不同疗程小剂量阿司匹林致上消化道损伤的胃镜分析

郭 雷 谢允义 何逵茂 杨衍利

不同疗程小剂量阿司匹林致上消化道损伤的胃镜分析

郭 雷 谢允义 何逵茂 杨衍利

目的探讨不同疗程口服小剂量阿司匹林(LDA)患者上消化道损伤的胃镜特征。方法选取2009 年1月－2014年1月我院不同疗程口服LDA出现消化道不良反应患者120例，按服药时间长短分为A(＜4个月)、B (4～12个月)、C(＞1年)三组，每组各40例。进行胃镜检查及幽门螺杆菌(Hp)检测，同时进行组织活检病理学检查。结果A组检出糜烂性食管炎、急性糜烂出血性胃炎及糜烂性胃炎25例(62.5%)，胃和十二指肠溃疡1例(2.5%);B组检出糜烂性食管炎、急性糜烂出血性胃炎及糜烂性胃炎11例(27.5%)，胃和十二指肠溃疡12例(30.0%);C组检出糜烂性食管炎、急性糜烂出血性胃炎及糜烂性胃炎7例(17.5%)，胃和十二指肠溃疡14例(35.0%)。A组与B、C组比较，前者糜烂性食管炎及糜烂性胃炎多见，B、C组胃十二指肠溃疡发生率较A组高(P＜0.05)。三组Hp阳性率组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论长期口服LDA容易引起上消化道损伤，随着服药时间延长消化性溃疡发生率明显增加。

不同疗程;阿司匹林;上消化道损伤;胃镜

阿斯匹林是目前循证医学证据最丰富、适应证最广、经济效益最佳的抗血小板药物［1］。被广泛用于心脑血管疾病的预防和治疗。但大量研究表明［2－4］，长期使用小剂量阿司匹林(Low－dose Aspirin，LDA，75～325 mg/d)治疗时，消化道出血的发生率高达3%～10．4%，且同时增加了患者胃粘膜损害概率。为了解不同疗程LDA对上消化道的损伤情况，本研究对长期服用LDA致消化道不良反应的住院或部分门诊患者，进行胃镜及病理检查、幽门螺杆菌(Helicobacter Pylori，Hp)检测，分析其病变特征。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 收集我院2009年1月－2014年1月符合条件的门诊或住院患者120例，均为长期服用LDA出现恶心、呕吐或反酸、嗳气、上腹部隐痛不适及黑便者。入选标准:①年龄65岁以内。②既往无上消化道疾病史。③未同时服用其他非甾体类抗炎药及其他抗血小板药物。④未同时服用抗凝药物或溶栓药物。⑤无严重肝肾功能不全或心功能不全。根据服药时间分为A、B、C三组。其中A组服药时间＜4月，男25例，女15例。平均年龄(56.1± 6.6)岁。40例患者中11例患高血压合并糖尿病，13例患冠心病，7例患脑梗死，7例患阵发性房颤，2例患外周血管疾病。B组服药时间4～12个月，男24例，女16例，平均年龄(55.7±6.9)岁，40例患者中9例患高血压合并糖尿病，12例患冠心病，8例患脑梗死，7例患阵发性房颤，1例患外周血管疾病，3例患慢性肾脏疾病。C组服药时间＞1年，男26例，女14例，平均年龄(54.9±7.0)岁。40例患者中11例患高血压合并糖尿病，13例患冠心病，5例患脑梗死，9例患阵发性房颤，2例患慢性肾脏疾病。3组患者除服药时间不同外，年龄、性别、临床症状和基础疾病类型差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1．2 检查方法 所有患者来院就诊时使用富士2200型电子胃镜检查，依次观察食道、胃底、胃体、胃角、胃窦、十二指肠。注意食道及胃十二指肠黏膜病变。行Hp检测，使用快速尿素酶检测及碳14尿素呼气试验(14C－UBT)方法。胃镜同时活检行病理学检查。

