肝移植术后移植物抗宿主病临床观察与护理研究进展

汪蓉蓉，何重香，贺学宇,潘丽，叶啟发，2（.武汉大学中南医院，武汉大学肝胆疾病研究院，武汉大学移植医学中心，移植医学技术湖北省重点实验室，湖北武汉 43007；2.中南大学湘雅三医院，国家卫生和计划生育委员会移植医学工程技术研究中心，湖南 长沙 4003）

移植物抗宿主病（GVHD）是由移植物所含供者T淋巴细胞识别宿主的主要组织相容性复合物（MHC）抗原致敏增殖分化，然后攻击宿主消化道、皮肤等器官所产生的病理损伤。GVHD主要见于小肠移植和造血干细胞移植的患者中［1］。GVHD是肝移植术后的严重并发症，其发病率在2%左右 ，但病死率极高［2-3］。随着国内心脏死亡后器官捐献移植的开展，肝移植学科迅猛发展，但其术后发生GVHD的机制目前医学界尚未明确，同时缺乏统一规范的治疗方案。GVHD的早期发现及科学的护理方法，可提高患者生存率及术后生活质量。本文分析和总结了近几年国内外研究者的经验，就GVHD的临床观察及护理进展进行综述。

1 发病概况

1.1 疾病概述：肝移植术后发生的GVHD主要是指：存在于供肝内的T淋巴细胞进入受者体内后被激活，然后进行克隆扩增，进而攻击宿主组织器官的全身疾病，是肝移植术后的严重并发症，其病死率高达85%以上［4］。肝移植术后GVHD自1988年被Durdick等［5］首次报道后，一直是肝移植学界研究的重难点。

1.2 危险因素：最新研究证明，供者的特异性人类白细胞抗原（HLA）等位基因及其表现程度是发生GVHD的关键因素之一［6］。另外有研究表明，受者和供者年龄及血型的差异是患者肝移植术后发生GVHD的独立危险因素［7］。同时，在受者免疫力低下时，患者极易发生GVHD［1］。也有研究表明，肝移植术后GVHD的发生可能与患者的原发病有关，若患有自身免疫性肝炎、酒精性肝病和肝细胞癌等疾病，则 GVHD 的发生率就会提高［4］。Mawad 等［8］的研究表明，多器官联合移植患者很容易发生GVHD，另外，其临床表现严重且患者预后很差。

1.3 发病机制：目前对于GVHD的发病机制尚无统一定论。近几年流行Starzt提出“双向移植排斥理论”［9］。即供肝血液再通后，供肝内的白细胞进入受者体内，随血流广泛分布，于此同时受者体内的白细胞也会进入供肝系统。受者的免疫细胞和宿主中的过客白细胞同时被激活并扩增，形成嵌合体，从而引起组织损伤。

2 诊断及治疗

由于肝移植术后GVHD早期缺乏典型特异性临床症状和体征，因此很容易被误诊为感染和药物毒性反应。国内文献报道使用最多的是Triulzi等［10］的三点诊断标准： ① 患者出现皮疹、 发热、 腹泻“三联症”等特征性临床症状和体征;② 受累及器官的病理学检查、微生物培养等； ③ 发现外周血中或受累及器官有供体淋巴细胞存在的证据如检测到供体淋巴细胞DNA或HLA等。另外，虽然嵌合体检测是确诊GVHD可靠的依据，但仍然需要结合临床检查如病理学检查、骨髓象、微生物培养等进行判断，从而最终诊断GVHD［11］。

肝移植术后GVHD的治疗方案国内外学者尚未达成共识，主要措施是预防GVHD的发生，快速诊断并及时确认疾病，尽早进行对症支持治疗并预防感染［12］。最初 Greinix等［13］提出 GVHD 的系统治疗方法为：应用糖皮质激素、联合使用免疫抑制剂和丙种球蛋白、体外光置换疗法及生物制剂等联合治疗方法。但后期学者研究表明，应适当地减少或停用免疫抑制剂，使用抗感染药物有助于提高治疗肝移植GVHD的成功率［14］。另有研究表明，当肝功能受到严重损害时，应使用必要的人工肝进行支持治疗，以缓解患者病情［15］。

3 临床观察与护理

3.1 皮肤的观察护理

3.1.1 皮疹的临床观察：皮肤病变是肝移植术后GVHD出现的最常见首发症状［7］，同时也可起到排斥的预警作用［16］。皮肤表现为红斑或红色斑丘疹，压之可褪色。患者的胸部和头颈部最易受累及，随后逐渐扩展至全身，患者常伴有明显的瘙痒，甚至出现大疱性皮疹。发病初期易被认为是大剂量激素引起的单纯性皮肤问题，患者及家属缺乏疾病相关知识易忽视，因此，每次操作与患者的接触交谈时，必须具有敏锐的观察力，捕捉细微的变化，密切观察皮疹出现的时间、部位、颜色、面积、形态及其发展速度，及时记录和描述，为后续治疗提供准确信息。

3.1.2 皮疹的日常护理：肝移植术后GVHD患者一旦出现皮疹症状，保持患者衣物及被服柔软、干燥、宽松、洁净，保持皮肤清洁、干燥，及时清理脱落皮屑。指导患者勿挠抓皮肤，日常用温水清洁皮肤，禁用酒精擦浴、碱性肥皂及任何化学清洁剂制品。皮疹部位禁止静脉穿刺、避免冷热刺激及粘贴胶布。静脉穿刺处禁止使用贴膜，深静脉置管处应使用无菌纱布遮盖。使用气垫床。给患者翻身活动时动作应轻柔，避免使用拖、拉、拽等大动作以免绷紧皮肤从而造成皮肤损伤。

