以湿温理论指导痰湿证的治疗*

张之文，郑秀丽

(成都中医药大学，成都 610075)

以湿温理论指导痰湿证的治疗*

张之文，郑秀丽

(成都中医药大学，成都 610075)

湿与痰在病机和病证上有共通性。病机上，湿与痰俱为津液代谢异常产物，其性重浊黏滞，易于阻遏气机，损伤阳气;病证上，二者俱属阴邪，随气升降，流布全身，致病广泛。湿痰常交互为患，病位主要在肺脾肾，分属三焦。笔者将温病学派辨治湿温的丰富理论引申转化用于痰湿证的治疗，提出治痰亦需分三焦，痰湿在上焦宜开泄肺气涤痰，在中焦宜健运脾气而祛痰，在下焦则应温肾气、助气化而化痰的观点，兹详述如下。

湿温;湿热;痰湿;治疗

1 湿温的辨证论治

1.1 辨湿热孰轻孰重

辨湿热轻重主要指气分阶段的辨证。湿热初起多卫气同病，即发自太阴肺脾，而单纯邪在卫分者少见，因为太阴内伤是其基础，客邪再至，内外合邪则发病。病邪深入营血分与一般温热类温病基本相同，惟在气分病情复杂、辨证不易。湿热在气分多以脾胃为病变中心，临床有热偏盛和湿偏盛2个主要临床类型，与人体阳气盛衰相关。如叶天士称湿邪伤人“在阳旺之躯，胃湿恒多;在阴盛之体，脾湿亦不少”。薛生白也认为，中气实则病在阳明，中气虚病在太阴。病在阳明者热重湿轻，病在太阴者湿重热轻，辨湿热轻重是使用开泄法或苦泄法的重要依据。

1.1.1 湿重热轻 湿重热轻者，多见热势不扬、朝轻暮重、头身重痛、大便溏、小便混浊不清、渴不引饮或竟不渴、口淡无味、苔白腻、白滑或白如积粉、舌质略红等证候。正如何廉臣在《重订广温热论》所说:“其舌苔必白腻，或白滑而厚，或白苔带灰兼黏腻浮滑，或白带黑点而黏腻，甚或白苔满布，厚如积粉，板贴不松。脉息模糊不清，或沉细似无，断续不匀。神多沉困嗜睡，证必凛凛恶寒，甚至足冷，头目胀痛，昏重，如裹如蒙，身痛不能屈伸，身重不能转侧，小便短涩黄热，大便溏而不爽或水泻。”

1.1.2 湿轻热重 表1显示，热重湿轻者多见热势较高，汗出不解，或汗出热减继而发热、大便秘，或下利黏垢、秽臭难近、小便短赤、渴不多饮、口苦口秽、苔黄厚腻、舌质红等证候。亦如何廉臣所云:“其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄白，或黄色燥刺，或苔白底绛，或黄中带黑，浮滑黏腻，或白苔渐黄而灰黑，脉息数滞不调。症必神烦口渴，渴不引饮，甚则耳聋干呕，面色红黄黑混，口气秽浊，余则前论诸症或现或不现，但必胸腹热满，按之灼手，甚或按之作痛。”

总之，湿重热轻者多见于素禀脾虚、中阳不足之人，表现为湿邪蕴脾、困阻清阳的证候，热象多不显著;热重湿轻者多见于中阳偏旺之人，表现为阳明热盛伤津的证候而湿象较轻。舌苔的变化往往能够较为直接地反映湿与热的多寡。此外，若湿与热俱较盛则谓湿热并重;若湿与热无明显偏盛者，薛生白称之为“湿热参半”。

表1 湿重热轻与热重湿轻的比较

1.2 察湿邪三焦定位

明确三焦定位是为用药直达病所提供依据。吴鞠通说:“湿之为物也，在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在山为泉，在川为水，包含于土中者为湿。其在人身也，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合。［2］”

