腹腔镜监视下宫腔镜子宫纵隔切开术治疗子宫纵隔110例临床分析

胡鹏飞，水丽君，王文艳，卫　兵

(安徽医科大学第二附属医院妇产科，安徽 合肥　230601)



腹腔镜监视下宫腔镜子宫纵隔切开术治疗子宫纵隔110例临床分析

胡鹏飞，水丽君，王文艳，卫兵

(安徽医科大学第二附属医院妇产科，安徽 合肥230601)

摘要：目的探讨宫腹腔镜联合手术治疗纵隔子宫的临床疗效及其应用价值。方法 选取该院2010年1月—2014年1月入院手术治疗的有生育要求的纵隔子宫患者110例，行腹腔镜监视下宫腔镜子宫纵隔切开术， 腹腔镜处理同时存在的盆腔疾病，跟踪随访术后妊娠结局。 结果 所有病例手术均一次性成功，纵隔切除时间8～25 min，术中出血(20±7)mL，无严重手术并发症发生；术后3个月宫腔镜检查子宫形态均接近正常；随访时间12～60个月， 90例在术后获妊娠 1～4次，其中足月产80例，流产41例，早产 6 例，妊娠率82%。 结论 宫腹腔镜联合手术是治疗纵隔子宫最安全、最有效的方法，也是治疗纵隔子宫合并盆腔病变的首选方法，可提高患者妊娠率及改善生育结局。

关键词：纵隔子宫；腹腔镜；宫腔镜下子宫纵隔切开术；妊娠

纵隔子宫为女性先天性生殖道畸形中常见的子宫畸形类型[1]，约占子宫畸形的80%左右，其宫腔形态有异于正常子宫，且存在局部子宫内膜发育不良，故干扰胚胎的正常着床与发育，临床易引起不孕、流产、早产、胎儿宫内发育迟缓或畸形[2]。重建和恢复子宫的正常形态，改善纵隔子宫患者生育功能是临床迫切需要。传统的手术是经阴道切除或者开腹手术治疗；目前，随着腔镜微创技术的发展，微创治疗纵隔子宫已成为现实。本院利用宫腹腔镜联合，在腹腔镜监视下行宫腔镜子宫纵隔切开，安全、有效并能提高患者妊娠率及改善生育结局。

1资料与方法

1.1病例选择选择本院2010年1月—2014年1月入院手术治疗纵隔子宫患者110例。 患者年龄21～41岁，平均(28.3±2.1)岁， 经阴道三维彩色多普勒超声、门诊宫腔镜检查确诊为纵隔子宫，并且所有患者均有迫切的生育要求；其中不全纵隔 82例，完全纵隔子宫 28例(合并阴道纵隔、双宫颈者22例)。110例患者中自然流产史85例,平均(2.07±1.51)次，不孕38例(原发性不孕25例，继发性不孕13例)，早产17例(其中胎儿畸形 1 例，早产儿死亡3例)。共妊娠254次，足月分娩 9次 ，足月分娩率3.54% (9/254)，自然流产228次，自然流产率为 89% (228/254)，早产17次，早产率为6.69%(17/254)。腹腔镜监护发现盆腔病变53例，其中慢性输卵管炎22例，子宫内膜异位症10例，鞍型子宫 1例，子宫肌瘤10例，卵巢畸胎瘤 5例，输卵管畸形 2例，多囊卵巢5例。

1.2方法

1.2.1术前准备完善术前相关检查，如血、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、免疫十项、阴道分泌物检查、心电图、胸片、泌尿系超声等，以排除手术、麻醉禁忌证及了解有无合并泌尿道畸形。于月经干净后3～7 d手术，此时子宫内膜呈增殖期改变，视野较清晰，便于观察纵隔的形态，了解纵隔的基底宽度和隔长，有助于术者把握纵隔切割的深度和范围。术前阴道擦洗2～3 d，禁食水至少8 h，术前 1 d晚阴道放置米索前列醇片0.2 mg 软化宫颈，减少对宫颈的损伤。

1.2.2麻醉及手术器械 采用静脉全身麻醉。手术器械采用德国STORZE公司生产的宫腹腔镜视频系统、德国爱博高频电切电凝系统，功率一般设置为50～80 W；以5%甘露醇为膨宫介质，膨宫压力110～140 mmHg。

