前臂下段动静脉端侧吻合内瘘术的临床分析

贾赛雄，吴迪，喻林波，利春叶，相文龙，陈金仁

（南方医科大学附属深圳宝安医院 上肢显微外科，广东 深圳 518101）

2006年K-DOQI指南明确提出自体动静脉内瘘是长期血管通路最好的选择。经过多年临床经验，我们认为前臂下段桡动脉头静脉内瘘术是目前血液透析患者建立血管通路的首选。以下是我们对动静脉端侧吻合术的临床分析。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2012年7月-2014年12月收治慢性肾功能衰竭患者159例，全部采用桡动脉头静脉端侧吻合术。其中2012年33例，2013年58例，2014年68例；男116例，女43例，年龄23～78岁。原发病：慢性肾小球肾炎97例，慢性肾盂肾炎25例，糖尿病18例，高血压病16例，梗阻性疾病3例。

1.2　手术方法

手术均在局麻下进行，常规消毒铺单，取左前臂下段、腕关节近侧3.0 cm桡侧弧形切口，长5.0～8.0 cm，根据头静脉位置而定。依层切开皮肤、皮下组织，先找到头静脉，游离约3.5 cm，保护桡神经浅支，在头静脉近心端上血管夹并于远端斜行切断并结扎远断端，近断端血管外膜剥离干净，生理盐水液性扩张头静脉长约3.0 cm，扩张后游离段头静脉管腔可达5.0～6.0 mm。于头静脉的桡掌侧找到桡动脉，游离约3.0 cm，远近端各上一枚血管夹，将头静脉呈倒“U”形弯曲，其断端水平于桡动脉桡侧设计一纵行侧切口，长6.0～7.0 mm，用尖刀切开全层血管壁，用肝素钠盐水冲洗头静脉及桡动脉管腔，用9/0无创伤缝合线于瘘口两端各缝合一针牵引，然后行连续锁边缝合法将头静脉断端与桡动脉侧切口吻合。以上血管游离至血管吻合均在显微镜下进行。吻合完毕，先松静脉夹后松动脉夹，检查吻合口有无漏血，头静脉充盈直径是否能达到5.0～6.0 mm，是否有搏动并可触及震颤。盐水冲洗，认真止血，依层关闭切口。

1.3　手术成功标准

⑴听诊可闻及血管杂音；⑵局部可扪及明显震颤；⑶术后1个月透析血流量达到200 mL/min以上。

2　结果

159例内瘘术中，153例一次手术成功，2012年一次手术失败1例，2013年一次手术失败3例，2014年一次手术失败2例。一次手术成功率为96.23%。因术后当天或术后第2天听诊头静脉走行未闻及明显血管杂音行二次手术者4例，此4例经再次手术后均达到手术成功标准。因术后1个月瘘口血流量未达到200 mL/min以上而手术失败者2例，1例接受再次探查动静脉吻合手术并成功，1例放弃再次手术。其他未见特殊并发症。一次手术成功的153例术后1个月时血流量即达200 mL/min以上，最高可达350～800 mL/min。我院内瘘术后一般6～8周后开始透析穿刺使用。2012年一次手术成功32例，术后1年通畅率为96.88%(31/32)，2年通畅率为90.63%(29/32)；2013年一次手术成功55例，1年通畅率为96.36%(53/55)。3讨论

3.1　部位的选择

对于内瘘术的部位选择，其基本原则为：先上肢后下肢；先远端后近端；先桡侧后尺侧；先非惯用侧后惯用侧[1]。目前有多种内瘘部位可供选择，如前臂下段、鼻烟窝、前臂高位、肘部或上臂、前臂尺侧、下肢等。相比之下，肘部血管瘤样扩张比腕部更常见[2]。Basile等发现上臂内瘘血流量大于前臂[3]。内瘘高血流量可能引起内瘘从远端动脉窃血，致远端缺血低灌注。据报道上臂肱动脉内瘘窃血综合征发生率占肱动脉内瘘的25%[4]。上臂内瘘和大腿内瘘由于血流量大，较易引起心衰。本组随访，前臂下段内瘘尚未发现有窃血综合征及心衰发生。

动静脉内径的大小直接影响内瘘的成功率。欧洲透析指南建议，术前的桡动脉、头静脉直径均应＞2.0 mm[5]。一般认为，术前动脉内径≥2.0 mm，静脉直径≥2.5 mm时内瘘术成功概率较大[6]。正常成人桡动脉内径为3.0～4.0mm，头静脉充盈时内径为5.0～6.0 mm，完全符合上述术前动静脉内径要求。综上，我们常规选择前臂下段腕部上方行动静脉内瘘术。

3.2　吻合口大小

瘘口大小直接影响瘘口血流量。结合国内外文献，最佳吻合口径尚无统一标准。目前大多数认为吻合口径5.0 mm是比较合适的，有文献报道，吻合口径及其血流量与心输出量和心脏指数呈直线正相关，说明动静脉内瘘建立之后使患者心输出量明显增高[7]，与心衰的发生有一定关系。结合他人文献，我们的经验是吻合口6.0～7.0 mm为最适宜口径。因桡动脉侧切口为直线，吻合后变为椭圆形或圆形，直径小于原侧切口长度，而且连续锁边缝合后会使吻合口有所缩小，所以吻合口径最好在6.0～7.0 mm。过小易形成血栓或达不到血液透析的血流量要求，过大易导致窃血综合征或心衰。

3.3　端端吻合与端侧吻合

总结以往经验，桡头端端吻合者，在其瘘口的动脉远端常发生缺血低灌注，术后出现手部发冷、无力、浮肿、紫绀等。有研究显示[8]，端侧吻合组手术成功率、3个月通畅率、术后3个月吻合口径、透析血流量均大于端端吻合组(P＜O.05)。端侧吻合血流量并不比端端吻合少。张凡等[9]采取端端吻合的内瘘成熟后血流量为(281.10±27.57)mL/min，端侧吻合血流量为(323.40±52.45)mL/min，两者比较有统计学意义。端侧吻合后吻合口狭窄、血栓形成、心衰、肢端静脉高压等合并症均少于端端吻合[10]。我们认为端侧吻合不影响动脉的连续性，对远端血运没有太大影响，如果手术失败也给再次手术留了后备条件；而且端侧吻合术吻合口径不受血管内径的控制，可以保证吻合口径至少5.0 mm。所以端侧吻合比端端吻合有更多的优越性。

3.4　间断吻合与连续吻合方式比较

有研究表明，连续吻合建立内瘘时间及总手术时间比间断吻合短，而近远期通畅率与间断吻合无明显差异，但内瘘成熟后血流量较间断吻合小[11]。我们提倡连续锁边缝合，它不仅缩短了手术时间，而且术后因吻合漏血而造成血肿压迫的机会大大降低，既然端侧吻合术吻合径可以由术者把握，那么就适当增大吻合径来解决连续吻合较间断吻合血流量小的问题。

3.5　经验分享

本组病例一次手术失败6例，可能与糖尿病、低血压、动脉硬化、高凝状态、手术经验、术后护理等有关，我们相信通过技术改进、加强护理、改善基础疾病，会更进一步提高动静脉内瘘的一次手术成功率。前臂下段桡动脉头静脉端侧吻合应成为内瘘术的首选方法。

参考文献：