湿温虽以脾胃为病变中心，但湿邪有蒙上流下的特点，所以临床之时，应辨清湿热偏于三焦何部。

1.2.1 湿邪偏于上焦 多见恶寒发热，头胀重，胸膈痞闷，心烦懊恼，坐卧不安，不饥不食，或因湿热酿痰而蒙蔽心包，轻者神志淡漠，甚则时有昏蒙谵语。

1.2.2 湿邪偏于中焦 多见脘腹胀满，恶心呕吐，便溏不爽，知饥不食，四肢倦怠。

1.2.3 湿邪偏于下焦 多见小便不利，或小便不通而兼热蒸头胀，或大便不通，少腹硬满，或下利黏垢，黑如胶漆，舌苔黄浊。

1.3 辨湿邪营卫浅深层次

湿温与其他温病一样，亦有卫气营血浅深层次之分，其中湿在卫分与气分阶段的界限很难截然划分，疾病初起往往卫气同病，继则邪气完全进入气分。此时，湿热胶合最难分解，稽留时间最长，证候亦最复杂，待其化燥伤阴，邪气方才深入营血。营血阶段的辨证与其他温病基本相同。故对湿温的辨证，除当辨卫气营血外，关键还在于掌握气分阶段的辨证，其中又须特别注重辨别湿与热的偏重，邪在三焦的所在部位。

1.4 辨别湿热证情的转化

一般而言，湿温的整个病程中除后期邪退正虚外，大多以邪实为主。由实证转化为虚证的情况，如气分湿郁过久，阳气受损而致的“湿胜阳微”;血热妄行，出血过多而致“气随血脱”。对这类情况的辨别，关键在其即将发生之前，从面容、神态、体温、呼吸、舌苔、脉象等方面把握其先机。如叶天士曾指出:“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶?湿热一去，阳亦衰微也。”并且还认为“舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象”。从面色和舌苔表现来辨别湿温可能由实证转为虚证，或实证之中已伏虚象的例证。又如病变过程中，若身热骤降、突见面色苍白、神情萎顿、呼吸急促、脉象细微短促者，即为湿温由实转虚之变证，应予高度重视。

1.5 湿热治疗要点及注意事项

古代医家称:“湿温一证，半阴半阳，其反复变迁，不可穷极，而又氤氲黏腻，不似伤寒一表即解，温热之一清即愈。施治之法，万绪千端，无容一毫执着(《增补评注温病条辨·下焦》24条汪按)。”其治疗总在分解湿热，使湿去热孤而易消解，否则“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分其病轻而缓，湿热两合其病重而速”(《湿热条辨》)，吴鞠通亦认为“徒清热，则湿不退，徒祛湿，则热愈炽”［2］。故治疗以分解湿热为大法，具体而言随湿热多少、病变部位之不同而异。且分解湿热应重在宣通气机，特别调理肺脾肾气机，以祛邪外出，正如曹炳章说:“湿即气也，气化则湿化……故治法必以化气为主，在上焦化肺气，在中焦则运脾气，在下焦则化膀胱之气。(《增补评注温病条辨·下焦》55条曹按)”，待脏腑气化如常，则湿浊尽解。此外，若下焦湿热衍变为寒湿者，则当温肾化湿。

具体治疗要点如下:一是分解上中二焦湿热:湿热初袭，卫气受郁，肺脾同病，涉及上中二焦，湿邪偏盛，宜芳香宣透表里之湿，常用药如苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、通草等辛凉微苦等“轻苦微辛，具流动之品”，“疏肺气而和膀胱”，常用方如三仁汤;二是分解中焦湿热，随湿热多少不同而异。①湿重热轻:遵《黄帝内经》“脾苦湿，急食苦以燥之”，“湿淫于内，以苦燥之，以淡泄之”。治以苦温开泄为主，所谓崇中阳、崇刚土，可选术(苍、白术)、朴、姜、半(半夏)之属以温运之，虽有热邪不可寒凉遏之，中含苦辛温之燥湿、理气、芳化诸药，另稍佐淡渗为湿邪寻求出路，如茯苓、泽泻、腹皮、滑石等，犹如开沟渠以泄之耳。②湿热俱盛:治宜苦辛通降，化湿清热并进。苦泄以清降胃热，辛开以燥化脾湿，苦辛并进，顺应脾胃升降，故能分解中焦湿热。可选吴鞠通半夏泻心汤去人参甘草干姜大枣加枳实生姜方治疗。方用半夏生姜枳实，开泄湿邪，用黄芩黄连苦泄湿邪，苦辛并进而分解湿热，用于湿热互结中焦，锢结不通，呕而兼痞证。③热重湿轻:苦泄清热为主，酌情兼以化湿，方可选用三石汤(由飞滑石、生石膏、寒水石、杏仁、竹茹、银花、金汁、通草组成)。(3)分解下焦湿热:湿邪偏盛，流注下焦，小肠泌别失司，则以淡渗利湿为治，使邪随小便而解。淡渗之品性多偏凉，既渗湿又泄热，故能兼治湿热，常用方如茯苓皮汤(《温病条辨》方，茯苓皮、生薏苡仁、猪苓、大腹皮、通草、淡竹叶)。(4)湿邪燥化:其治疗与一般温病相同。

