三级柱状球囊乳头扩张在ERCP取石术中的应用及护理配合

姚小玲

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　内镜中心，安徽　芜湖　241001)



·护理学·

三级柱状球囊乳头扩张在ERCP取石术中的应用及护理配合

姚小玲

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院内镜中心，安徽芜湖241001)

【摘要】目的：探讨三级柱状球囊乳头扩张在内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)取石术中的应用及护理配合技巧。方法：选取2014年7月～2015年11月我科收治的胆总管较大结石(直径>1 cm)合并十二指肠乳头旁憩室的患者105例，在术前、术中护理配合基础上，施行三级柱状球囊乳头扩张ERCP取石治疗，统计其结石完整取出率、并发症发生率。结果：86%(90/105)患者一次性完整取出结石，13%(14/105)患者经碎石后取出，1例因结石过大过硬碎石失败后改行外科手术治疗；4例术后发生轻度胰腺炎，所有患者术后均无出血、穿孔等并发症发生。 结论：三级柱状球囊乳头扩张治疗合并乳头旁憩室的胆总管较大结石安全有效，术前准备充分，术中娴熟准确的护理配合是手术成功的基础和保障。

【关键词】球囊扩张；胆总管结石；护理配合；三级柱状球囊

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.031

胆总管结石是临床常见疾病，发病率达20%～30%[1],其常用的诊治手段是经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde chlangiopancretography,ERCP)，包括内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)、十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD)。但当乳头的位置或角度不佳、存在乳头旁憩室等情况时，很难行标准的EST；并且当结石过大，胆总管末端狭窄等难以按上述常规方法将结石取出，若行EST增大切口，会明显增加出血及穿孔等并发症，近年来，我科使用十二指肠乳头球囊扩张术治疗胆总管较大结石取得满意效果。作为内镜室护士如何顺利配合医生完成手术，尽可能地减轻患者的痛苦，预防并发症的发生是我们的工作重点，现将护理体会报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料我院2014年7月～2015年11月对105例乳头旁憩室合并胆总管较大结石患者行内镜下十二指肠乳头三级柱状球囊扩张取石术，结石最大径1～3 cm，平均(1.6±0.9)cm。男48例，女57例，年龄16～91岁，平均(56.2±21.4)岁。所有患者术前皆行CT、MRCP等检查证实胆总管结石。

1.2方法术前常规禁食禁水8 h，术前15 min口服10 mL利多卡因胶浆，术前10 min静脉注射盐酸山莨菪碱5～10 mg、地西泮5mg、杜冷丁50 mg。采用pentax ED-3470K十二指肠镜，Boston三级柱状球囊，其导管头端标有三种压力值对应的三种球囊直径，常用的3- 4.5- 8 ATM，对应的球囊直径12-13.5-15 mm；带压力表的压力枪装置，斑马导丝，取石网篮，取石球囊，Cook碎石网篮，Olympus切开刀，鼻胆管。先行诊断性ERCP，观察乳头形态及有无憩室，显露肝内外胆管和结石，根据情况给予乳头括约肌小切开后，将柱状球囊沿导丝插至乳头及胆总管，向球囊内注入稀释的造影剂，观察压力表数据，由小到大逐渐增加，同时在X光及内镜检测下进行缓慢扩张，球囊束腰段消失并达到选择的球囊直径时，停止扩张并维持1～2 min，抽尽囊内造影剂，连同导丝取出球囊，再用取石网篮或取石球囊取出结石，必要时用碎石网篮机械碎石后取出结石。

2护理及手术配合

2.1 心理护理认知心理护理可使胃镜检查患者痛苦感受明显减轻，对胃镜检查和治疗的顺利进行具有重要意义[2]，术前应给予患者心理疏导，消除其紧张及恐惧心理，解释手术目的、必要性、操作方法及配合技巧，如让身体放松、吞咽及张口呼吸的方法等。

2.2 患者术前准备取出活动性假牙及金属饰物，让患者取俯卧位头向右偏，右胸下垫厚薄适宜软垫，左腿伸直右腿稍屈，使患者处最佳舒适状态。吸氧，妥善固定口圈，连接心电监护及高频电发生器并调好电凝电切指数。

2.3 术中配合

2.3.1术中用药及器械准备按序摆放配制好的造影剂及术中使用的器械，并检查性能完好。使术中可能使用的器械皆处于备用状态。

2.3.2胆管插管配合当术者送十二指肠镜达十二指肠降部，找到十二指肠乳头，了解乳头的形态、大小等，即将带斑马导丝的拉式切开刀递于术者插入钳道，送出内镜，当乳头开口较小时应使导丝头端露出少许，以利术者插入乳头。进入乳头后根据轴向调节刀弓，轻柔地进入导丝，当结石位置处于下段近入口时，需要术者抵住切开刀，护士稍稍用力进入导丝，让导丝软头弹入胆总管。X光下送导丝达胆总管上段，即放平刀弓使切开刀沿导丝进入胆总管，轻轻地抽出导丝，回抽少许胆汁后再缓慢注入造影剂，充分显影肝内外胆管，仔细观察结石数量、形状、大小，可根据结石与内镜直径的比例判断最大结石的直径，同时观察胆总管末端形态，明确有无胆管狭窄及狭窄长度。以确定下一步的乳头切开大小和球囊扩张的大小。

2.3.3EST操作配合造影后重新进入导丝，根据乳头的形态及结石的大小进行乳头切开，注意调节切开刀刀弓的大小和松紧度，刀弓拉得过大切开易出血，过小又不能有效切开，根据术者的指令调好刀弓，沿胆总管轴向行乳头切开，切开大小不超过缠头皱壁[3]。

