儿童中枢性原始神经外胚层肿瘤7例



儿童中枢性原始神经外胚层肿瘤7例

张梦姣，王璐，赵晓明，罗静，盛光耀#

郑州大学第一附属医院小儿内科 郑州 450052

关键词儿童；中枢性；原始神经外胚层肿瘤

中枢性原始神经外胚层肿瘤(central nervous system primitive neuroectodermal tumor, CNS-PNET)是一类小圆细胞恶性肿瘤，包括位于幕上、脑干和脊髓的PNET[1]。近十年我国儿童CNS-PNET病例报道不足200例。现将郑州大学第一附属医院收治的7例儿童CNS-PNET的临床表现，影像、病理特点及预后总结报道如下。

1临床资料

1.1一般资料收集2011年2月至2015年3月郑州大学第一附属医院经病理确诊的7例儿童CNS-PNET患者的资料。其中男4例，女3例，最小1岁，最大14岁，平均年龄8岁。6例脑内肿瘤，1例脊髓肿瘤。1例发生骨髓转移。

1.2临床表现头痛2例，恶心、呕吐2例，肢体抽搐或活动障碍5例，感觉障碍1例。

1.3影像学表现单一病灶5例，多发病灶2例，肿瘤体积25 mm×15 mm×3 mm～69 mm×71 mm×87 mm。患儿均行头部CT或MRI检查，肿瘤呈囊实性4例，实性3例；边界光整或尚光整3例，边界不清4例。CT见肿瘤内有钙化2例，有出血1例；增强可见实性部分多为明显不均匀强化。MRI多呈现等或稍长T1信号，稍长或长T2信号。

1.4病理表现HE染色常规光镜下观察，可见肿瘤细胞呈小圆形或短梭形，核深染，染色质分布均匀，核仁不明显，核分裂常见，胞质少，可见Homer-Wright(H-W)假菊形团，中心为纤维性成分。免疫组化染色结果为：CD56阳性6例，Ki-67阳性5例，SYN阳性3例，GFAP阳性2例，NSE、S-100阳性各1例。

1.5治疗及预后5例手术全部切除，1例部分切除，1例行病变活检。术中可见瘤体血供丰富，破坏周围组织，瘤组织质软或软韧不均，内可见散在钙化，囊实性者囊液呈黄绿色或淡黄色。术后临床症状有不同程度改善，表现为颅内高压症状消失，肢体运动、感觉障碍改善，抽搐缓解等。术后2例行放、化疗，2例行单纯放射治疗，2例行单纯化疗，1例放弃治疗。随访至2015年6月，患儿生存期5～32个月，中位生存期15个月。4例死亡，其中3例死于复发，1例放弃治疗死亡；3例存活仍在随访中。

2讨论

2.1诊断CNS-PNET常见临床表现包括头痛、呕吐等颅内压增高症状，肿瘤占位导致的神经功能障碍因肿瘤生长部位而异。CT、MRI等影像学表现无特异性，常有误诊。该组病例中3例误诊为胶质瘤，1例误诊为胸椎结核。有研究[2-3]结果显示，CNS-PNET肿瘤体积相对较大，质地不均，可伴有囊变、钙化、坏死和瘤内出血，因富含血管而明显强化，与该组的观察结果基本一致。确诊主要依靠病理：光镜下组织细胞呈小圆形，可见菊形团排列；免疫组化染色结果，至少有两种不同神经标记物阳性表达；电镜检查可见胞内神经内分泌颗粒。

2.2治疗及预后既往文献[4]指出，由于CNS-PNET易沿脑脊液路径播散和种植转移，术后的全脑脊髓放疗(craniospinal irradiation，CSI)是CNS-PNET传统的治疗方法。但放疗可致照射部位继发性骨骼损害[5]，正在发育的中枢神经系统接受CSI可致严重的迟发性后遗症。故对于低年龄组患儿应尽可能推迟或避免应用CSI。Massimino等[6]对28例儿童CNS-PNET进行了分析并提出了新的观点，认为集中疗程化疗可协助放疗分层，使某些患儿避免接受全剂量放疗。随着近年来化疗方案的改进，儿童CNS-PNET疗效大有改观。一项多中心前瞻性研究[7]观察了小于4岁的17例患儿(包括CNS-PNET 8例，室管膜母细胞瘤1例，松果体母细胞瘤8例)对治疗的反应，特别值得注意的是，6例伴转移患儿(无中枢神经系统外转移)接受了2～3个月的卡铂加依托泊苷短程诱导化疗，其中3例对诱导化疗反应良好，给予序贯大剂量化疗、脑室内注射甲氨蝶呤及后续预防性CSI，目前处于持续缓解状态；17例患儿5 a无事件生存率、 5 a总生存率分别为(24±10)%、(40±12)%。国内周大彪等报道[8]7例CNS-PNET患儿接受单独放疗、放疗加化疗，平均生存期为23．3个月，3 a生存率为14．3%，与该组观察结果相近。