本病的治疗应注意以下几点:一是初起邪遏卫气，禁用辛温发汗、苦寒攻下、滋养阴液。正如吴鞠通在《温病条辨》中认为，湿温初受“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言;下之则洞泄;润之则病深不解”。二是湿重热轻，不能过用寒凉而郁遏气机，致湿浊难化。如章虚谷所说“若湿热亦必黏滞难解，须通阳气以化湿，若过凉则湿闭而阳更困矣”。三是热重湿轻，虽以苦泄治疗为主，但要注意顾及人体津液的损伤。叶天士说:“舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意。”章虚谷注曰:“苔白而厚，本是浊邪，干燥伤津，则浊结不能化，故当先养津而后降浊也。”对于苦寒之品，吴鞠通认为“苦先入心，其化以燥。燥气化火”，往往可以灼伤津液。因此，临床对于热重湿轻之证使用苦泄之品，要“刻刻顾及津液”，特别是素禀阴伤之人，用药需当谨慎，否则会使浊邪结聚不散，治疗为难。四是化燥入营(血)的治疗虽与一般温病相同，但应注意辨察气分是否有余湿未净，必要时应配合化湿治疗，以开营热外达之路。

2 痰证的辨证论治

痰是水湿津液凝聚变化而成，且痰与湿性质相近或相同，故治湿与治痰有共通之处。临床治湿当以宣气为先，治痰亦是如此。如明·孙一奎《医旨绪余》称:“今利其气，使郁结开而气道畅，抑何痰饮之有?”又《松崖医经》说:“善治痰者顺气为先”，庞安常说“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺也”(《成方切用·卷九上·除痰门》)，严用和认为“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”，并指出治痰之法“不若顺气为先”(《严氏济生方·咳喘痰饮门》)。

吴鞠通称湿之伤人，“上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合”(《温病条辨·下焦》42条)［2］。肺居五脏之上，性主宣发肃降，通调水道。肺气的清肃下降，水液才能下输膀胱，排出体外。脾居中焦，主运化，运化转输功能维持和调节人体内水液代谢的平衡。肾与膀胱互为表里，肾中阳气的温煦作用，才能助膀胱气化，将尿液排出体外，所以肺脾肾三脏在人体水液代谢中意义重大，而湿邪的治疗也以此三脏为主。正如曹炳章说:“湿即气也，气化则湿化……故治法必以化气为主，在上焦则化肺气，在中焦运脾气，在下焦则化膀胱之气。”化膀胱之气必温煦肾气。笔者认为治痰亦不过如此。总之，治痰在上焦要开泄肺气涤痰，在中焦健运脾气而祛痰，在下焦则应温助肾气而化痰。

2.1 上焦开泄肺气

痰为阴邪，其性黏滞，易阻遏气机，痰邪留肺则致肺气痹郁，升降失常，症多见胸部闷胀压迫感、窒息感，喘咳气促，或有痰气搏击出现哮鸣音等。此皆痰邪阻遏肺气使然，理应祛逐痰邪，但肺气不顺则痰浊不降，故治疗以开泄肺气为首要，肺主一身之气化，肺气开宣，则脏腑气化如常，痰饮自化。

2.1.1 辛以开泄 临床针对喘咳胸闷，鼻咽生痒、遇冷热刺激咳喘的风邪痹郁肺经疾患，笔者常因其体质阴阳属性、病情寒热而运用辛温、辛凉之剂以宣通肺气。若症见体肥面白、肢冷畏寒、喘咳痰嗽、胸闷气紧、遇冷空气刺激诸症加重的情况，在温阳化饮的基础上，常重用辛温发散之品，如辛夷、防风、细辛、荆芥、紫苏叶、麻黄等;若素体阴虚则多辛凉辛温合用，如再酌加蝉蜕、僵蚕、刺蒺藜等药物，辛以开宣肺气而化痰，常能取得良好疗效，特别是对于咳嗽变异性哮喘的治疗殊有良效。

