McRobert位联合无保护会阴技术在促进自然分娩中的应用

赵　磊



McRobert位联合无保护会阴技术在促进自然分娩中的应用

赵磊

Application of McRobert combined with unprotected perineal technique in promoting natural deliveryZhao Lei(General Hospital of Jizhong Energy Fengfeng Group Co Ltd,Hebei 056000 China)

摘要:[目的]探讨初产妇在第二产程胎儿即将娩出时,常规采取McRobert位联合无保护会阴技术对分娩效果的影响。[方法]将232例初产妇随机分为观察组和对照组各116例。从第二产程胎头拔露至会阴后联合紧张开时到胎儿娩出结束,观察组常规采用McRobert法联合无保护会阴技术助产,对照组按传统实行仰卧膀胱截石位下会阴保护法接生,比较分析两组母婴妊娠结局。[结果]两组产妇会阴切开率、会阴损伤程度、产后会阴疼痛、产后42 d会阴不适发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05或 P<0.01)；两组新生儿窒息率比较差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]初产妇在第二产程常规采取McRobert位联合无保护会阴技术助产减轻了产妇会阴裂伤程度,提高了阴道分娩质量,减轻了产妇对分娩会阴侧切的恐惧。

关键词：初产妇；自然分娩；McRobert位；无保护会阴接产；会阴撕裂伤

生产是生理现象,是大自然赋予女性的一种本能。促进自然分娩、普及助产服务、达到最好母婴结局是每个助产人员的工作目标。美国妇产科学院院士范渊达倡导的“无创助产技术”改变了传统接生时使用保护会阴的观念。我科在积极学习国外先进助产理念和技术的同时,受肩难产时首选McRobert位启发,当产妇髋关节呈过度屈曲后,脊柱腰骶段弯曲缩小,骶骨向后端移动,骨盆倾斜度变小,骶尾关节的活动度变大,尾骨可向后活动2 cm,使骨盆出口前后径增大[1]的原理,将McRobert位与无保护会阴接产法巧妙结合作为胎头即将娩出时的常规做法,取得了较好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年3月-2014年11月在我院住院拟阴道分娩的低危初产妇232例。年龄22岁～34岁(26.53岁±3.11岁)；孕周37周～42周；单胎头位,骨盆外测量正常,无严重并发症及合并症,宫口已开全,胎头拔露至会阴联合紧张；所有产床均为可调节式产床。本研究经医院伦理委员会批准,在产妇及家属知情同意的前提下,按随机数字表法分为观察组和对照组各116例。观察组：年龄26.23岁±3.05岁；身高161.91 cm±3.85 cm；体重68.44 kg±6.30 kg；孕周39.50周±1.34周；新生儿体重3.36 kg±0.19 kg。对照组：年龄26.82岁±3.17岁；身高161.17 cm±4.27 cm；体重68.20 kg±7.71 kg；孕周39.96周±1.47周；新生儿体重3.40 kg±0.21 kg。两组产妇年龄、身高、体重、孕周、胎儿大小等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1接产前评估根据产妇年龄、孕周、产妇接生配合程度、会阴体长度、会阴弹性和胎儿大小等情况进行综合评估[2]。胎头拨露4 cm～5 cm时是测量会阴体最佳状态[3],是评估的最佳时机。当胎头拔露4 cm～5 cm时,会阴皮肤颜色正常表示弹性好,皮肤红肿、发亮，甚至有细纹状的破裂口,表示会阴弹性差。会阴体长度<7 cm,可耐心等待会阴充分扩张产,会阴体长度>7 cm，及早做好会阴切开准备。

1.2.2接产方法

1.2.2.1观察组实行McRobert位联合无保护会阴接产法。当胎头即将着冠会阴联合紧张时采用McRobert位[4],让产妇平躺于床上,双腿外展,双膝朝向其头部方向弯曲并用力拉(由产妇自己或其他人帮助),臀部可稍微离开床面,其胯部处于一个极度弯曲、外展的状态。宫缩时采用单手或双手控制胎头娩出速度,以每次宫缩胎头娩出直径增大不超过1 cm为宜,官缩间歇放松。胎头着冠时嘱产妇于宫缩间歇缓慢、均匀用力娩出胎头,挤净口鼻黏液。待下次宫缩来临时,双手托住胎头,嘱产妇配合宫缩稍微用力自然娩出双肩。临床工作中大多数是前肩先娩出,但也有后肩先娩出的,不管前肩还是后肩,要随着宫缩缓慢、自然娩出。胎肩娩出后协助胎体及下肢顺序娩出。