2.3.4球囊扩张的操作配合乳头切开后留置导丝，退出切开刀，将柱状扩张球囊沿导丝送入，球囊送入钳道前应用空注射器吸尽囊内空气使其处于真空状态，以利球囊顺利通过钳道进入胆道。当球囊前端越过胆总管末端狭窄处，球囊尾部置于十二指肠镜可视范围，连接带压力计的压力枪装置，缓慢匀速地注入稀释的造影剂，注入速度不可过快，以免压力突然增大将乳头括约肌及主胰管撕裂，压力要逐渐增加。首先使压力达3 ATM，停留15 s，再继续缓慢注入使压力达4.5 ATM，使球囊扩张直径达13.5 mm停留30 s，再回抽造影剂使球囊放松压迫，后再次注入造影剂，缓慢加压至4.5ATM维持1～2 min，当结石较大时，根据术者指令，可继续缓慢注入至压力最大达8 ATM，球囊直径达15 mm，同时在X光下观察球囊扩张情况及十二指肠镜下观察乳头扩张情况，注意球囊直径不得超过胆总管直径[4]，维持1～2 min，完全抽回造影剂，取出球囊及导丝。

2.3.5取石和碎石的配合乳头扩张后应立即进行取石，此时胆总管下段及乳头开口处于最大状态，立即送入合适的网篮至结石上端，然后将网篮完全打开，轻轻抖动网篮将结石完全套住后缓缓拉出胆管，多发结石者应由下向上依次将结石取出。结石过大者可通过机械碎石，将碎石网篮完全套住石头后收紧网篮把手，结石较硬时即接上枪式把手将结石绞碎，结石硬度很大，按压把手阻力很大时要放松网篮然后再次加压，分次绞碎结石，以免一次性按压把手使网篮钢丝张力过大而致其断裂。碎石成功后再用取石网篮或取石球囊取出结石。

2.3.6鼻胆管的放置结石取净后再次造影，明确无结石影后再次置入导丝至术者要求的位置，将灌满无菌生理盐水的鼻胆管前端穿入导丝送至钳道口，术者插入鼻胆管，护士一手拉紧导丝一手置鼻胆管末端沿导丝向前推进，术者和护士一定要速度一致，镜下观察导丝处于不动状态，X光下送鼻胆管至合适的位置后退回导丝，术者边送鼻胆管边退镜，护士在口端托住镜身使内镜缓慢退至口腔外，同时在口端抓住鼻胆管，以免术者拔镜时将鼻胆管带出。内镜拔出后术者通过引导管从一侧鼻腔将鼻胆管引出，此时要告诉患者张大嘴巴，不能配合的用开口器撑开，以免咬伤术者手指。然后将鼻胆管妥善固定在右耳廓旁，X光下再次确认鼻胆管在胆道内，以利术后引出胆汁及残余泥沙样结石。

2.4术中病情观察整个操作过程中应保持气道通畅，密切观察患者生命体征变化尤其是呼吸、血压、血氧饱和度情况。观察患者的胀痛不适感并给予安抚，尽量解除患者的不适感。

3结果

105例患者术中术后均无出血、穿孔发生，术中偶见渗血，一般能自行停止或给予0.6%～0.8%的去甲肾上腺素盐水局部喷洒[5]后停止，4例患者术后发生轻度胰腺炎，经过治疗后痊愈出院，11例患者术后有一过性血清淀粉酶升高，经治疗护理后好转。86%(90/105)患者一次性完整取出结石，13%(14/105)患者经碎石后取出，1例因结石过大过硬碎石失败后行外科手术治疗。

4讨论

随着内镜技术的发展，应用十二指肠镜行十二指肠乳头切开术已成为治疗胆总管结石的常用方法[6]，但易出现出血、穿孔等并发症，且切口越大风险越大，尤其乳头旁憩室的存在，乳头形态及胆胰管末端走向发生改变，又因憩室壁仅有浆膜层和黏膜层，组织薄弱，使EST术后出血穿孔的风险进一步增加[7]。近年来EPBD治疗胆总管结石方面的研究越来越多，EPBD通过对乳头的缓慢扩张，在避免了乳头切开过大而至出血穿孔等并发症的同时，可以产生比EST切口更大的乳头开口，EPBD还可部分保留乳头括约肌的功能，减少了远期并发症的发生[8-9]。EPBD的原理是基于肌纤维过伸，护士在进行扩张时一定要循序渐进，压力由小到大缓慢增加，不可过快的加压而导致肌纤维撕裂，增加患者的痛苦，加大出血穿孔的风险。同时对操作流程及器械的使用要娴熟，当球囊扩张完毕，乳头开口处于最大状态时，迅速配合医生进行取石，可提高取石成功率，缩短手术操作时间。碎石网篮进行碎石时，按压枪式把手时用力不可过猛，当结石过硬感觉阻力大时不可一味加压而致网篮钢丝断裂，笔者1例失败的病例即是教训。

综上所述，三级柱状球囊乳头扩张术治疗合并乳头旁憩室胆总管较大结石安全有效，其成功的关键在于术者娴熟的技术和经验，而医护间默契的配合也是保证手术成败的重要因素。护士对各种器械使用方法的熟练程度、是否遵循操作规程以及严格的无菌操作过程等，是手术取得成功、保证手术安全、防止并发症的有效保障。

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文章编号：1002-0217(2016)03-0303-03

收稿日期：2015-12-21

作者简介：姚小玲(1967-)，女，主管护师，(电话)13955390301，(电子信箱)xuqi112233@hotmial.com.

【文献标识码】【中图号】R 473.6;R 657.42A