2.1.2 苦辛开泄 肺为娇脏，一有邪滞则失其灵动之机，如痰浊壅滞、肺失宣降则喘咳痰嗽，治宜苦辛合用，以调其升降，利其气机，助其气化。正如吴鞠通《温病条辨·上焦》［2］说:“盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平”。药如枳壳、枳实、桔梗、杏仁、前胡等味。对于青皮笔者认为有良好的开泄肺气作用，通常认为青皮苦辛、温，只入肝、胆、胃经不入肺，具有疏肝破气、消积化滞的功效。但金元罗谦甫对此认识不同，《古今医案按·卷五·喘胀》罗氏云:“青皮苦辛平，散肺中滞气。”笔者临床实践证明，青皮确有宣通肺气的作用，临床常将其与枳壳、枳实同用而取效。肝阳素旺并有高血压痼疾的患者，若兼痰阻肺气、胸闷喘急，不宜用麻黄开泄者，则代之以枳壳枳实青皮，同样可以收到肺气开、痰浊降、气逆得以缓解的疗效;若痰热互结，阻遏肺气，胸闷气急，咳痰不利，痰色变黄，舌苔黄浊，当开宣肺气，分解痰热，如用小陷胸加枳实方(《温病条辨》方，栝楼、半夏、黄连、枳实)，“以黄连、栝楼清在里之热痰，半夏除水痰而强胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也”(《温病条辨·中焦》第38条)，体现了治痰先治气的原则。

2.1.3 通降开泄 肺与大肠相表里，痰热郁滞肺经不解，移热于腑，肠腑热结，而成脏腑合病，症见喘促不宁，痰涎壅盛，大便不通，舌红苔黄厚腻，右寸实大之证。药如枳壳、桔梗、黄芩、黄连、栝楼皮、法半夏、茯苓、陈皮等，或者选用宣白承气汤(由生石膏、生大黄、杏仁、栝楼皮)以邪热通腑，使痰浊由脏及腑而排出。

2.2 中焦健运脾气

脾与胃以膜相连，胃为阳土，以降为和，脾为阴土，以升为健，脾升胃降，共同枢转一身之气，如章虚谷说:“三焦升降之气，由脾鼓运，中焦和则上下气顺”(《温热经纬·温热论》)。若脾失健运，水谷不化津液，反生痰湿，症多见咳痰多而易滑出，面色淡白，气短，懒言，食少，甚则畏寒，大便稀溏，日行数次，脉多虚缓，舌淡苔白厚腻，或滑腻多津，治疗此证以苦辛淡温为法;痰湿内郁日久，或者再感邪热，则湿痰郁而化热，而成痰热痼结中焦，症见咳唾黄痰量多，舌苔或黄或浊。华岫云在总结叶天士对湿证的治疗经验时指出，总以苦辛温治寒湿，苦辛寒治湿热。也适合于痰证的治疗，即以苦辛温温运痰湿，苦辛寒治疗痰热证。

2.2.1 苦辛温法 苦辛温法指以苦辛温之品温运中焦痰湿法。痰为阴浊之邪，困阻脾胃，阻遏气机，损伤阳气，故宜温运忌凝滞，药用苦辛温。苦有燥化痰湿作用，辛在于宣通气滞、温运中焦脾阳，或稍佐淡味以利小便，逐邪外出。四法合用，正合吴鞠通谓“宜崇中阳，崇刚土”、温运痰湿之旨。常用药如半夏、炒白术、干姜、厚朴等具有燥痰(半夏)、健脾(白术)、温中(干姜)、理气(厚朴)作用。这些药物的性味以苦辛温为主，其作用在于运脾，故可概括为温运治法。常用方如枳橘二陈汤(《会约》卷四)，由陈皮、半夏、桔梗、枳壳、白茯神、甘草、苏子组成。另有《喉科紫珍集》卷下陈皮、半夏、桔梗、枳壳、白茯神、甘草、白豆蔻、黄芪、苏子、山栀)，笔者常用《会约》方，该方以枳壳、桔梗轻苦微辛之品开泄肺气，如其不利可加入杏仁以增强肃肺之功。陈皮健运脾气，或可再加厚朴，王好古称厚朴“主肺气胀满，膨而喘咳”(《本草纲目·木部·第三十五卷·木之二·厚朴》)，其实际作用在于畅通中焦气机，中焦枢纽无阻碍其喘得平。另笔者认为青皮与陈皮一样，不独散肺中郁滞，更能疏理肝脾气机，使脾气健旺，肠道气机畅通，痰浊得降;半夏、陈皮、茯苓苦辛淡温，功能利气除痰;紫苏子化痰降气。