1.2.2.2对照组实行常规会阴保护接产法。产妇产床上取膀胱截石位,当胎头拨露会阴联合紧张时保护会阴,接产者右肘部支撑在产床上,右手拇指与其余四指分开,利用大鱼际顶住会阴部,每次宫缩时向上内方托压,左手轻压胎头枕部,使胎头俯屈,宫缩间歇时,右手稍放松。多数产妇在胎头拨露3 cm～4 cm时行会阴侧切术,娩出困难时,宫底部稍加腹压,协助娩出胎头,左手挤出胎儿口、鼻内黏液和羊水,向下轻压胎儿颈部,娩前肩,再抚胎颈向上提娩出后肩,胎体和下肢顺势娩出。

1.2.3对助产士的要求助产士的正确引导和产妇的良好配合是减少会阴撕裂的关键。助产士不仅要有熟练的接生技术,还要有良好的沟通能力,获得产妇及家属的信任,充分调动产妇分娩的主动性,树立自然分娩的信心。助产者本身是影响产妇是否顺利分娩的重要因素,因此,助产士要更新助产理念,提高助产技巧,以人为本,用最好的技术和最好的服务,去关心和照顾每位产妇,努力做到让产妇健康、快乐、有尊严地分娩。

1.2.4观察指标及评判标准由助产人员准确记录两组产妇侧切率、新生儿窒息率、会阴裂伤程度、产后48 h会阴疼痛和产后42 d随访会阴情况。①新生儿窒息率诊断标准:采用新生儿Apgar评分法,4分～7分为轻度窒息,0分～3分为重度窒息[5]。②会阴撕裂伤诊断标准:Ⅰ度仅会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂；Ⅱ度指撕裂已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜；Ⅲ度指撕裂向下扩展,肛门外括约肌已撕裂；Ⅳ度指撕裂累计直肠阴道隔,直肠壁及黏膜,直肠肠腔暴露[5]。③采用问卷调查于分娩后48 h询问会阴疼痛情况，在产后42 d随诊询问有无疼痛史,临床查体验证有无阴道疼痛。会阴疼痛程度评估标准按产妇主观感觉分级。轻度为疼痛不明显,仅刺激和按压切口疼痛；中级为疼痛明显,喂奶、行走等活动时切口疼痛,可忍受；重级为疼痛剧烈,不能忍受,卧床及翻身均感觉疼痛,影响休息和睡眠,需要使用镇痛剂。

1.2.5统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验。

2结果(见表1)

表1　两组产妇各项指标比较　例(%)

3讨论

3.1McRobert位联合无保护会阴技术可以降低侧切率本研究结果显示,观察组产妇比对照组侧切率明显下降(P<0.05)。第二产程胎儿即将娩出时常规采取McRobert位联合无保护会阴技术能明显降低侧切率,减少了产妇的恐惧心理。会阴侧切在初产妇分娩中几乎成为常规,国内高达 85%,有的医院甚至在90%以上[6]。会阴切开作为一种创伤性操作,它的损伤无论在分娩后的短期内还是长期都会给产妇的身心和社会适应方面产生负面影响[7]。会阴侧切术切开组织较厚,包括皮肤、皮下组织、舟状窝、处女膜、阴道黏膜,球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、部分肛提肌及筋膜。相对自然裂伤,会阴侧切有出血多、疼痛剧烈、愈合较慢、感染率高及愈合不良等诸多不良影响,术后瘢痕形成导致术后性交疼痛及会阴疼痛的发生率也更高[8]。McRobert位又叫屈髋屈膝位,能使耻骨弓被动地朝产妇头部向上旋转,促使胎头顺利通过耻骨弓,有利于产妇最大程度的屏气和用力[4]。无保护会阴接产是对常规接产的一种变革,是推广、促进现代产科服务模式的一项新技术。采用McRobert位联合会阴无保护接生技术是在充分利用骨盆解剖的有利径线同时耐心等待胎儿自然娩出,通过宫缩和腹肌力量使胎头对阴道产生的压力均匀分布,会阴得到充分扩张,不易引起会阴裂伤。随着宫缩及胎头对会阴部的扩张,原来很厚且弹性差的会阴体会变得很薄并富有弹性,有利于胎头顺利通过[6]。