1.2.3手术方法患者取膀胱截石位，臀部超过床面下缘6 cm左右，按照宫腹腔镜联合手术要求消毒铺巾，留置导尿。(1)连接腹腔镜手术器械，建立人工气腹，气腹压力13 mmHg。腹腔镜下观察子宫大小、形状、位置、双侧附件外观、盆腔有无黏连、有无盆腔其他病变如子宫内膜异位症等；结合术中所见行必要的腹腔镜手术治疗，如盆腔黏连松解，子宫肌瘤切除，卵巢囊肿剥除，输卵管造口等。(2)在腹腔镜监视下行宫腔镜手术：探明宫腔深度及方向后，扩张宫颈至9.5～10号Hergar，置入带单极电切环的连续灌流式宫腔镜，由外向内、由左向右观察宫颈管、宫体、宫底、双侧宫角及输卵管开口，明确纵隔的基底宽度、类型、长度、终止部位。完全子宫纵隔者，在置镜对侧宫腔以气囊或水囊、探针做指引，先局部打开纵隔至双侧宫腔贯通，以左右宫角为对照，自贯通处采用针状电极水平向上、左右对称切开纵隔至近双侧输卵管开口相平处，向下切开至宫颈内口上0.5 cm水平；其中有阴道纵隔者先行阴道纵隔切开，选取发育较好侧宫颈扩宫置镜；不全纵隔者，自纵隔下端针状电极横向水平切开纵隔至宫底近双侧输卵管开口平面处。切开纵隔近宫底时，可降低腹腔镜光源亮度，如发现腹腔镜下局部宫壁透光明显高于其他部位，则停止此部位的切割，防止子宫穿孔。纵隔切开术结束后将宫腔镜退至宫颈内口水平，观察整体宫腔形态是否接近正常，宫腔内有无局部活动性出血并予以止血处理。术中如发现有宫腔黏连或子宫内膜息肉，同时行宫腔镜下宫腔黏连松解术(transcervical resection of adhesions,TCRA)、宫腔镜下子宫内膜息肉切除(transcervical resection of polyp,TCRP)[3]。术毕，77例宫腔放置21～22号去除铜芯的节育金属圆环(IUD)，33例未置金属圆环，且110例均术后留置8号Foleys尿管，充水4～6 mL作为宫腔支架预防宫腔黏连，另有压迫止血作用。

1.3术后处理及随访 术后预防性应用抗生素48 h，留置宫腔水囊支架术后5 d拔除，术后口服人工周期3个月(补佳乐2 mg Tid共21 d，后10 d加黄体酮100 mg Bid),第3次月经干净后门诊宫腔镜检查了解宫腔形态、内膜修复情况、有无黏连、纵隔有无残留，有置宫腔圆环的患者同时取出宫腔金属圆环。跟踪随访所有患者术后妊娠情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据处理，以两配对样本t检验及两独立样本t检验进行统计学分析。

2结果

2.1术后结果110例患者未见合并泌尿道畸形，腹腔镜下观察子宫外形正常者34例，宫底略宽者73例，鞍状子宫1例，未见双角子宫及双子宫。合并多囊卵巢综合征有多囊卵巢表现者5例，子宫内膜异位症者10例，慢性输卵管炎22例(术中行输卵管美兰通液获双侧美兰液体流出5例，单侧通畅1例，2例双侧均无美兰液体流出)，盆腔黏连者7例，浆膜下小肌瘤10例，因既往异位妊娠仅剩单侧输卵管者3例，卵巢良性囊肿(畸胎瘤、浆液性囊腺瘤)5例。结合需要分别行腹腔镜下多囊卵巢打孔术、盆腔子宫内膜异位灶电灼术、卵巢囊肿剥除术、盆腔黏连松解术、输卵管造口、子宫肌瘤切除术或电灼术等术式；手术均顺利，无水中毒、大出血、脏器穿孔等并发症发生。纵隔切除时间8～25 min，TCRS术中出血(20±7)mL。术后3个月门诊宫腔镜检查宫腔形态基本均接近正常，剩余纵隔长度<1 cm。术后随访至今。

