《时病论》知时论证辨证思路

李董男

(安徽中医药大学中医临床学院医史文献教研室，合肥 230038)



论著

《时病论》知时论证辨证思路

李董男

(安徽中医药大学中医临床学院医史文献教研室，合肥 230038)

摘要：雷丰在外感时病辨证中强调要知时论证，注意运气情况，分四时论病，辨别了新感病证和伏邪病证，从时令角度探讨六气之常、六气之变导致疾病的发病情况。雷丰认为，治时令之病，宜乎先究运气，他发现季节和节气与疾病发病相关，并以季节、节气划分和命名外感病，总结不同季节、节气病证的临床特点和治疗规律，在临床辨证时，也时刻注意时令天气。雷丰为外感时令病的辨证分型和依时论治提供了研究思路。

关键词：雷丰；《时病论》；外感病；知时论证；运气学说

雷丰(1833-1888)字松存，号少逸，晚年自号侣菊布衣，浙江三衢(今衢州)人，光绪八年作《时病论》八卷，较为全面地总结了中医外感病证治理论，对中医临床有指导价值。雷丰外感病辨治体系的核心，是“知时论证，辨体立法”八字，强调因时因人辨证治疗[1]。

雷丰指出，由于天时气候状况时常变化，人体阴阳二气也随四时六气而变，邪气亦有强有弱；这些都会导致外邪侵犯部位深浅不一，感邪后疾病发作的时间有先有后、症状有轻有重；同时还要考虑妇人经、带、胎、产等情况和老人身体虚衰等因素[2]。所以，“甚矣，医道之难也！而其最难者尤莫甚于知时论证，辨体立法。盖时有温、热、凉、寒之别，证有表、里、新、伏之分”[3](《时病论·自序》)，医者必须审其体之阴阳虚实[4]，而施散补攻和之法。雷丰在辨证中首先强调要知时论证，注意运气情况，分四时论病，辨别了新感病证和伏邪病证。就《时病论》对外感时病的知时论证辨证思路，笔者试述如下。

1参合运气

雷丰认为，“治时令之病，宜乎先究运气”(《时病论·附论·五运六气论》)，要充分掌握和运用“五运六气”学说。他指出：“夫春时病温，夏时病热，秋时病凉，冬时病寒，何者为正气，何者为不正气，既胜气复气，正化对化，从本从标，必按四时五运六气而分治之，名为时医。”(《时病论·小序》)这是雷丰学术思想体系的核心和基础[5]。

雷丰在《时病论》中强调说：“《经》曰：不知年之所加，气之盛衰，不可以为工也。”(《时病论·附论·五运六气论》)他悉心研究五运六气学说，探究气候变化与发病的关系，认为临证应适当考虑每岁的“气运”，即司天在泉之气、客主加临的气化、岁运的太过不及等，这些有助于诊断疾病，可以及时预见外感病的发病和流行情况，并在临床上作出相应的处置[6]。

雷丰认为，五运六气学说揭示的客观规律，对于研究外感病的发病和辨治很有帮助。雷丰指出：“近世之医，皆谓五运六气，与岁多有不应，置之弗习，是未达夫天地之常变也。”(《时病论·附论·五运六气论》)需要掌握五运六气变化的“常”与“变”：“常者如君相司令则当热，寒水主政则当寒，变者当热反寒，当寒反热之类是也。”他指出：“在学者，先宜熟此有定之常，然后审其无定之变可也”。

在“五运六气论”这一篇中，雷丰据《黄帝内经》理论指出：“试以其常而言之，五运者，木、火、土、金、水也，一运主七十二日有奇。”主运每年的顺序相同，“盖主运主气，岁岁皆然；客运客气，年年更换”。按照春木、夏火、长夏土、秋金、冬水，“每年从大寒日，初交木运，二为火运，三为土运，四为金运，终为水运，此主运也”。雷丰引述《黄帝内经》观点，指出：“《经》曰：‘甲己之岁，土运统之；乙庚之岁，金运统之；丙辛之岁，水运统之；丁壬之岁，木运统之；戊癸之岁，火运统之。’如甲己之年，甲己化土，土为初运，金为二运，水为三运，木为四运，火为五运，此客运也”。

