食管癌切除颈部吻合术后无吻合口瘘58例

朱少金，丁伯应，龚荣福，熊克品，徐　东，粟家平

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　胸外科，安徽　芜湖　241001)



·临床医学·

食管癌切除颈部吻合术后无吻合口瘘58例

朱少金，丁伯应，龚荣福，熊克品，徐东，粟家平

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院胸外科，安徽芜湖241001)

【摘要】目的： 总结食管癌切除颈部吻合的临床疗效、探讨预防术后吻合口瘘的因素。 方法： 回顾性分析2012年9月～2015年9月弋矶山医院胸外科行食管癌切除管状胃食管左颈部吻合术58例资料，分别采用左颈胸二切口、右胸左颈部腹正中三切口及胸腹腔镜联合食管癌切除左颈部吻合术三种手术方式。观察治疗过程及术后并发症。结果： 手术时间平均(222.07±48.82)min，总住院时间平均(23.09±4.57)d，术后并发切口感染6例，肺部感染1例，尿路感染1例，无死亡病例、无吻合口瘘。结论：食管癌切除颈部吻合术是一种安全的手术方式，疗效满意，保持吻合口低张力和良好的血运是预防术后吻合口瘘的重要因素。

【关键词】食管癌；食管切除术；颈部吻合；吻合口瘘

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.010

食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。以手术为主的综合治疗，是治疗食管癌的主要方式。对于食管中、上段癌，因病灶位置较高，往往需要采用颈部吻合，手术时间长且吻合位置高，吻合口血供受一定影响，吻合口张力也有一定程度增加，故术后吻合口瘘发生率较高[1-2]，一旦发生术后吻合口瘘，住院时间延长，且引起其他并发症的发生，轻者愈合后易形成吻合口狭窄，影响术后生活质量，重者往往导致生命危险。尽管许多学者采取各种措施，希望能减低吻合口瘘的发生率，但术后吻合口瘘的发生率仍在7.7%～23%[3- 4]。2012年9月～2015年9月笔者所在治疗组共行食管癌切除左颈部吻合术连续58例，住院期间疗效满意，术后未发生吻合口瘘，现分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年9月～2015年9月弋矶山医院胸外科行食管癌切除左颈部吻合术连续58例资料，其中男48例，女10例，年龄44～76岁，平均(63.47±7.78)岁，术前均有胃镜检查。病理报告为：食管鳞癌。术前常规行心电图、肺功能、上消化道造影、摄片、头胸部CT、腹部彩超、心脏彩超以排除全身远处转移，无心、肺、脑其他脏器功能不全等手术禁忌症。术前合并高血压病8例、COPD(慢性阻塞性肺疾病)3例、2型糖尿病3例、冠心病2例、心律失常2例、慢性血吸虫性肝脏纤维化2例、支气管扩张1例。

1.2方法本组病例共施行三种手术方式，其中左颈胸二切口手术52例，右胸左颈部腹正中三切口手术(Mckeown手术)3例，胸腹腔镜联合食管癌切除左颈部吻合术(全腔镜Mckeown手术)3例。

1.2.1游离食管及制作管状胃左颈胸二切口食管癌切除术：患者在双腔气管插管静脉复合麻醉成功后，行左第6肋间隙外侧切口15～20 cm进胸。进胸后探查胸腔评估肿块能切除后，弧形切开左侧膈肌。游离胃，保留胃网膜右血管弓，并充分游离幽门处。制作宽约3～4 cm的管状胃，游离食管至颈部，摘除隆突下及食管周围淋巴结。膈上5 cm双7号线预防性结扎胸导管。

Mckeown手术：麻醉消毒后取右侧第6肋间前外侧切口15～20 cm进胸。探查结果肿瘤可以切除后，游离食管向下游离至食管裂孔，并切断缝扎奇静脉弓，向上游离食管直至胸顶，摘除上纵隔及隆突下食管旁淋巴结。膈上5 cm双7号线预防性结扎胸导管。上腹正中切口长约12 cm进腹，常规游离胃，保留胃网膜右血管弓，制作宽约3～4 cm的管状胃。

全腔镜Mckeown手术：先左侧卧位，前倾30度，于右腋后线第8肋间做一1.2 cm切口作胸腔镜孔，于右腋前线第3肋间及右腋后线第5肋间各做一0.5 cm切口作操作孔，取右侧腋前线第6肋间做一1.5 cm切口作操作孔，切断奇静脉弓。游离食管上至胸廓入口，下至膈肌裂孔。改仰卧位，做腹腔镜切口4～5个，以超声刀充分游离胃，保留胃网膜右血管弓。剑突下切口延长约4 cm，将胃、食管由切口牵出。制作宽约3～4 cm的管状胃。

