农村家庭医生模式下糖尿病患者健康管理效果评价

顾红英+唐军英+方爱国

摘 要 目的：探讨农村家庭医生制模式下糖尿病患者健康管理的效果。方法：按照WHO关于糖尿病的诊断标准，从2012年5月—2014年4月，选择符合入选标准并愿意参与调查的384人，以家庭医生制模式对研究对象实施健康咨询、健康教育、预约随访、专家会诊、健康评估等内容的健康管理。结果：在实施农村家庭医生模式健康管理后，健康知识知晓率由38.72%提高至63.33%，差异有统计学意义（P<0.05），但65岁以上老年人组差异无统计学意义（P>0.05）；对象遵医嘱服药、规律血糖监测两项健康就医行为，差异有统计学意义（P<0.05）；研究对象的空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）和体质量指数，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：农村家庭医生模式能有效地提高糖尿病患者的健康自我管理能力，有助于提高糖尿病管理效果。

关键词 家庭医生 糖尿病 健康管理 效果评价

中图分类号：R197.1/R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）04-0039-03

Evaluation of the effect of the health management on the patients with diabetes under the rural family doctor mode

GU Hongying， TANG Junying， FANG Aiguo

（Wuqiao Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201402， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the health management on the patients with diabetes under the rural family doctor mode. Methods： According to WHO diagnostic criteria for diabetes， from May 2012 to April 2014， 384 people who were eligible for inclusion criteria and willing to participate in the survey were selected as the research subjects to receive the health management， such as the health consultation， health education， medical appointment and follow-up， expert consultation， health assessment and so on. Results： After the implementation of the health management under the rural family doctor mode， the health knowledge awareness rate increased from 38.72% to 63.33%， and the difference had the statistical significance （P<0.05）， but there was no significant difference in the group of the elderly patients over 65 years old （P>0.05）. The two items of the health behaviors of the subjects to take medicine according to the doctors advice and regular blood glucose monitoring had the statistical significance （P<0.05）. Fasting plasma glucose （FBG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） and body mass index had the statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The mode of the rural family doctor can effectively improve the health selfmanagement ability of the patients with diabetes， and help to improve the effect of diabetes management.

KEY WORDS family doctor； diabetes； health management； effective evaluation

近年来，随着经济高速发展和人们生活方式的改变，我国20岁以上成年人糖尿病患病率已达9.7%[1]。糖尿病的死亡率仅次于心血管疾病、恶性肿瘤，成为第三位致死病因的疾病[2]，严重影响患者的生命、生活质量，给家庭和社会造成巨大的经济负担[3]。社区糖尿病患者血糖控制效果较差与多种因素有关，包括患者治疗依从性不佳、糖尿病知识的知晓率较低、不良生活习惯、自我管理能力差、社区医师随访不足等[4-5]。开展家庭医生制服务是落实医改政策，承担居民“健康守门人”职责的现实要求。本中心自2012年实施家庭医生制度建设，并将糖尿病等慢性病健康管理作为重点项目融入家庭医生服务内涵，以探索建立适合农村实际的糖尿病患者健康管理方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按入选标准在庄行镇邬桥社区卫生服务中心截止到2012年4月现管Ⅱ型糖尿病患者中选取384名研究对象。其中35～44岁13人，占3.39%；45～54岁67人，占17.44%；55～64岁139人，36.20%；65岁以上155人，占40.36%。

入选标准：①符合WHO关于糖尿病的诊断标准；②病程在1年以上；③年龄≥35岁、≤80岁；④自愿签订“知情同意书”和“家庭医生制服务协议”。排除标准：①存在精神或语言障碍者；②存在严重肝肾损伤者；③存在严重糖尿病并发症者；④生活不能自理者；⑤处于妊娠或哺乳期者。

1.2 调查方法

由本中心慢病质控小组成员，经奉贤区疾病预防控制中心统一培训后，采用自行设计的调查问卷，入户对研究对象接受家庭医生制服务前后的健康知识、健康行为等进行调查；问卷包括其对健康知识的掌握及平时遵医嘱服药、遵医嘱饮食、血糖监测等情况；同时查阅随访资料，收集研究对象接受家庭医生制服务前后的空腹血糖和糖化血红蛋白值。

1.3 干预措施

经签订知情同意书后，对研究对象实施家庭医生制模式的系统化健康管理，持续2年。具体干预措施：①签订协议：研究对象以自愿原则与其居住地家庭医生签约，建立相对固定的服务关系；②建立档案：由家庭医生上门进行调查建立电子健康档案；③健康评估：按优惠政策免费为签约对象进行体检，并结合健康档案信息，制定个性化健康干预措施；④健康咨询：发放家庭医生服务联系卡，提供健康咨询；⑤预约随访：在社区卫生服务中心设立家庭医生工作室、在村卫生室设立家庭医生工作站，由家庭医生每周固定一天在家庭医生工作室、每2周固定一天在家庭医生工作站工作，主动预约签约对象进行定期随访；对行动不便者进行上门随访。每半年测定一次血压、空腹血糖、糖化血红蛋白和身高、体重等指标；⑥专家会诊：对血糖控制不良的对象，每月预约上级医院专家在家庭医生工作室进行会诊，或定向预约转诊至上级医院专家门诊；⑦健康教育：基于农村居民文化水平低，一是发放自制的图文并茂的糖尿病防治知识宣传手册，二是每季度驻村开展一次糖尿病防治知识专题讲座，三是在家庭医生工作室（站）由家庭医生助理开展“看图说话”等个性化健康宣教，四是在每个村建立1～2个健康自我管理小组，每月开展1次集中交流活动。