六气则“一气司六十日有奇”，分别为“风、君、相、湿、燥、寒也”，分为主气、客气。其云：“主气亦从大寒日交，厥阴风木为初气，少阴君火为二气，少阳相火为三气，太阴湿土为四气，阳明燥金为五气，太阳寒水为终气，此主气也。”“客气每岁循环，依年推算，如子午之年，初为寒水，二为风木，三为君火，四为湿土，五为相火，终为燥金。”每年第三气为司天，第六气(终气)为在泉。“倘遇壬、戊、甲、庚、丙之年，皆曰太过。”“丁、癸、己、乙、辛之年，皆曰不及。”如此乃为“五运六气之主客，司天在泉，太过不及之大概。”“故五运六气合行，而终一岁”。

外感病的病因是六淫之邪，六气异常的变化就是六淫，研究六气变化的学说非运气学说莫属。雷丰在进行医理论述和病例分析时，并不过多使用主运、客运、司天、在泉等运气学术语，而是将运气学说的精髓贯穿于其全书大纲、病证分类、治法选择、方药选用和临证医案之中，以运气理论为基础，将伤寒、温病、疟、痢等外感病统一了起来，从临床角度较好地发挥了《黄帝内经》提出的五运六气学说。

2分时论病

雷丰发现感受四时六气而发生的外感病，随着四季变换而呈现出不同的时令特征，“夫春时病温，夏时病热，秋时病凉，冬时病寒”(《时病论·小序》)。因此他指出时病乃“感四时六气为病之证也，非时疫之时也”(《时病论·凡例》)，强调“知时论证”[7]。

2.1季节节气与病相关首先，雷丰关注到四季变换与疾病的关系。他发现不同季节中人体感受较多的外邪性质不同，比如春季主要为风邪致病、夏季常为暑邪致病、长夏多为湿邪、秋季易感燥邪、冬季多中寒邪等。故雷丰指出辨治外感病必须根据季节时令，结合病证特点，方能丝丝入扣，“是为时医必识时令，因时令而治时病，治时病而用时方，且防其何时而变，决其何时而解，随时斟酌，此丰时病一书所由作也”(《时病论·小序》)，突出了一个“时”字。

其次，雷丰还发现，即使是同一季节发生的外感病，随着节气变换还会表现出不同的临床特征[8]。故雷丰将二十四节气纳入其划分不同病证的时间标准当中，更为深入细致地把握时令气候变化对疾病发生发展趋势的影响，指出鉴别疾病和立法处方都必须参考二十四节气的变化。如雷丰根据时令对《黄帝内经》论秋湿和喻嘉言论秋燥进行比较，认为“湿气在于秋分之前，燥气在于秋分之后”(《时病论·卷之六·秋伤于湿大意》)，“盖《内经》论湿，殆在乎立秋、处暑、白露，湿土主气之时；喻氏论燥，殆在乎秋分、寒露、霜降，燥金主气之候”(《时病论·卷之七·秋伤于湿冬生咳嗽大意》)，从而从节气变化角度统一了“秋伤于湿”与“秋伤于燥”这2种对立的观点。这种做法避免了伤寒与温病的争论，对统一外感病的证治理法体系具有启示作用。

2.2以时为纲归类疾病《时病论》共分八卷，均以时间为纲对疾病进行归类：第一、二卷为春季，分别以“冬伤于寒春必病温”和“春伤于风”为题，研究春季的伏邪和新感疾病；第三、四卷分别以“春伤于风夏生飨泄”和“夏伤于暑”为题，讨论夏季发生的伏邪与新感疾病；第五卷“夏伤于暑秋必痎疟”和第六卷“秋伤于湿”，讨论秋季伏邪疾病和新感疾病；最后两卷则分别以“秋伤于湿冬生咳嗽”和“冬伤于寒”为题，论述冬季发生的伏邪和新感疾病。雷丰主要在奇数章节即第一、三、五、七卷探讨伏邪病证，在偶数章节即第二、四、六、八卷探讨新感病证，但也有例外，如新感病证寒泻、火泻、暑泻、湿泻、痰泻、食泻6种归于第三卷，新感病证秋暑归于第五卷，而伏气病证热病归于第四卷[9]。