2.3体会儿童CNS-PNET发病率低，起病隐匿，易被误诊或延诊，儿科医师应加强对该病的认识，提高诊断率。低年龄组患儿(小于1岁)常以发热、呕吐等症状为最初表现，就诊时肿瘤体积较大或已发生转移，失去手术机会。目前临床医师对儿童CNS-PNET联合化疗的重要性认识不一致，对于这类患儿的治疗方案国内尚无报道。该组中1例骨髓转移的患儿(1岁，术中见病变侵袭颅骨，病灶切除困难，仅取活检)属此类情况，经短程诱导化疗，反应良好，病灶缩小，复查骨髓细胞学检查提示转移灶消失，给予大剂量序贯化疗共48周后完全缓解，提示儿童CNS-PNET对化疗相对敏感。根据Friedrich等[7]的研究结果，对于伴转移患儿，当化疗后达到完全缓解，预防性CSI对于持续缓解的价值尚不明确，医师可根据情况选择是否应用。国内对小于3岁的幼儿放疗技术尚不成熟，另考虑到CSI可导致低年龄组患儿严重的中枢神经系统迟发性后遗症，故该例患儿未给予后续预防性CSI，现随访15个月，未见复发，远期疗效有待进一步观察随访。对联合化疗反应差的患儿，推荐应用CSI。目前国内综合医院及儿童专科医院对于婴幼儿的放疗措施尚不健全，限制了治疗方案的实施，这也是该类患儿治疗失败的重要原因。此外，家属对疾病认识不足，临床依从性差，也是治疗失败的原因之一。该组观察病例有限，有待多中心大样本儿童CNS-PNET研究对治疗、预后进行进一步评估。

综上所述，儿童CNS-PNET属高度恶性肿瘤，预后极差，确诊主要依靠病理。对于失去手术机会的患儿，可给予规律化疗，以期减少肿瘤负荷，其中对于化疗反应较好者，可根据患儿年龄，选择性给予预防性CSI；对于联合化疗反应差的患儿，推荐应用CSI。

参考文献

[1]FULLER GN,SEHEITHAUER BW.The 2007 revised World Health Organization (WHO) classification of tumours of the central nervous system:newly codified entities[J].Brain Pathol,2007,17(3):304

[2]杨雁，张新荣，徐化凤.儿童幕上原始神经外胚层肿瘤的影像学特点[J].临床神经病学杂志,2013,26(2):136

[3]DUAN XH,BAN XH,LIU B,et al.Intraspinal primitive neuroectodermal tumor:imaging findings in six cases[J].Eur J Radiol,2011,80(2):426

[4]HONG TS,MEHTA MP,BOYETT JM et al.Patterns of failure in supratentorial primitive neuroectodermal tumors treated in Children's Cancer Group Study 92l, a phase Ⅲ combined modality study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,60(1):204

[5]KORAL K,ROY D,TIMMONS CF,et al.Low-grade bone lesions in survivors of childhood medulloblastoma/primitiveneuroectodermal tumor[J].Acadc Radiol,2012,19(1):35

[6]MASSIMINO M,GANDOLA L,BIASSONI V,et al.Evolving of therapeutic strategies for CNS-PNET[J].Pediatr Blood Cancer,2013,60(12):2031

[7]FRIEDRICH C,VON BUEREN AO,VON HOFF K,et al.Treatment of young children with CNS-primitive neuroectodermal tumors/pineoblastomas in the prospective multicenter trial HIT 2000 using different chemotherapy regimens and radiotherapy[J].Neuro oncol,2013,15(2):224

[8]周大彪，罗世祺，马振宇,等.儿童幕上原始神经外胚层肿瘤[J].中华神经外科杂志,2008,24(1):24

#通信作者，男，1952年7月生，硕士，教授，主任医师，博士生导师，研究方向：小儿血液与肿瘤，E-mail：shenggy2959@126.com

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.040