输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾下盏结石的疗效对比

仰　光，诸禹平，肖　峻

(安徽医科大学附属省立医院泌尿外科，安徽 合肥　230001)



输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾下盏结石的疗效对比

仰光，诸禹平，肖峻

(安徽医科大学附属省立医院泌尿外科，安徽 合肥230001)

摘要：目的探讨对于直径≤2.5 cm肾下盏结石的最佳微创治疗方法。方法回顾性分析2014年1月—2015年5月该科收治的单侧肾下盏结石81例临床资料和治疗方法。将患者随机分为两组，其中采用输尿管软镜碎石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)的患者为33例，采用经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)的患者为48例。比较两种手术方法治疗结石的手术时间、碎石成功率、手术前后血红蛋白下降值、术后住院天数、住院费用和并发症等，分析两种治疗方式的临床疗效。 结果RIRS组患者的结石直径为(18.9±3.4)mm，PCNL组患者的结石直径为(19.1±3.2)mm，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。RIRS组手术均顺利完成，术后发热2例，未出现严重的并发症；PCNL组手术均顺利完成，术后发热7例，术中术后明显出血2例，经选择性肾动脉栓塞治愈。一期清石率PCNL组为86.0%，RIRS组为82.3%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；PCNL组手术前后血红蛋白下降值为(16.9±8.9)g·L(-1)，RIRS组手术前后血红蛋白下降值为(4.7±1.6)g·L(-1)，手术时间分别为(94.0±17.1)、(117.9±25.1)min，住院天数分别为(9.6±2.4)d、(6.3±1.4)d，住院费用分别为(20 214±3 436.2)、(16 414±2 572.6)元，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。 结论对于直径≤2.5 cm的肾脏下盏结石，RIRS与PCNL疗效相近，而RIRS具有创伤小、住院天数少、并发症率低等优点，值得在临床推广使用。

关键词：肾下盏结石；输尿管软镜碎石术；经皮肾镜碎石术

在泌尿系统中肾脏结石约占泌尿系结石的40%～50%,其中肾脏下盏结石约占肾脏结石的36%[1]。较小无症状的肾脏下盏结石可行保守治疗，但超过30%的肾下盏结石随着时间的推移会进一步发展并引起疼痛等不适[2]，需行药物或外科手术治疗。由于肾脏下盏特殊的解剖位置及盏颈大小、长度、夹角等因素的影响，导致肾下盏结石治疗存在一定难度[3]。体外冲击波碎石术对于肾盂结石等有较高的清石率，但对于肾脏下盏结石，其碎石效果易受结石成分、患者体型等影响，清石率较低[4]。而开放手术有创伤大、恢复时间长、瘢痕明显等缺点，对患者的生活和健康造成不良影响。近年来经皮肾镜碎石术(PCNL)、输尿管软镜碎石术(RIRS)因其创伤相对较小、恢复快、无没明显手术瘢痕等优点，越来越受到临床医师重视。本研究选取2014年1月至2015年5月期间于我院接受治疗和诊断的单侧肾下盏结石81例，分析两种不同术式在治疗肾下盏结石方面的临床疗效。现结果汇报如下。

1资料与方法

1.1研究对象选取2014年1月至2015年5月期间于我院接受诊断和治疗的单侧肾下盏结石81例，所有患者术前均经超声、静脉尿路造影、尿路平片以及CT增强扫描加三维重建确诊为单侧肾脏下盏结石；所有患者均为成年患者，结石直径均≤2.5cm，均排除先天性输尿管畸形狭窄、既往同侧输尿管手术病史等；将所有患者分为RIRS组及PCNL组。其中PCNL组共48例(男29例，女19例)，年龄32～65岁，平均年龄(49.3±15.3)岁，结石平均大小为(19.1±3.2)mm，结石平均个数为(1.7±0.8)个；RIRS组33例(男20例，女13例)，年龄24～67岁，平均年龄(43.6±18.9)岁，结石平均大小为(18.9±3.4)mm、结石平均个数为(1.6±0.7)个。两组患者在性别比例、年龄组成、既往病史、结石大小、个数等方面比较结果均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组患者术前一般资料比较