1.2.2左颈部切口及吻合操作于左胸锁乳突肌前缘做一切口长约4 cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，沿胸锁乳突肌内侧缘向下分离，将胸锁乳突肌向后外侧牵拉，分离或者部分切断肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，沿颈动脉鞘内侧分离，将甲状腺和气管向内侧牵拉，颈总动脉向外侧牵拉，显露及游离出颈段食管，将食管由颈部切口牵出。用荷包钳于距食管起始部约3～4 cm处作荷包缝合，荷包线下方切断食管。置入21或25号管型吻合器中心杆于近段食管内，结扎荷包缝线。将管状胃经食管床由颈部切口牵出，切开管状胃壁顶端，置入吻合器主件，连接吻合器中心杆，于管状胃后壁完成管状胃食管左颈部吻合，检查吻合口光整，切割缝合器闭合管状胃上端，并予全层间断缝合加固及浆肌层包埋。

2结果

2.1手术情况手术时间165～400 min，平均(222.07±48.82)min，术中出血量150～500 mL，平均(210.35±80.31)mL，总住院时间13～39 d，平均(23.09±4.57) d，术后病理提示鳞状细胞癌55例，高级别内瘤变3例，吻合口残端均为阴性。清扫淋巴结6～30枚，平均(18.83±6.22)枚，淋巴结转移共36例，肿瘤直径0.5～6.1 cm，平均(2.84±1.28)cm，术后TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期26例，Ⅲ期 19例。

2.2术后并发症本组病例术后并发切口感染6例，其中颈部切口感染3例(排除吻合口瘘)，胸部切口感染1例，腹部切口感染2例，均在住院期间经换药后痊愈；肺部感染1例，经抗感染、化痰等处理而痊愈；尿路感染1例，经抗感染治疗痊愈；无死亡病例，无吻合口瘘，无声音嘶哑，住院期间无吻合口狭窄。

3讨论

3.1食管癌颈部吻合的适应证及优点本组病例均为胸中或上段食管癌，均行颈部吻合。对于病灶较高的食管癌，需要切除足够长的含病灶的食管组织，以降低食管残端阳性率。吴少芳等[4]报道颈部吻合组上切端癌残留率和总切端癌残留率分别为3.9%(2/52)、7.7%(4/52),均显著低于胸腔内吻合组的17.5%(7/40)、25.0%(10/40),差异有统计学意义(P<0.05)。刘铮等[5]报道对胸内无法完成吻合的食管癌患者，需行颈部吻合。另外，食管癌行颈部吻合使腹腔胸腔的二野淋巴结清扫更彻底、可靠，甚至有学者对部分食管癌主张行颈胸腹三野淋巴结的清扫，这样就更需要行颈部吻合[6]。颈部吻合时操作浅显，使吻合方便容易，而且一旦出现颈部吻合口瘘，也便于引流处理，不易引起心肺并发症及全身症状，容易愈合。缪军等[7]报道在因吻合口瘘而致死亡者，胸腔内吻合者明显超过颈部吻合。因此，颈部吻合是胸中上段食管癌的标准术式。近年来，由于腔镜技术的发展，全腔镜下食管癌根治术逐渐得到临床应用，在腔镜食管癌根治术中，由于视野更直接、清晰，淋巴结清扫更广泛、彻底[8]，对于下段食管癌，采用颈部吻合，可以使一些由于多点起源和黏膜下跳跃式转移的食管下段癌术后病灶残留的发生率大大降低。食管次全切除行颈部吻合，能更彻底地切除肿瘤，在食管切除长度、扩大淋巴结清扫等诸多方面均符合肿瘤治疗原则。

3.2颈部吻合口瘘的发生及其预防措施对于颈部吻合的病例，术后吻合口瘘的发生率往往较胸内吻合增高[3]，可能与吻合口位置较高、吻合口部位血供相对较差、吻合口张力相对较大有关。吻合口瘘是食管癌术后严重的并发症，重者可危及生命，增加术后病死率，因而许多学者采取各种措施，希望能减低吻合口瘘的发生率，如游离自体大网膜预防胃食管吻合口瘘[9]、吻合口全层间断加强缝合用于食管癌颈部机械吻合[10]、胃食管全器械侧侧吻合术在食管癌手术中的应用[11]等,但吻合口瘘的发生率仍然较高。

