12导联心电图QRS碎裂与急性心肌梗死患者预后的关系分析

丁　莹，刘　海，曹立功

(襄阳市中心医院心电功能科，湖北 襄阳　441000)



12导联心电图QRS碎裂与急性心肌梗死患者预后的关系分析

丁莹，刘海，曹立功

(襄阳市中心医院心电功能科，湖北 襄阳441000)

摘要：目的探讨12导联心电图QRS碎裂与急性心肌梗死(AMI)患者预后的关系。方法选择2013年5月—2015年5月期间该院收治的120例首发AMI患者作为研究对象，入院后立即给予12导联动态心电图检查，并根据QRS碎裂的出现情况将其分为QRS碎裂组58例与无QRS碎裂组62例。分析两组患者心源性死亡、严重并发症情况及心功指标改变。结果两组患者在性别、年龄、合并症对比中差异均无统计学意义(P>0.05)。QRS碎裂组心源性死亡、心源性休克、急性肺水肿、恶性心律失常的发生率显著高于对照组(P<0.05)。QRS碎裂组killip分级2～4级(心力衰竭)的发生率显著高于无QRS碎裂组(P<0.05)。QRS碎裂组B型脑钠肽(BNP)水平显著高于无QRS碎裂组，而左心室射血分数(LVEF)显著低于无QRS碎裂组(P<0.05)；两组左心室舒张末期内径(LVDD)参数对比差异无统计学意义(P>0.05)。结论12导联心电图QRS碎裂与AMI预后具有密切的相关性，可作为预测AMI不良预后的重要指标。

关键词：12导联心电图；QRS碎裂；急性心肌梗死；预后

急性心肌梗死(AMI)属于临床常见的危急重症之一，具有并发症多、死亡率高、预后不良等特点[1]。及时且有效的识别AMI猝死及心血管事件的高危群体，对制定二级防治方案及改善患者预后具有至关重要的意义。2006年，有学者提出了心电图QRS碎裂理念，它是冠心病患者心脏不良事件的重要预测因子，认为伴有QRS碎裂者心源性死亡率、全因死亡率明显高于无QRS碎裂者[2]。至此以后，国内外许多报道对QRS碎裂与心脏疾病预后的相关性进行了分析，并认为QRS碎裂是预测心脏疾病不良预后的重要指标[3]。为了进一步验证上述结论，本研究对120例AMI患者的心电图资料进行分析，旨在探讨12导联心电图QRS碎裂与AMI患者预后的关系，为完善临床诊疗方案提供有效参考。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年5月—2015年5月期间我院收治的120例首发AMI患者作为研究对象。纳入标准：第8版《内科学》中AMI诊断标准确诊，至少符合以下2项标准。(1)心电图呈动态演变；(2)临床表现为缺血性胸痛，且经休息及药物干预后无法完全缓解；(3)肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等心肌损伤标记物呈动态变化。排除标准：合并严重心功能不全者；合并肺心病、心源性休克、陈旧性心肌梗死、心肌病、束支传导阻滞、心包积液、可能诱发B型脑钠肽(BNP)增高的疾病、QRS波群时限超过120 ms。

1.2方法

1.2.1心电图检查当患者入院后立即给予12导联动态心电图检查。QRS碎裂为12导联心电图提示下两个或多个相邻导联上存在3相或多相的QRS波，具体包括QRS波群内有1个或1个以上切迹的R波或R’波，或有切迹S波，同时QRS时限低于120 ms；若QRS时限在120 ms或120 ms以上时的室性早搏、束支传导阻滞、起搏心律、室内差异性传导者，QRS波群内至少有2个或2个以上切迹的S波或R波。

1.2.2心电图QRS碎裂的诊断标准[4](1)QRS波提示为3相或多相波，部分典型者提示为RSR型；多数多相波由S波或R波的多个切迹或顿挫形成，S波切迹多见于S波底部。(2)伴有或未伴有Q波，Q波有1个或1个以上的顿挫或切迹，QRS波提示为“Qr”型或“QR”型。(3)3相或多相QRS碎裂波多见于冠状动脉供血处对应的2个或2个以上的导联。(4)QRS时限在120 ms以下。(5)当QRS时限超过120 ms时，QRS波群提示有2个或2个以上的S波或R波。本组患者入院后72 h内，经12导联心电图检查发现有58例出现QRS碎裂，62例未出现QRS碎裂。根据QRS碎裂的出现情况将其分为QRS碎裂组与无QRS碎裂组。

1.3观察指标(1)记录并对比两组患者的一般资料。(2)观察对比两组患者心源性死亡及严重并发症情况。(3)观察对比两组患者心功能killip分级[5]。(4)观察对比两组患者心功能，包括：B型脑钠肽(BNP)、左心室射血分数(LVEF)及左心室舒张末期内径(LVDD)，其中BNP取AMI后6～12 h内测量的最高指标，LVEF与LVDD取AMI后48 h内行心脏彩超所提示的参数。

2结果

2.1两组患者的一般资料对比两组患者的一般资料见表1。两组患者在性别、年龄、合并症对比中差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1　急性心肌梗死患者的一般资料

2.2两组患者心源性死亡及严重并发症情况对比QRS碎裂组心源性死亡、心源性休克、急性肺水肿、恶性心律失常的发生率显著高于对照组，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者心源性死亡及严重并发症情况对比/n(%)

注：与无QRS碎裂组对比，*P<0.05。

2.3两组患者心功能Killip分级对比QRS碎裂组Killip分级2～4级(心力衰竭)的发生率显著高于无QRS碎裂组，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　两组患者心功能Killip分级对比/n(%)