1.2治疗方法所有患者均常规接受术前检查，包括血常规、尿常规、血生化、凝血象、心肺功能等。

1.2.1PCNL组患者行气管内全麻，取截石位，常规会阴部消毒、铺巾，采用9.8F输尿管硬镜(德国 wolf公司)直视下经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管口，于超滑导丝引导下探查输尿管至肾盂并留置6F输尿管导管，退镜，留置18F气囊导尿管。将患者体位改为俯卧位，上腹部啫喱垫稍垫高。常规术野消毒、铺巾，将生理盐水经输尿管导管缓慢注入肾盂，充盈集合系统，形成人造积水。应用B超定位结石，穿刺点一般选择第11肋间或12肋下、腋后线与肩胛下线之间，在B超引导下缓慢进针，将穿刺针刺入结石肾盏，可见尿液从穿刺针鞘中流出，置入导丝，于导丝引导下逐步扩张穿刺通道至20F，将20F Peelaway鞘置入肾盏。经鞘应用输尿管硬镜，550 μm光纤及科医人钬激光碎石机(能量通常设置为2～2.5 J/15～20 Hz)，采用连续脉冲方式钬激光碎石。术毕再次进镜，检查肾盏冲出或夹出残余结石，结石处理完毕后，直视下顺行置入6F双J管，并留置18F肾造瘘管结束手术。

1.2.2RIRS组所有患者均术前1周门诊行患侧输尿管置双J管术。手术时行气管内全麻，患者取截石位，取9.8F输尿管硬镜经尿道入膀胱直视下用异物钳拔除患侧输尿管内双J管，输尿管硬镜再次经尿道入膀胱，找到患侧输尿管开口，置入COOK超滑导丝，输尿管镜沿导丝探查输尿管直至肾盂，留置超滑导丝于患侧输尿管内，退出硬镜，循导丝置入带有扩张器的输尿管软镜扩张鞘，留置外鞘，3.6F输尿管软镜(日本 Olympus公司)经输尿管扩张鞘抵达肾盂，寻找目标肾盏。应用COOK F2.2镍合金套石篮将目标下盏结石移至肾脏上盏或者肾盂。输尿管软镜保持0°，经操作腔道置入200 μm钬激光光纤，科医人钬激光碎石机选择能量为0.8～1.2 J/10～15 Hz，冲洗为50 mL注射器人工冲洗，采用连续脉冲方式由结石边缘开始碎石，将结石碎成2～3 mm大小的碎块以便自行排出，较大的碎石块用套石篮套出，术后患侧逆行留置6F双J管并留置18F气囊导尿管结束手术。

两组患者术后均卧床休息，同时予以抗炎补液等对症治疗，所有患者术后当天急查血常规、术后第2天复查尿路平片以明确结石残留情况及双J管位置。清石成功标准：尿路平片复查结石碎屑或者残石直径小于4 mm，且无任何与之相关的临床症状。嘱患者术后1月左右门诊复诊，术后4周拔除双J管。

1.3观察指标观察两组患者的手术时间、结石清除率、手术前后血红蛋白下降值、术后住院天数、住院费用、术后并发症等。

2结果

2.1两组患者术后各项指标比较RIRS组的一期清石率为82.3%，PCNL组一期清石率为86.0%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。RIRS组在手术前后血红蛋白下降值、术后住院天数、住院费用等显著低于PCNL组(P<0.05)；PCNL组的手术时间显著低于RIRS组(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者术后各项指标比较

2.2两组患者术后并发症状况比较RIRS组患者术后发热2例(6.06%)，予以加强抗感染治疗后均好转，无其他严重并发症；PCNL组术后发热7例(14.58%)，予以加强抗感染治疗后恢复，术中术后严重出血2例(4.17%)予以输血、行选择性肾动脉栓塞治愈。两组并发症发生率的比较结果有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3　两组患者手术并发症状况比较 /n(%)

3讨论

肾脏下盏处于肾脏的最低位置，尿液中的尿盐结晶等物质易受重力等因素的影响在此处沉淀形成结石，且肾脏下盏与肾盂所形成的夹角小，因此下盏中形成的结石往往难以排出[5]，常需要手术治疗。下盏结石在治疗上可以有多种不同的选择。现阶段临床上常用的主要治疗手段包括体外冲击波碎石、PCNL、RIRS及开放手术。近年来随着腔内镜设备及技术的发展，PCNL和RIRS在治疗肾下盏结石上越来越受到临床医师的青睐，应用范围也不断扩大。

PCNL在清除较大结石上拥有较高的成功率，Koyuncu等[6]报道PCNL术治疗肾下盏结石的总清除率可达96.1%。但因PCNL术需要穿过肾脏实质建立手术通道的特性，导致与之伴随而来的各类并发症的风险也相对较高，包括感染发热(10.5%)、大出血(7.8%)、肾盂穿孔(3.4%)、胸腔积液(1.8%)、结肠损伤(0.2%～0.8%)，且死亡率最高的脓毒血症发生率亦高达0.9%～4.7%[7-9]；2012年Armitage等[10]报道PCNL术后30 d内患者的计划外再入院率为9.0%及术后30 d内死亡率为0.2%。此外，实践中我们发现PCNL治疗肾下盏结石通常需要直接穿刺肾下盏建立皮—肾通道，通道与输尿管夹角过小可能发生结石掉落至输尿管难以取出而导致结石残留及术中双J管留置困难等情况，影响手术疗效。同时PCNL手术过程中长时间俯卧位亦增加了患者的心肺负担及麻醉风险。