1．3 统计学处理 本研究对所搜集数据采用SPSS 13．0软件进行分析处理，计数以率%表示，组间对比用2检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 胃镜及Hp检测结果 A组检出糜烂性食管炎、急性糜烂出血性胃炎及糜烂性胃炎共25例(62．5%)，十二指肠球部溃疡1例(2．5%)，未检出胃溃疡。B组检出糜烂性食管炎、急性糜烂出血性胃炎及糜烂性胃炎共11例(27．5%)，胃及十二指肠球部溃疡12例(30．0%)。C组检出糜烂性食管炎及糜烂性胃炎共7例(17.5%)，胃及十二指肠球部溃疡14例(35．0%)。A组与B、C组比较，前者糜烂性食管炎及糜烂性胃炎多见，B、C组胃十二指肠溃疡发生率较A组高(P＜0．05)。Hp检测:A、B、C三组阳性率组间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 不同疗程口服小剂量阿司匹林胃镜检查情况 ［(n=40)，n(%)］

2．2 病理结果 糜烂性食管炎可见黏膜充血水肿，鳞状上皮细胞增生，部分黏膜肌层、黏膜下层纤维化，并伴有淋巴细胞及少许浆细胞浸润。急性糜烂出血性胃炎见胃黏膜充血水肿，腺体分泌旺盛，黏膜皱壁局限性或弥漫性陈旧性或新鲜出血，黏膜固有层中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。糜烂性胃炎可见黏膜坏死、炎性渗出、中性粒细胞浸润。萎缩性胃炎各种炎细胞浸润较深而且广泛，出现腺体萎缩，黏液细胞增生或发生肠上皮化生。溃疡者表层见中性粒细胞、纤维素覆盖，其下为坏死组织和新鲜肉芽组织，最深层为陈旧性肉芽组织并有透明变性(瘢痕)。

典型病例:曾XX，女，53岁，“风湿性心脏病、心房纤颤”，口服阿司匹林1个月，上腹隐痛、恶心3天。图1为治疗后患者胃镜表现:胃体、胃窦黏膜充血水肿，各壁均可见大片状黏膜糜烂，表面有黑痂。诊断:糜烂性胃炎。图2为患者治疗后病理表现:胃腺腺体轻度增生，腺上皮细胞无异型性，间质见大量淋巴细胞浸润及中性粒细胞浸润，并见变性坏死组织结构，未见恶性细胞。

典型病例:谢XX，男，51岁，“冠心病、2型糖尿病一年”，口服阿司匹林近三月，上腹不适一周。图3为患者治疗后胃镜表现:食管下段右侧壁、后壁可见黏膜索条状糜烂，齿状线欠清晰。诊断:糜烂性食管炎。图4为患者治疗后病理表现:送检6粒组织中5粒见鳞状上皮轻度增生，细胞无异型性;部分黏膜肌层纤维化，伴有淋巴细胞浸润。

典型病例:蔡X，女，60岁，“高血压病、冠心病”，口服阿司匹林一年余，上腹部隐痛不适五天。图5为患者治疗后胃镜表现:胃窦前壁可见一1.0 cm×0.6 cm不规则溃疡，底覆盖黄白苔及污秽，周围黏膜充血水肿。胃角可见一0.6 cm×0.6 cm浅溃疡，表面有少许白苔。胃镜诊断:胃多发性溃疡。图6为患者治疗后病理表现:送检5粒组织中1粒为变性坏死组织，其他4粒见胃腺腺体轻度增生，腺上皮细胞无异型性，间质见少量淋巴细胞浸润。