雷丰一共探讨了春温、飧泄、暑疟、痰嗽等35种伏邪疾病，及伤风、伤暑、伤湿、伤寒等37种新感疾病。雷丰对每种病，都从病因病机、证候、方药等方面进行了全面论述。

2.2.1春季时病雷丰认为春季有5种伏邪病证，春温是伏寒之后再次感受寒邪而发，风温是伏寒之后感受风邪而发，温病发于春季阳气弛张之时，温毒发生于春夏之交，晚发比温病晚一个节气、发于清明之后[10]。

他指出春季还有7种新感病证，都明显受到天地间邪气的影响，依风邪强弱与兼夹他邪情况，发为伤风、风寒等不同的疾病[11]。

2.2.2夏季时病雷丰指出，伏邪而致的泄泻病中，飧泄交夏而成，“邪气留连，乃为洞泄”。痢疾一类，“诸痢多发于秋令，或发于夏秋之交，惟风痢独发于夏，盖由春时之伏气，从内而发”(《时病论·卷之三·风痢》)。热病较为特殊，雷丰将其归于《时病论·卷之四·夏伤于暑大意》之中，但其乃是冬季伏气为病。其云：“《经》曰：冬伤于寒，春必病温，至夏为热病……热病因伏气者了然，然较晚发更发于晚，比诸温更伏于深”。

夏季的多种新感病中，疰夏发于春末夏初，热病发于孟夏，霉湿发于仲夏，伤暑、冒暑等发于季夏。这是因为“疰夏者，因时令之火为病”(《时病论·卷之四·夏伤于暑大意》)，“霉湿者，入霉之后，梅雨淫淋，感其雨湿之气为病”，季夏之时“天暑地热”，暑热之邪大盛，伤暑、冒暑、中暑、暑风、暑温、暑咳、暑瘵等病大作，“此皆季夏由暑气所伤之证也”，与时令关系密切[12]。泄泻中有6种归于新感，分别为寒泻、火泻、暑泻、湿泻、痰泻、食泻。

2.2.3秋季时病秋季的伏邪病证，主要是各种疟疾，包括暑疟、风疟、寒疟、湿疟等，为“夏令伤于暑邪，甚者即患暑病，微者则舍于营，复感秋气凉风，与卫并居，则暑与风凉合邪，遂成痎疟矣”，另有一种“似疟非疟之伏暑，亦因伏天受暑而发于秋，最难速愈”，不得不辨[13]。

对于秋季新感病，雷丰以秋分节气为划分，将秋季一分为二。前半段“大暑至白露，正值湿土司权，是故谓之‘秋伤于湿’”(《时病论·卷之六·秋伤于湿大意》)，后半段“燥金主气，自秋分而至立冬”(《时病论·卷之六·秋燥》)。此即“湿气在于秋分之前，燥气在于秋分之后”。秋分前“因湿为病者有六：一曰伤湿，一曰中湿，一曰冒湿，一曰湿热，一曰寒湿，一曰湿温”，其中“湿热者，夏末秋初感受为多，他时为少”。喻嘉言认为“燥令行于秋分之后”，人体肺金应之，易患秋燥，这一学术观点补充《黄帝内经》所论。雷丰也采纳了这一观点，论述了秋燥病。雷丰指出秋暑也属新感病证，“秋时炎蒸于夏，而内并无伏气，其见证与阳暑相似者”(《时病论·卷之五·夏伤于暑秋必痎疟大意》)。

2.2.4冬季时病冬季的伏邪病证包括痰嗽和干咳2种，前者伤于伏湿，后者伤于伏燥，无论“伤湿伤燥而咳嗽者，皆由秋令之伏气而发于冬”(《时病论·卷之七·秋伤于湿冬生咳嗽大意》)[14]。

冬令新感病证有伤寒和冬温。伤寒乃“交立冬之后，寒气伤人，”“一有不谨，则寒遂伤于寒水之经，即病寒热无汗，脉来浮紧，名曰伤寒是也。一交春令，便不可以伤寒名之”(《时病论·卷之八·冬伤于寒大意》)。若“冬应寒而反温，非其时而有其气”，人感之则发为冬温[15]。