RIRS是一种通过自然腔道的内镜手术，具有患者恢复快，操作简单方便，手术相对安全等优势[11]。随着近年来输尿管软镜及相关设备迅速发展，其灵活的转动角度使RIRS几乎可以处理所有肾盏的结石。对于大部分肾脏下盏结石，可用套石篮将结石拉至上盏或肾盂进行碎石，使RIRS的对于下盏结石的清石成功率也得到大幅提高[12]。Martin[13]、Bozkurt等[14]应用上述移位碎石方法软镜治疗直径约1～2 cm的肾下盏结石取得了良好的效果，一期结石清除率达到了74.1%～89.2%，与PCNL相比无显著差异。本研究中RIRS对于直径≤2.5 cm的下盏结石，其一期手术清石率为82.3%，而PCNL组一期手术清石率为86.0%，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与文献结果基本一致，证明大小适合的肾脏下盏结石是RIRS的合理适应证。

同时相比于PCNL术的“小创伤+大风险”的手术模式，RIRS术因其通过自然腔道进行手术的特性，避免了因穿刺对肾脏实质造成的损害，使其术中术后并发症相对较少。2006年Geavlete等[15]报道RIRS的并发症的总发生率为4.4%，主要有术中输尿管撕脱(0.11%)、输尿管穿孔(0.65%)、术后感染发热(1.13%)及术后持续血尿(2.04%)等。并且随着近几年输尿管软镜设备的纤细小型化，严重的术中并发症如输尿管黏膜撕脱、穿孔及大出血等已鲜有发生[14，16-17]。RIRS术后感染发热及血尿被认为与未经控制的尿路感染及过高的肾盂内压力有关。输尿管软镜鞘在术中的应用为肾内灌注液提供了回流通道，可降低肾盂内压力57%～75%[18]，将RIRS术后感染发热等风险降至约1%，明显低于PCNL感染并发症的水平[7]。本研究中RIRS组患者无严重出血，2例患者存在术后感染发热的情况，我们认为这可能与感染性结石及术中人工冲洗压力过高有关。即便如此，RIRS组的并发症的总发生率(6.06%)仍明显低于PCNL组(18.75%)。

在我们的研究中，RIRS组的手术时间明显长于PCNL组，这主要是由于：第一，因通道较小，为保证结石碎片尽可能的小，需将结石由其边缘开始击碎；第二，由于部分患者肾脏下盏与输尿管长轴角度较小等原因，需用套石篮将下盏结石拉至其他肾盏或肾盂进行碎石；第三，碎石后需换用套石篮拉取较大的结石碎片等操作都将延长手术时间。当然手术时间还与手术者的经验、输尿管软镜操作熟练程度、合理的通道建等相关。但从术后患者的恢复情况及患者术后住院天数、花费等来看，RIRS组术后并发症发生率、术后住院时间、花费均明显少于PCNL组，说明较长的手术时间并未给患者术后恢复等带来明显的不利。

综上所述，对于≤2.5 cm的绝大部分肾下盏结石，RIRS术具有良好的清石率；虽然其手术时间相对较长，但其经自然腔道内镜手术的特点使其并发症发生率明显低于PCNL术，在住院天数、住院花费等方面均具有明显优势。故对于此类肾结石，输尿管软镜下钬激光碎石术值得在临床推广。

参考文献：

[1]Lahme S，Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eur Urol,2001,40(6):619-624.

[2]Inci K,Sahin A,Islamoglu E,et al.Prospective long-term followup of patients with asymptomatic lower pole caliceal stones[J].J Urol,2007,177(6):2189-2192.

[3]Resorlu B,Oguz U,Resorlu EB,et al.The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones[J].Urology,2012,79(1):61-66.

[4]Burr J,Ishii H,Simmonds N,et al.Is flexible ureterorenoscopy and laser lithotripsy the new gold standard for lower pole renal stones when compared to shock wave lithotripsy:Comparative outcomes from a University hospital over similar time period[J].Cent European J Urol,2015,68(2):183-186.

[5]李志军，马建新，孙国贤，等.肾下盏结石形成的解剖学因素及处理[J].中华泌尿外科杂志,2003,24(6):420.

[6]Koyuncu H,Yencilek F,Kalkan M,et al.Intrarenal surgery vs percutaneous nephrolithotomy in the management of lower pole stones greater than 2 cm[J].Int Braz J Urol,2015,41(2):245-251.