本组病例中无1例发生术后吻合口瘘，笔者体会与以下因素有关：首先，肿瘤切除后的吻合是手术过程中的重要环节，对手术的成功及术后并发症的发生与否起着关键作用。管形吻合器吻合技术的应用是目前吻合方法中的主流，它使吻合操作更加简单、方便、易于掌握，缩短了手术时间，也降低了吻合口瘘的发生率[11]。管型吻合器吻合的应用效果明显比手工吻合更佳,此外还能降低并发症的发生率,因而值得推广应用。

其次，充分游离幽门部，使得管状胃上提至颈部行吻合时，没有过多的张力，这是降低吻合口瘘的重要步骤。充分游离幽门部，包括分离胃窦部与胰包膜之间的粘连，甚至分离十二指肠球部后壁与胰头之间的间隙。有时需松解十二指肠后侧及上下缘的粘连，有腹腔内粘连或者既往有腹部手术史者，应仔细分离粘连的组织。勿暴力牵拉网膜组织以免撕裂网膜血管弓。确保在无张力下吻合，是预防食管癌术后吻合口瘘的重要条件之一。再次，本组病例中无吻合口瘘发生，其制作良好的管状胃对保障吻合口良好的血供起到了重要作用。有实验证明，胃的前壁和后壁胃网膜右血管与胃左血管的分支吻合处，位于距离胃大弯侧缘约4～5 cm处，这为管状胃宽度的制作提供了依据。我们一般距大弯侧4～5 cm处用切割缝合器切割缝合，经间断全层缝合加固，再间断浆肌层缝合包埋，最终形成宽约3～4 cm的管状胃。因切除了小弯侧及贲门部的胃组织，使得由胃网膜右血管血供的胃组织减少，管状胃的胃组织单位血液灌注量明显增加，吻合口的血供得到明显提高。这样的管状胃还有另外一个好处，它能减少胃小弯组织及系膜对管状胃组织的牵拉，使小弯侧得到充分的伸展，有效增加管状胃的长度，从而减少吻合口的张力。反之，过宽的管状胃往往使得管状胃缩短，而且在胸廓入口处容易受到压迫而影响血供。因此3～4 cm是管状胃的最佳宽度。

另外,还有一些其他因素也影响吻合口瘘的发生，如操作时动作轻柔、勿暴力牵拉挤压胃壁组织，术中避免长时间的低血压和缺氧状态，术前术后营养支持，术前合并症的控制(高血糖、高血压)，心功能的维护及术后并发症的控制等。尤其是糖尿病患者，不但术后吻合口愈合差，易致吻合口瘘，而且术后高血糖易致术后肺部感染、胸腔感染等并发症，这些又是术后吻合口瘘的高危因素。

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Preventing postoperative anastomotic fistula following esophagectomy:Experience in consecutive 58 cases

ZHU Shaojin，DING Boying,GONG Rongfu,XIONG Kepin,XU Dong,LI Jiaping

Department of Thoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To summarize the experience in effective prevention of the postoperative anastomatic fistula following esophagectomy.Methods:The clinical data were retrospectively analyzed in 58 patients of esophageal cancer undergone esophagectomy with tubular stomach and left cervical anastomosis in our treatment group between September of 2012 and 2015.The surgery was performed with three different techniques,including 2-incision via left neck and the second intercostals space,or 3-incision via left cervical,right posterolateral thoracic and upper midline abdominal or combined laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy with left cervical anastomosis,and the intrao-and postperative complications were observed and compared.and two-incision,or fight chest，upper abdomen，left neck three-incision(Mckeown),or Laparoscopic combined thoracic Mckeown respectively.Results:The operative time was(222.07±48.82)days,and total hospital stay was (23.09±4.57)days.Complicated postoperative incision infection occurred in 6 cases,pulmonary infection in 1,and urinary tract infection in another 1.No death or anastomotic fistula occurred.Conclusion:The esophagectomy with left cervical anastomosis is safe and effective,and postoperative complications can be decreased by lower anastomotic tension and good blood supply.

【Key words】esophageal cancer; esophagectomy; cervical anastomosis; anastomotic fistula

文章编号：1002-0217(2016)03-0240-03

收稿日期：2015-12-03

作者简介：朱少金(1973-)，男，主治医师，(电话)13805534126，(电子信箱)13805534126@163.com.

【文献标识码】【中图号】R 735.1A