2.3辨证分型注意时令雷丰在临床辨证时，时刻注意时令天气。例如，卷之六“秋湿时节忽患暴中”一案，时正孟秋，“炎蒸如夏，乍雨如霉”，患者王某罹患中风，“倏然昏倒，不知人事，痰响喉间”。其他医生认为是中寒之证，拟用四逆、大顺之方，桂、附之品。雷丰认为脉证中无寒邪，且此时正值湿土主气，相火客气，又非寒水加临之候，故力排众议，诊断为中湿病，用宣窍导痰法，方拟藿香、神曲、厚朴、杏仁、制半夏、陈皮、石菖蒲、远志、竹沥、姜汁，另加服苏合香丸取效[16]。

雷丰在对疾病进行命名时，常考虑时令特征，如春温、疰夏、秋燥、冬温等，也多结合邪气名称，如风温、伤风、暑泻、伤暑、湿疟、痰嗽等。雷丰对各种时令疾病进行了细致的分类[17]。如《时病论·卷之三·春伤于风夏生飧泄》中，将泄泻分为飧泄、洞泄、寒泻、火泻、暑泻、湿泻、痰泻、食泻和饮泻，将痢疾分为风痢、寒痢、热痢、暑痢、湿痢、噤口痢、水谷痢、休息痢、五色痢等。

3结语

《黄帝内经》提出“因时制宜”的思想，认为治疗疾病当“因天时而调血气”(《素问·八正神明论》)等。人们能观察到自然界的春夏秋冬四季变换，风火暑湿燥寒六气运行，及二十四节气流转。人处于天地自然之中，受自然界的变化影响，同时邪气也是自然产物，同样受自然规律的支配。因此人自身的阴阳虚实状态和所感受的邪气，都会随四时节气变化而有所不同，导致人所感受的外感疾病存在明显的季节性特征。

雷丰特别重视知时论证、因时施药。“时有温、热、凉、寒之别”，故对外感时病的辨治，必须以知时为先，既要通晓五运六气的流转运行规律，又要关注四季温热凉寒的变换和二十四节气的更替，以四时为纲，六气为目，紧扣二十四节气，明察时令，按时分病。同时，还要注意疾病随时间变化，通过调节服药时间和间隔时间等，来顺应人体的时间节律，达到更好的治疗效果。

总的来说，《时病论》强调“知时论证”，以季节、节气等时令变换为核心，关注六淫邪气，将发病时间用于区分具体的病证，并以季节、节气划分和命名外感病，总结不同季节、节气病证的临床特点和治疗规律，为外感病的辨证分型提供了思路。雷丰知时论证的治疗思路，对今天认识临床外感疾病仍有一定指导意义。

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Syndrome differentiation according to time of exogenous diseases ofTreatiseonSeasonalDiseases

LI Dongnan

(Clinical Medical History Literature Teaching and Research Section,Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China)

Abstract：LEI Feng pointed out that the treatment of exogenous diseases is according to time.He classified these diseases according to the four seasons,summarized characteristics and treatment of such diseases in different season and different throttle.LEI Feng thinks,cure the disease of seasonal,look upon first investigate luck,he found that season and solar terms associated with the onset of disease,and named after the season,throttle and divided into exterior syndrome,summarizes the different season,solar terms,the clinical characteristics and treatment of disease and law of the clinical syndrome differentiation,time also pay attention to seasonal weather.LEI Feng provided the research thought for the syndrome differentiation and treatment of exogenous disease of Traditional Chinese Medicine.

Keywords：LEI Feng;Treatise on Seasonal Diseases;exogenous disease;syndrome differentiation according to time;theory of yunqi

(收稿日期:2015-09-29)

文章编号：2095-6258(2016)02-0221-04

中图分类号：R222.15

文献标志码：A

作者简介：李董男(1979-)，男，博士，副教授，主要从事中医疾病史、新安医学、中医健康理论研究。

基金项目：973专项课题资助“中医理论体系框架结构研究”(2013CB532003)，安徽省高等学校省级优秀青年人才基金重点项目资助(2013SQRL042ZD)，校级自然科研基金项目资助(2014qn001)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.02.001

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