图1 典型病例胃镜表现

图2 典型病例病理表现

图3 典型病例胃镜表现

图4 典型病例病理表现

图5 典型病例胃镜表现

图6 典型病例病理表现

3 讨论

阿司匹林使用于临床有近百年的历史。口服LDA对心脑血管疾病的二级预防价值已获肯定。对急性冠状动脉综合征和急性缺血性卒中更是预防血栓的重要措施。随着LDA长期使用，其用药安全性一直是困扰临床医生的一个重要问题。口服LDA的上消化道损伤，严重者可导致溃疡、出血甚至死亡。研究表明，阿司匹林可使无消化性溃疡史及其他合并用药的中年人消化道损伤的危险增加2倍［5］，采用肠溶阿司匹林对冠心病进行治疗可有效缓解心绞痛等症状，但对于年龄较大、并发消化道溃疡并且未联合胃黏膜保护剂进行治疗和生活习惯较差的患者并发上消化道出血的几率更大［6］。本研究中120例患者，共检出糜烂性食管炎10例(8.3%)，急性糜烂出血性胃炎5例(4.2%)，浅表性胃炎28例(23.3%)，糜烂性胃炎29例(24.2%)，萎缩性胃炎17例(14.2%)，胃溃疡18例(15.0%)，十二指肠溃疡8例(6.7%)，十二指肠球炎5例(4.2%)，糜烂性食管炎和糜烂性胃炎明显多于十二指肠球炎，发生的消化性溃疡中胃溃疡明显多于十二指肠溃疡，与相关报道一致［7］。服药短期(4个月内)患者的消化道损伤以糜烂性食管炎及糜烂性胃炎为主，随着服药时间的延长，损伤以消化性溃疡多见。阿司匹林的胃肠道损伤可能机制为:抑制黏膜前列腺素(PG)的生成，刺激胃肠道黏膜，穿透胃黏膜上皮细胞膜，破坏黏膜屏障以及药物本身产生直接损伤;抑制血小板环氧合酶(COX)及血栓素(ATX2)的合成，降低血小板的聚集能力，诱发出血;此外，异常增多的白三烯及自由基对黏膜有毒性作用，减少肝脏凝血酶原合成等。

关于LDA与Hp感染的关系，本研究中A、B、C三组感染率分别为50.0%，57.5%，60.0%，平均55.8%，与中国自然人群Hp平均感染率54.76%［8］无统计学差异(P＞0.05)。但有研究表明［9］，在服用包括LDA在内的NSAIDs患者中，Hp感染将使罹患溃疡的风险增加3.53倍，反之，在Hp感染的患者中，服用包括LDA在内的NSAIDs将使罹患溃疡的风险增加3.55倍。因此，在开始长期服用LDA治疗之前，如有条件建议患者应检测并根除Hp［10］。

总之，长期口服LDA容易导致上消化道损伤，其胃镜表现为炎症、充血、糜烂，随着用药时间延长，溃疡发病率明显增加。临床医师特别是非消化专科医师应增强防治意识，对具有较多危险因素的高危人群在服用LDA期间应定期胃镜检查，必要时给予预防性用药，如口服胃铋镁颗粒等［11－12］。

［1］ 孙海欣，王文志．从指南到临床:谈阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的应用［J］．中国实用内科杂志，2012，32(5):395 －397．

［2］ 应 萍，孙宁玲．正确认识阿司匹林的不良反应及相应对策［J］．中华内科杂志，2010，49(11):915－917．

［3］ HIRAISHI H，MAEDA M，SASAI T，et al．Strategy to manage low dose aspirin－induced gastrointestinal injury［J］．Nippon Rinsho，2011，69(2):369－375．

［4］ 杨黄欢，胡 奕，邓中民，等．长期口服阿司匹林患者胃镜下溃疡特点及出血情况分析［J］．浙江实用医学，2013，18(4):254 －256．

［5］ 孙定人，齐 平，靳颖华．药物不良反应［M］．3版．北京:人民卫生出版社，2003:300－306．

［6］ 张翠荣．肠溶阿司匹林治疗冠心病的临床疗效及其诱发上消化道出血的相关因素分析［J］．中国医药科学，2015，5(15): 101－103．

［7］ 张万岱，胡伏莲，萧树东，等．中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查［J］．现代消化及介入诊疗，2010，15(5):265－270．

［8］ 林三仁．消化内科学高级教程［M］．北京:人民军医出版社，2013:198－211．

［9］ 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组．抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)［J］．中华内科杂志，2013，52(3):264－270．

［10］张兆红．小剂量阿司匹林相关性糜烂性胃炎99例分析［J］．现代医院，2009，9(z2):81－82．

［11］周 怡，孟宪梅，张静洁，等．胃铋镁对阿司匹林致胃黏膜损伤的保护作用［J］．中国医药导报，2015，12(5):115－118．

［12］付金孝．胃铋镁颗粒预防阿司匹林所致胃黏膜损伤的临床效果观察［J］．中国当代医药，2015，22(6):114－116．

R573

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．020

郭 雷 谢允义 何逵茂 杨衍利:广昌县人民医院 江西广昌344900