究者[12-13]在分别比较了口腔放大镜、手术显微镜和根管显微镜后也认为，选择何种放大设备对手术成功率无明显影响。在根管倒预备中，超声预备较裂钻更少地降低对牙体组织的损伤，减少根尖纵裂的发生，具有更高的手术成功率[14]。在工作尖选择上，金刚砂工作尖对根尖牙体组织损伤要小于不锈钢工作尖[15]。

手术所需材料主要为根管倒充填材料，目前应用于根管倒充填的材料主要有三氧化物聚合体（mineral trioxide aggregate，MTA）、Super EBA、IRM、银汞合金和牙胶尖。其中，MTA以其良好的生物相容性和边缘封闭性，被认为是根管倒充填材料的金标准[16]。与MTA相比较，银汞合金或牙胶尖在性能上远远不如MTA，这两种材料用作根管倒充填的成功率远远低于MTA，目前关于这两种材料应用的报道逐渐减少[17]。Super EBA和IRM被认为是可以取代MTA的材料，在生物相容性的基础试验研究中，两者对根尖周组织的影响与MTA相比较均无明显差异[18-19]。其他研究[16-17,20]亦认为，这两种材料与MTA对根尖周组织的影响无明显差别。有学者[21]通过对191例根尖手术患牙进行为期5年的随访观察后认为，从长期的效果来说，MTA的生物相容性仍然要优于Super EBA。此外，在这些学者[22]的一组体外牙周膜成纤维细胞培养试验中，Super EBA表现出相较MTA更大的细胞毒性，能够抑制成纤维细胞的增殖和附着，据此他们认为应用于根管倒充填时，Super EBA生物安全性不及MTA。

3　手术操作因素

根尖手术要求清理干净根尖周病变组织，并对根尖行倒预备及倒充填。以往的手术评价主要在于病变的愈合以及患牙功能的保留；但随着研究的深入，目前越来越多的学者认为，美学因素也应作为手术评价的重要指标，而要收到较好的美学效果，核心要点在于手术瓣膜的设计和软组织处理。根尖手术瓣膜设计有多种，如半月瓣、三角瓣、梯形瓣、矩形瓣和扇形瓣以及牙龈乳头基部切口等，不同的瓣膜各有优缺点，但良好的美学效果主要在牙龈乳头、牙颈部龈膜和附着龈膜三方面的保护[23]。

研究[24]发现，所有涉及的沟内切口龈膜瓣，术后龈乳头高度均有不同程度的降低。经过比较Velvart等[25]认为，牙龈乳头基部切口能够较好地预防术后牙龈退缩，同时缩短术后愈合时间。在患者术后生活质量方面，龈乳头基部切口的术后肿胀和疼痛等反应也较沟内切口轻[26]；所以目前在学术上，与经典的三角瓣、梯形瓣或矩形瓣相比较，龈乳头基部切口瓣越来越受推崇。除此之外，扇形瓣也因保存了牙龈乳头的完整性而备受瞩目。有学者[27]认为，相较于梯形瓣，扇形瓣能给患者带来更小的创伤，更好的美学效果，同时杜绝了术后牙龈退缩。von Arx等[28]将扇形瓣与涉及沟内的切口瓣以及龈乳头基部切口瓣对比发现，在预防牙龈退缩上，扇形瓣效果最好；但不管何种龈膜瓣，其对牙周组织的影响主要在术后第1年，1年后的牙周组织改变可能更多地与患者因素及愈合因素相关。

此外，缝合后的创口炎性反应也是术后牙龈退缩的重要因素。为尽量减少因缝合而造成的术后美学不足，建议组织瓣的复位缝合在显微镜下利用纤维器械完成，这样可以使操作更精细，减少对组织创伤。根尖显微手术常用的缝针为3/8圆针和6-0到8-0丝线，丝线选择以单股为好，因单股丝线较多股丝线引起的组织炎性反应小，拆线时间宜在术后2～3 d，最长不要超出96 h[23]。

4　小结

根尖手术预后受诸多因素影响，本文列举了某些因素。有学者[29]认为在众多因素中，根管倒充填材料和放大设备应该为主导因素，但各因素间的相互关系以及对预后影响的确切机制目前尚无定论，还有赖于各国学者的进一步研究。

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（本文采编 王晴）

Research progress on prognosis factors of endodontic surgery

Li Ruhuang, Wang Xiao.
(Dept. of Stomatology, The Third Hospital of Peking University, Beijing 100191, China)

Endodontic surgery is a valuable option for maintaining patient's natural dentition when previous orthograde endodontic treatments fail to succeed. Generaly, the surgical success rate can be up to 90%. Several factors are associated with the outcome of the surgery. Theoretically, the general health or systemic illness which affect the healing up of the wound are related to the surgery prognosis, such as diabetes, anemia, radiation treatment etc. Besides, the tooth position, the bone defect situation, whether the bone defect is through with the periodontal pocket, preoperative root canal treatment etc, are also associated with the surgical outcome. Before the surgery, serious examination, proper surgical devices and materials should be prepared, because it intensely affects the surgical success rate. Aesthetic factors should also be taken in account during the operation. To obtain better aesthetic results, design of the approach mucosal flap is the key point. Of all the factors involving the prognosis of endodontic surgery, retro-filling materials and magnified devices is considered the major factors in some articles. The factors related with endodontic surgery are various, but how they act with each other is still unknown. To answer this question, further research is necessary.

endodontic surgery； root canal treatment； prognosis factor

R 781.05

A [doi] 10.7518/gjkq.2016.06.022

2015-12-22；

2016-08-04

李儒煌，博士，Email：liruhuang9911@163.com

王霄，主任医师，硕士，Email：bysywangxiao@163.com