3.2McRobert位联合无保护会阴技术可以减轻产妇会阴损伤程度第二产程胎儿即将娩出时,常规采取McRobert位联合无保护会阴技术,能减轻产妇会阴损伤程度、产后会阴伤口疼痛和产后42 d会阴不适,有利于产妇康复。产妇在产后常会表现为不同程度的伤口疼痛,严重者表现为疼痛难忍、活动困难、哺乳和睡眠受到影响。产后会阴部疼痛和6周～8周随访的会阴不适可能与侧切术中部分神经受损及缝合术中解剖部位复位不精确,产妇个人心理改变如侧切术后恐惧有一定有关。无保护接产过程中助产人员不协助胎头俯屈,原因是过度刺激胎头胎儿会有呼吸动作,加重羊水吸入的危险；不协助仰伸原因是协助仰伸易造成小阴唇内侧及前庭裂伤；不扩张阴道原因是防止会阴组织充血、水肿；不腹部宫底加压。研究证实，腹部宫底加压可导致子宫破裂及孕产妇、胎儿、新生儿死亡等,禁止任何人在任何时机、任何方法利用腹部宫底加压娩出胎儿[9]。采取McRobert位联合无保护会阴技术的精髓是在产道相对宽阔、产前综合评估满意、产妇能积极配合的前提下,不保护会阴,通过控制胎头娩出速度,使会阴得到了充分的扩展,减少了会阴损伤程度,减少了产后伤口疼痛和会阴部不适。

3.3McRobert位联合无保护会阴技术对新生儿窒息的影响本研究结果显示,两组新生儿Apgar评分轻度窒息发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。传统认为,分娩时胎儿颅内压增高,胎头受压引起的间断性缺氧会导致胎儿宫内窘迫,增加胎儿损伤的危险。本研究表明,常规应用侧切预防胎儿窘迫是没有科学意义的,相反增加了产妇会阴损伤程度。

4小结

McRobert位联合无保护会阴接产作为一项常规技术在临床推广应用,使复杂的接生技术变得简单,使会阴切开术最大限度得到控制,降低了产妇会阴损伤程度和由此带来的产后会阴疼痛、不适感。同时,此技术降低了助产士的工作强度,让助产士从繁重保护会阴的体力劳动中解脱出来,降低掌指关节、腕关节损伤、腰背部疼痛等职业病发生率。当然,分娩结局的好坏受产妇自身生理条件、助产人员专业水平等因素影响，本研究在以上因素的量化上尚需进一步探讨。

参考文献：

[1]王若楷.现代分娩学[M].北京:人民卫生出版社,1995:7.

[2]陈彩平,陆瑞光,杨迪琼，等.自然分娩会阴切开评估表的设计和应用[J].护理与康复,2013,12(8):792-793.

[3]谭华霖,朱斌.柯柬初.分娩期会阴体形态学研究[J].中国妇幼保健杂志,2007,22(6):727-728.

[4] Simkin P,Ancheta R.产程进展手册[M].陈改婷,张宏玉,译.第 2 版.西安:世界图书出版社,2011:195-196.

[5]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民出版社,2013:182-215.

[6] 李静,马绮梨,袁慧.低危初产妇正常产中实行限制性会阴切开的临床对照实验[J].中国实用护理杂志,2011,27(34):32-34.

[7]赵红梅,徐鑫芬,沈秀青.持续质量改进在降低初产妇会阴侧切率中的应用[J].中国妇幼保健,2011,26(28):4459-4460.

[8]徐晓阳,姚珍薇.妇女产后性问题与分娩方式[J].实用妇产科杂志,2002,18(3):146-147.

[9]张宏玉.坚决禁止腹部宫底加压娩胎儿保障母婴健康[J].中国农村卫生,2014,2(2):16-17.

(本文编辑苏琳)

(收稿日期:2014-12-01;修回日期:2015-12-12)

中图分类号：R473.71

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.019

文章编号：1009-6493(2016)01C-0321-03

作者简介赵磊,主管护师,本科,单位：056000，冀中能源峰峰集团有限公司总医院。

基金项目2014年邯郸市科学技术研究与发展计划项目，编号：1423108120。