注：与无QRS碎裂组对比，※P<0.05。

2.4两组患者各项心功能参数对比QRS碎裂组BNP水平显著高于无QRS碎裂组，而LVEF参数显著低于无QRS碎裂组，两组对比差异具有统计学意义(P<0.05)；两组LVDD参数对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

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3讨论

急性心肌梗死(AMI)是指冠状动脉持续性、急性缺氧缺血所致的心肌坏死，临床表现来胸骨后疼痛，经硝酸酯类药物干预及休息后无法完全改善，伴有进行性心电图改变及血浆心肌酶活性升高，可并发心律失常、心力衰竭或休克，给患者的健康及生命安全带来了巨大的威胁。近年来，随着医学技术的不断发展与完善，心电图对于冠心病的诊断作用随之下降。然而，由于心电图具有无创、廉价、操作简便等优势，所以该技术仍在基层医院发挥着重要的作用[6]。

近年来研究发现，心电图QRS碎裂是预测心脏不良事件的独立因子，其发生机制有多种学说，包括：梗死区内阻滞、局部心肌瘢痕、多灶性梗死、梗死区四周阻滞、细胞间阻抗变化等[7-8]。目前普遍认为心电图QRS碎裂与多灶性梗死及心肌瘢痕理论相关[9-10]。有研究认为，QRS碎裂是冠心病病人心肌瘢痕的重要指标，它对心肌梗死的应用价值类似于或高于病理性Q波，而AMI伴Q波时出现QRS碎裂不会增加心血管事件，反之AMI未伴有Q波时出现QRS碎裂则会提高心血管事件的发生率[11]。

本文选择120例AMI患者作为研究对象，由于QRS碎裂属于陈旧心肌梗死的重要标准物，所以病例选择时已排除有陈旧性心肌梗死史的病例，所选择的患者均为首次发病。通过对比发现，QRS碎裂组患者AMI发生后心源性死亡、心源性休克、急性肺水肿、恶性心律失常的发生率显著高于对照组，killip分级2～4级(心力衰竭)的发生率显著高于无QRS碎裂组。表明AMI患者出现QRS碎裂后死亡率及并发症发生率显著上升，心功能差，梗死严重。这与Misumida等[12]对于AMI患者QRS碎裂与恶性心律失常的相关结论与上述结果基本一致。近年来有研究指出，QRS碎裂是非缺血性心肌病病例死亡及发生心律失常的重要预警指标，其发生机制与传导异常及心肌瘢痕密切相关，AMI患者并发恶性心律失常的机制应与其相似[13]。笔者认为QRS碎裂可能是反映心功能异常及心肌灌注异常的重要标志。由于QRS碎裂可能出现心肌灌注异常，因此AMI患者48 h内出现QRS碎裂，其心源性休克、心力衰竭及死亡率明显高于无QRS碎裂的AMI患者。此外，QRS碎裂组BNP水平显著高于无QRS碎裂组，而LVEF参数显著低于无QRS碎裂组；两组LVDD参数对比差异无统计学意义。表明QRS碎裂能够提示出AMI患者心功能指标BNP、LEVF明显恶化，而LVDD无差异性，考虑与形态学未表现出现、观察时间尚短有关。

参考文献：

[1]张迅英,周国,曹万才,等.碎裂QRS波与急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变及预后的关系[J].临床心血管病杂志,2012，10(8):599-602.

[2]张春来,尚小明,纪征,等.QT间期离散度对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后主要心血管事件的预测价值[J].中国循环杂志,2012,27(6):431-434.

[3]李洁,林祥灿.碎裂QRS波临床研究进展[J].中国实用内科杂志,2013,16(1):67-69.

[4]王晓丽,杨树森,于江波.碎裂QRS波与心血管疾病关系的再认识[J].国际心血管病杂志,2013,14(2):82-84.

[5]孟令波,史新长.碎裂QRS波在急性心肌梗死诊断及预后中的意义[J].山东医药,2013,53(26):81-83.

[6]李牧蔚,王地,高传玉,等.fQRS、Tp-ec、QTd与急性心肌梗死PCI术后恶性心律失常发生的关系[J].郑州大学学报(医学版),2013,8(5):684-687.

[7]李国草,刘艳军,夏云龙,等.经皮冠状动脉介入术对急性心肌梗死碎裂QRS波的影响及预后分析[J].中国全科医学,2014,17(18):2083-2086.

[8]Henderson RA,Jarvis C,Clayton T,et al.10-Year mortality outcome of a routine invasive strategy versus a selective invasive strategy in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: The British Heart Foundation RITA-3 randomized trial[J].J Am Coll Cardiol,2015,66(5):511-520.

[9]陈荔枝,高轩,黄金伟,等.STEMI患者PCI治疗后碎裂QRS波的发生情况及其相关因素[J].山东医药,2014,54(23):77-79.

[10] 陈刚,黄婷,杨锴.碎裂QRS波与陈旧性心肌梗死患者预后的关系[J].广东医学,2014,35(15):2385-2387.

[11] 王靖,楚建民,郭琦,等.心肌梗死急性期合并恶性室性心律失常患者的院内死亡危险因素资料分析[J].中国循环杂志,2014,29(6):420-423.

[12] Misumida N,Kobayashi A,Saeed M,et al.Neutrophil-to-lymphocyte ratio as an independent predictor of left main and/or three-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction[J].Cardiovasc Revasc Med,2015,16(6):331-335.

[13] Vervaat FE,Christensen TE,Smeijers L,et al.Is it possible to differentiate between Takotsubo cardiomyopathy and acute anterior ST-elevation myocardial infarction[J].J Electrocardiol,2015,48(4):512-519.

(收稿日期：2015-11-10，修回日期：2016-01-12)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.037