1.4 指标定义

Ⅱ型糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或OGTT实验中，2 hPG≥11.1 mmol/L。健康知识知晓率：每人回答15个判断题，知晓率计算公式为：知晓率（%）=回答正确题数/15×人数。遵医嘱服药的判定：回答按时按量服药或/和注射胰岛素判定为遵医嘱，反之为不遵医嘱。遵医嘱饮食的判定：回答按家庭医生指导的饮食种类和数量用餐判定为遵医嘱，反之为不遵医嘱。规律血糖监测的判定：对象每3个月至少检测1次血糖的为规律，反之为无规律。

1.5 统计分析

采用Epidata 3.0软件录入数据，使用SPSS 16.0软件进行数据的统计分析。计量资料采用t检验、计数资料采用Χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

2012年4月，符合入选标准的对象388人，在2014年4月进行干预后调查时应答384人，失访4人，其中3人搬家外迁、1人因交通意外住院治疗。完成全程管理的对象中：男性183人、女性201人；平均年龄（62.8±10.44）岁，平均病程（5.12±3.83）年；均为农民。

2.2 健康知识知晓情况

实施家庭医生式系统化健康管理后，对象总体的健康知识知晓率由38.72%提高至63.33%，差异有统计学意义（χ2=698.461，P<0.05）；在各年龄组比较中，65岁以上老年人组，差异无统计学意义（χ2=3.025，P>0.05，表1）。

2.3 健康行为形成情况

实施家庭医生式系统化健康管理后，对象遵医嘱服药、规律血糖监测两项健康就医行为，差异有统计学意义（P<0.05）；但是，遵医嘱饮食方面，差异无统计学意义（χ2=1.531，P>0.05，表2）。

2.4 血糖和体质量指数变化情况

实施家庭医生式系统化健康管理后，对象的空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）和体质量指数，差异均有统计学意义（P<0.05，表3）。

3 讨论

通过2年的农村家庭医生模式规范化健康管理后，研究对象对糖尿病诊断标准、饮食控制原则、开展血糖监测、并发症及预防等健康保健知识得到明显提升，总体知晓率由38.72%提高至63.33%，但65岁以上老年人组的健康知识提高不明显，差异无统计学意义（P>0.05）；对象的遵医嘱服药、规律监测血糖的健康行为形成率不断提高，但遵医嘱饮食方面，差异无统计学意义（P>0.05）；对象的空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）和体质量指数得到明显改善。研究显示在上海郊区农村实施签约式、连续性、人性化的家庭医生制健康管理，能有效提高糖尿病等慢性病患者的健康管理成效，但是，农村老年人的健康保健知识的接受效果不佳，研究对象在饮食控制行为改变不明显，与农村老年人文化水平低、记忆力差以及农村生活饮食习惯有一定影响。

家庭医生制度是国家新医改的重要内容，新的家庭医生服务模式建立后，社区糖尿病防治工作内涵得到了更加细致的发展，“分片包干、团队合作、责任到人”使得每位糖尿病患者都有了一位自己的家庭医生，但是在开展过程中应首先注重社区诊断工作，务必从实际出发，在充分了解当地民情习俗、百姓健康需求等前提下，细分对象并采取有针对性的健康干预措施，实施互信、互动的健康管理。其次，针对农村老年人群的健康管理，应选择老年人乐于接受的健康宣教，患者家属需积极配合，监督和提醒患者开展健康行为，家庭医生需开展针对性的家庭随访，血糖控制目标应遵循个性化原则；再次，基层医疗机构管理部门，应进一步加强社区卫生人才队伍建设，不仅要加强培训，提升服务能力，更重要的是营造吸引、留住和发挥社区全科人才的政策环境，建立一支稳定、高素质、居民信得过的全科医生队伍[6]，以提高服务对象的依从性和和实际管理成效。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 201l， 3（6）： 54-95.

[2] 甄平， 姚新洁， 张长庚， 等. 郾圆型糖尿病患者胰岛素与血脂检测结果分析[J]. 河北医药， 2009， 31（16）： 2155.

[3] 黄伟雄. 健康干预服务对社区2型糖尿病患者生活质量的影响[J]. 实用心脑肺血管病杂志， 2010， 18（1）： 21-22.

[4] 钟生法， 阮红芳， 王强. 农村社区2型糖尿病患者血糖控制影响因素分析[J]. 浙江实用医学， 2013， 18（5）： 326-328.

[5] 申忠琴， 蒋佳， 向菲. 糖尿病患者自我管理能力培训对病情控制的影响[J]. 护士进修杂志， 2014， 29（1）： 8-10.

[6] 宋丽洁， 赵金芳， 杨志伟. 社区实施家庭医生制服务的问题及对策[J]. 上海医药， 2013， 34（6）： 24-26.