2.2术后妊娠情况110例患者中已有妊娠者90例，妊娠次数1～4次，其中足月产80例(20例为社会因素剖宫产；41例有指征剖宫产：完全纵隔术后、头盆不称、胎位异常、前置胎盘、妊娠期高血压疾病、羊水过少等；平产19例)，5例中期妊娠中(2例为术后第2胎)，流产41例(晚期难免流产2例，均为双胎；3例胚停1～2次；其余早期自然流产；其中已有14例流产后正常妊娠分娩)，早产6 例(孕33周、孕36周剖宫产，早产儿均存活体健)。详细术后妊娠情况见表1。

通过分析发现，宫腹腔镜联合行子宫纵隔切除手术，明显改善了患者的妊娠情况，妊娠率由术前77.27%提高到术前81.82%(t=6.07,P<0.05)，流产率由术前89.76%降低到术后32.28%(t=10.52,P<0.05)，早产率由术前6.69%降低到术后4.72%(t=2.34，P<0.05)，足月产率由术前3.54%提高到术前62.99%(t=-12.23，P<0.05)。经统计学处理，均P<0.05，有显著的统计学意义。

时间段妊娠次数次数妊娠率/%流产次数妊娠率/%早产次数妊娠率/%足月产次数妊娠率/%术前25477.27(85/110)22889.76(228/254)176.69(17/254)93.54(9/254)术后12781.82(90/110)4132.28(41/127)64.72(6/127)8062.99(80/127)t6.0710.522.34-12.23P0.0000.0000.0210.000

注：P<0.05，显著统计学差异。

术后77例未放置宫腔圆环及33例放置宫腔圆环患者妊娠结果比较如表2所示，通过分析可知，放置IUD组妊娠率83.11%，未置IUD组妊娠率78.79%(t=0.831，P>0.05),放置IUD组流产率29.41%(t=0.95，P>0.05)；未置IUD组流产率38.10%(t=0.95，P>0.05),放置IUD组早产率4.71%，未置IUD早产率4.76%(χ2=0.131,P>0.05)；放置IUD组足月产率65.88%，未置IUD组足月产率57.15%(χ2=0.000，P>0.05)。各组比较发现，P值均大于0.05，故无显著统计学意义，可以认为，TCRS术后不放置IUD，对患者妊娠结局无明显影响。

表2　TCRS术后IUD放置与否对妊娠结局影响

注：P<0.05，显著统计学差异。

3讨论

胚胎发育的第10周双侧中肾管的中段和尾端向下内跨过中肾管前方，在中线与对侧融合形成宫体与宫颈，12周时两侧副中肾管间的隔融合形成单腔。在这个过程中受内外因素影响，发育停止或融合不全，形成不同程度的纵隔[4]，此为纵隔子宫发生机制。作为子宫畸形中最常见的临床类型，其对女性生育功能有很大影响，表现为易引起不孕、自然流产、早产或影响胎儿宫内发育。少数患者可足月分娩，或在剖宫产同时发现子宫纵隔，但多数患者无法获得满意的生育结局。纵隔子宫患者子宫腔形态异于正常，且纵隔处系为相对血管较少的肌纤维结缔组织构成，对雌孕激素反应差[5]，覆盖其表面的子宫内膜往往发育不良，因血供不足影响受精卵着床、胎儿及胎盘的发育，导致早期流产；宫腔形态的异常及容积不足也容易导致中晚期流产，尤其合并宫颈机能不全或多胎妊娠时更为显著。在明确诊断前，患者需行流产手术时，容易发生手术操作困难、流产不全[6]，反复的清宫又造成子宫内膜的损坏，进一步影响患者受孕能力，造成继发性不孕。故对有不良妊娠史的子宫纵隔患者，及早的确诊，选择合适的手术方式，恢复宫腔正常形态，才能最大限度的保护和提高患者生育功能。经腹部二维超声无创且经济，但对于鉴别子宫畸形的类型有其局限性，经阴道三维超声可提高诊断的准确性[7]，结合宫腔镜检查具有较高的灵敏性及特异性，我们的临床观察中符合率达到100%。 关于纵隔子宫的手术指征，我们认为，凡是有不良妊娠史或不孕的确诊患者，均可以进行矫治手术[8]。纵隔子宫为唯一可以经过宫腔镜手术矫治的子宫畸形，业内学者认为可适当放宽手术指征。我院收治的纵隔子宫患者中，只有少数系因月经异常、同时合并其他妇科疾病需要手术，绝大多数为有迫切生育要求、既往有不良孕产史或不孕的患者。鉴于亦有部分患者可正常妊娠且足月分娩，无症状及不良妊娠史、未经试孕的患者是否手术我们尚持保守态度。国外有研究表明，对于完全纵隔子宫同时为双宫颈及完全阴道纵隔者，没有不良妊娠历史或不孕症的患者可以不进行手术[9]。