3.1.3 皮肤破溃的护理：因免疫力低下引发的全身感染是导致患者死亡的主要原因之一。病室保持适宜温湿度，每日紫外线消毒，用消毒液擦拭桌面、物品、床、椅子等所有患者接触的物体，实施严密保护性隔离。需注意保持破溃面干燥，减少破溃面因患者翻身及活动时与被褥或衣物的摩擦，同时用碘伏轻轻涂抹，采取暴露疗法预防皮肤破溃面形成新的感染灶［17］。当皮疹好转发现有表皮大面积剥脱时，不能用手提拉表皮。待脱落后可用无菌液状石蜡棉球轻擦剥离面，待其软化后用消毒剪刀剪除［18］，再以无菌凡士林纱布覆盖。王申等［19］应用生理盐水棉签擦拭鼻黏膜糜烂处，再轻涂少许无菌石蜡油以避免鼻内结痂而影响呼吸，阴囊处皮肤破溃处给予粒细胞集落刺激因子药液外敷。实时观察其他区域皮肤，评估是否具有新发皮损或者发生皮肤感染的可能性。皮疹好转后， 需注意观察患者皮肤脱屑、结痂、色素沉着等一系列变化。

3.1.4 皮肤活检管理：临床上通过病理活检确定来源于供体的淋巴细胞在受体皮肤中的浸润情况并区分皮肤受损是由药物反应还是病毒感染所致。用物准备齐全，做好沟通解释，签署知情同意书，严格消毒，严格无菌操作。

3.2 发热的观察护理：GVHD中引起发热的原因仍不明确，往往易与移植术后感染相混淆。肝移植术后GVHD发热常常并发皮疹［20-21］。对于此类患者需密切监测术后体温、呼吸、脉搏、血压以及出入液量。记录体温卡、发热持续时间及并发症。

创造温和适宜病室环境，适时穿衣盖被，寒战时给予保暖。患者高热时建议其卧床休息并做好口腔护理。另外，可使用物理或药物等方法进行降温。用冰袋物理降温时， 放置在无皮疹且大血管丰富处，注意更换冰袋。药物降温时，避免短时间内大幅度降温，降温后应及时补充液体。为避免患者皮肤继发感染，当患者出汗后应及时更换被服，以保持皮肤的清洁干燥。

3.3 消化道症状的观察护理：由于肝移植术后早期常采取促进患者肠道功能恢复措施，同时部分患者使用免疫抑制剂后出现胃肠道反应，故GVHD出现消化道症状时极易被混淆，轻者表现为恶心、呕吐、食欲减退等腹泻症状。腹泻常常出现于皮疹与发热之后，严重者可出现急性肠黏膜炎，导致呕血、便血症状。

部分患者早期出现口腔溃疡、咽部疼痛，甚至吞咽困难，了解溃疡的大小，注意观察口腔黏膜颜色和舌苔变化。每次餐前用清水漱口，餐后用利多卡因、碳酸氢钠、双氧水交替漱口［22］，漱口时鼓动两颊及唇部。为了防止发生嘴唇皲裂，唇部每日常规涂抹无菌石蜡油［23］。同时给予温热、低脂、低纤维以及无刺激的流质类食物。烹调方式应以炖、蒸、煮和烩等为主，并注意饮食卫生。禁止食用产气类食物，如红薯、豆类、玉米等［24］。

3.4 骨髓抑制的临床观察：骨髓抑制一旦发生就不可逆转，其出现的时间也较晚。大部分患者早期表现为白细胞和血小板减少，后期各系血细胞逐渐减少，并伴随严重的再生障碍性贫血及免疫功能低下，患者最终死于各种感染［12，25］。

患者出现骨髓抑制时，机会感染率大大增加。肝移植术后GVHD患者主要死于骨髓抑制时出现的感染或感染导致的多器官功能衰竭［26］。此时应加强对患者血常规的监测，患者出现贫血症状时分次给予小剂量输血和间歇吸氧［27］。另外，可给予输血或骨髓增生药物等对症支持治疗，注意患者是否有出血表现。

3.5 营养支持：肝移植受者术前常出现营养不良情况，手术打击又加重了蛋白质的丢失和负氮平衡，有效的营养对症支持治疗，能够提高患者抵抗力、防治感染和内出血等并发症。围术期间及消化道反应期使用肠外营养（PN）进行营养支持。另外，注意患者水、电解质及酸碱的平衡。

3.6 肝功能的观察：肝移植术后发生GVHD时，移植肝早期通常被认为是“自己”组织从而避免了免疫系统的攻击［28］，因此肝功能正常。但当患者出现严重感染、消化道出血、多脏器功能衰竭时，可引起肝功能的异常。此时，应严密监测患者肝功能情况并观察患者有无厌食、疲倦及皮肤巩膜黄染等肝功能受损的症状。

3.7 心理支持：肝移植术后一旦发生GVHD，患者将承受躯体及心理巨大的痛苦，导致患者出现恐惧、抑郁、愤怒、等不良情绪，甚至绝望。家属对于患者所出现的情况也会产生较强的负面情绪，不利于临床治疗和康复。对患者进行心理支持，可使患者建立良好的心理状态，改善其预后质量。刘薪等［29］通过对6例肝移植术后GVHD患者实施心理支持、健康教育、社会支持等护理干预措施使患者情绪得到较大改善。

4 小结与展望

肝移植术后GVHD的发病率较低，但由于临床症状和体征无明显特异性，故护理人员加强对该疾病的认识，早期评估积累临床经验，有助于早期干预和治疗以改善GVHD的预后。GVHD是肝移植术后一大难题，有待于进一步的探讨和研究。