2.2.2 苦辛寒法 苦辛寒法指苦燥之品燥化痰湿，辛散宣通之品开泄气滞，苦寒之品以清痰中之热。中焦痰热蕴结，非苦辛凉之品，不能通透痰气火热固结之实，常用药如枳实、黄连、黄芩、法半夏、茯苓等味，方用芩连枳桔二陈汤。其中以二陈汤“辛以通阳”，加芩连“苦以清降”，苦辛并进以分解中焦痰热。但应注意权衡中焦虚实，勿过用苦寒，以免凝涩气机，损伤脾阳。

2.3 下焦温助肾气 湿热流注下焦，以小肠泌别失司为主，若过用寒凉衍为寒湿之坏证，则损伤肾中阳气，故痰证在下焦以肾阳损伤为主。张景岳说:“故治痰者，必当温脾强肾，以治痰之本(《景岳全书》)。”痰之始生，虽由脾失运化，津液不能正常敷布使然，但病留日久则可伤及肾中阳气。真元亏惫，上盛下虚，畏寒肢冷，动即作喘，或痰壅气喘，生活受限，如穿衣、洗漱等较困难，当温肾纳气以逐痰饮。笔者常用药如白附片、肉桂、葫芦巴、补骨脂、小茴香、韭子、沉香、广木香、紫河车、蛤蚧、当归等味，方如吴鞠通之安肾汤。若病变累及血分，症见唇甲青紫、舌色瘀暗还可酌加赤芍以助血行。唐·甄权所著《药性论》有赤芍“治肺邪气”的论述。若喘咳不能平卧，痰饮遏阻上焦清阳，尚可加入葶苈子、枳实、桑白皮、紫苏子等泻肺利水平喘之品;若患者语声低微，气短乏力，喘促不能，则可酌加生晒参、黄芪等益气补肺之品;若病程日久累及阴分，阴精亏损，体瘦舌红、苔少甚或无苔，则可加入生晒参、麦冬、黄精、五味子以益气养阴;若痰从饮化，泛溢肆逆，水肿、心悸咳喘则当温阳利水，多选真武汤或者济生肾气丸。

湿与痰既是病理产物，也是致病因素，常因其性质属阴故能遏伤人体阳气，因其重浊有形故多阻滞气血，所以为害不浅，是临床治疗常需解决的问题。笔者据其病机、病理和病证的共通性，在临床中常将温病学家治疗湿热的思路运用于痰证的治疗中，取得了良好的疗效，故录此以备同道参考。

［1］吴鞠通.温病条辨［M］.北京:中国中医药出版社，2011.

［2］叶天士.临证指南医案［M］.北京:人民卫生出版社，2006.

Guide of the Phlegm-dampness syndrome by the Warm-damp theory

ZHANG Zhi-wen，ZHENG Xiu-li
(Chengdu University of Chinese Medicine，Chengdu 610075，China)

Pathogenic dampness and phlegm have the same character on the aspects of pathogenesis and disease syndrome.Pathologically，they both result from the disturbance of body fluid or the improper diet.Dampness is heavy and turbid，which tending to block qi.On syndrome and symptom，they both belong to yin，move around the body with qi and attack widly and reciprocally，especially focusing on the lung，spleen，kidney and Sanjiao.Based on the above，we consider that the treatment of dampness and phlegm have the same identity.After summarizing the rich experiences on treating damp warm syndrome of the warm diseases school，we transform it into the treating of phlegm-dampness，put forward some views and opinions about differentiation of SanJiao，which means dispersing lung qi to flush phlegm if in upper-jiao，activating spleen to remove phlegm if in middle-jiao，warming the kidney to active the function of qi to reduce phlegm if in lower-jiao.Described in detail in the following.

Damp-warm syndrome;Damp-heat;Phlegm-damp;Therapy

R245.2+2

:A

:1006-3250(2016)03-0320-03

2015-07-15

国家中医药管理局项目(51010108)-张之文全国名老中医药专家传承工作室建设项目

张之文(1937-)，男，教授，全国名老中医，从事温病学说的临床与研究。