传统治疗纵隔子宫为经阴道或经腹部子宫纵隔切除，前者手术为盲操作、出血较多且不确切；后者创伤大，易造成盆腔黏连，且术后需避孕1～2年，妊娠后有子宫破裂风险，目前这两种术式已废弃。宫腔镜子宫纵隔切开术( transcervical resection of septum,TCRS)目前已广泛应用于临床，作为治疗纵隔子宫的标准术式，直观且微创[10]。环状电极或针状电极电切过程中，只进行有必要的切割，最大限度的保护宫腔正常内膜。但宫腔镜亦有其局限性，对子宫外观形态及盆腔情况难以观察，电切接近宫底时，对是否接近浆膜层难以把控，有子宫穿孔的风险。目前临床常选用超声引导或腹腔镜监视来弥补，提高操作的精细程度及安全性。腹腔镜因可直观观察子宫外形并同时了解盆腔有无其他病变，可同时治疗盆腔病变，发生子宫穿孔可立即修补，比超声优势更大。宫腹腔镜联合手术可最大限度去除干扰患者生育功能的不利因素。我们TCRS的110例患者中，53例同时做了腹腔镜手术治疗，利用1次麻醉同时解决宫腔及盆腔疾病，经济有效。利用透光实验[11]指导宫腔镜电切，无一例子宫穿孔发生，有效保证了手术的安全性。

对于目前尚有争议的TCRS术后是否需要常规放置宫内IUD防止宫腔黏连，我们通过术后妊娠情况分析可知，不放置IUD的患者术后妊娠结局与放置IUD患者妊娠结局无明显统计学差异，故我们认为，该类术后可不常规放置IUD，对患者妊娠结局无明显影响。与国外相关学者研究报道[12-14]观点相一致。

综上所述，腹腔镜监视下宫腔镜子宫纵隔切除，安全、有效，显著提高了患者妊娠率及改善了生育结局，是治疗纵隔子宫的首选方法,也是治疗纵隔子宫合并盆腔病变的首选方法。

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Clinical analysis of 110 cases which were treated with transcervical resection of septum with laparoscopic monitoring

HU Peng-fei， SHUI Li-jun ，WANG Wen-yan，et al

(DepartmentofObstetricsandGynecology，TheSecond

AffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effects and the value of transcervical resection of septum(TCRS) with laparoscopic monitoring in treating patients with uterine septum.Methods110 patients with uterine septum from January 2010 to January 2014 were treated with TCRS with laparoscopic monitoring,while pelvic diseases were treated with laparoscopic-surgery ,investigate the pregnancy rates and outcomes.ResultsAll patients were treated successfully at one-time,the mediastinal resection time were 8～25 min,the blood loss was (20±7)mL,no serious complications occurred; hysteroscopy uterine morphology were close to normal 3 months later; the investigate-time was 12 to 60 months,90 cases were pregnant 1～4 times,including 80 cases of full-term ,41 cases of miscarriage,6 cases of premature birth,the pregnancy rate was 82%. ConclusionTCRS with laparoscopic monitoring is the safest and the most effective treatment of uterine septum and also the preferred method of treating patients who have pelvic diseases at the same time; pregnancy rates could be enhanced and fertility outcomes could be improved obviously.

Key words:uterine septum;laparoscopy;transcervical resection of septum(TCRS);pregnancy

(收稿日期：2015-10-17，修回日期：2015-12-23)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.017

通信作者：卫兵，男，主任医师，硕士生导师，研究方向:腹腔镜微创技术在妇科良恶性疾病中的应用，E-mail:weibing1965@hotmail.com

基金项目：安徽省自然科学基金(No 81100412)