[7]de la Rosette J,Assimos D,Desai M,et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study:indications,complications,and outcomes in 5803 patients[J].J Endourol,2011,25(1):11-17.

[8]Armitage JN,Irving SO,Burgess NA,et al.Percutaneous nephrolithotomy in the United Kingdom:results of a prospective data registry[J].Eur Urol,2012,61(6):1188-1193.

[9]常全森，李虎，朱永士,等.不同通道建立方式在经皮肾镜碎石术患者中的应用价值比较[J].安徽医药，2014,18(2):297-299.

[10] Armitage JN,Withington J,Van der Meulen J,et al.Percutaneous nephrolithotomy in England:practice and outcomes described in the Hospital Episode Statistics database[J].BJU Int,2014,113(5):777-782.

[11] Takasawa R，Kitayama S,Kobayashi S，et al．Transurethral lithotripsy with rigid and flexible ureteroscopy for renal and ureteral stones:results of the first 100 procedures[J].Hinyokika Kiyo,2011,57(8):411-416.

[12] Kourambas J,Delvecchio FC,Munver R,et al.Nitinol stone retrieval-assisted ureteroscopic management of lower pole renal calculi[J].Urology,2000,56(6):935-939.

[13] Martin F,Hoarau N,Lebdai S,et al.Impact of lower pole calculi in patients undergoing retrograde intrarenal surgery[J].J Endourol,2014,28(2):141-145.

[14] Bozkurt OF,Resorlu B,Yildiz Y,et al.Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15 to 20 mm[J].J Endourol,2011,25(7):1131-1135.

[15] Geavlete P,Georgescu D,Nitǎ G,et al.Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures:a single-center experience[J].J Endourol,2006,20(3):179-185.

[16] Hyams ES,Munver R,Bird VG,et al.Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm:a multi-institutional experience[J].J Endourol,2011,25(7):1131-1135.

[17] Atis G,Gurbuz C,Arikan O,et al.Ureteroscopic management with laser lithotripsy of renal pelvic stones[J].J Endourol,2012,26(8):983-987.

[18] Auge BK，Pietrow PK，Lallas CD，et al．Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation[J].J Endourol,2004,18(1):33-36.

Comparison between retrograde intrarenal surgery and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of lower-pole stones

YANG Guang,ZHU Yu-ping,XIAO Jun

(DepartmentofUrology,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

Abstract:Objective To compare the therapeutic effect of retrograde intrarenal surgery(RIRS) and percutaneous nephrolithotripsy(PCNL) in treating patients with renal calculi ≤2.5 cm．Methods Data of a total of 81 cases treated by either PCNL(48) or RIRS(33) from January 2014 to May 2015 were retrospectively analyzed．Operative time,stone free rate,postoperative hospital stay,hospitalization expenses and complications were compared between the 2 groups.Results The stones of the RIRS group and PCNL group were (18.9±3.4)mm and (19.1±3.2)mm,respectively. There was no significant difference between the two groups. In RIRS group,operations were performed successfully in all 33 calculi. No serious complications was recorded except postoperative fever in 2 cases. In PCNL group,all patients had been successfully operated．Postoperative fever occurred in 7 cases. Obvious intraoperative and postoperative haemorrhage appeared in 2 cases,and cured by selective renal artery embolization. The operation time of the RIRS group and PCNL group was (117.9±25.1)min and (94.0±17.1)min respectively,with no significant difference between the two groups(P>0.05). The stone free rates of the RIRS group and PCNL group were 86.0%and 82.3%respectively with no significant difference between the two groups(P>0.05). Hemoglobin drop-out values of the RIRS group and PCNL group were (4.7±1.6)g·L(-1) and(16.9±8.9)g·L(-1) with a significant difference between the two groups(P<0.05). Postoperative hospital stays of the RIRS group and PCNL group were (6.3±1.4) days and (9.6±2.4) days with a statistical difference between the two groups(P<0.05). Hospitalization expenses of the RIRS group and PCNL group were (16 414±2 572.6) RMB and (20 214±3 436.2) RMB with a statistical difference between the two groups(P<0.05) .Conclusions Although RIRS and PCNL have similar curative effect in treating lower-pole renal stones of less than 2.5 cm，RIRS has the advantages of less trauma and fewer complications，lower expenses and shorter hospital stay,which is worthy of clinical application.

Key words:percutaneous nephrolithotomy;retrograde intrarenal surgery;lower-pole renal stone

(收稿日期：2015-09-26，修回日期：2015-11-13)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.021

通信作者：诸禹平，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：泌尿系结石，E-mail：Zhuyp-Mr@vip.sina.com