腹腔镜辅助胃癌根治手术技术对开展全腹腔镜下胃癌根治术的影响

范文华，李大勇，王彦东

(芜湖市第二人民医院普外科，安徽 芜湖　241000)



腹腔镜辅助胃癌根治手术技术对开展全腹腔镜下胃癌根治术的影响

范文华，李大勇，王彦东

(芜湖市第二人民医院普外科，安徽 芜湖241000)

摘要：目的研究腹腔镜辅助胃癌根治术学习曲线对开展全腹腔镜下胃癌根治术的影响。方法回顾性分析该科度过腹腔镜辅助胃癌根治术学习曲线的A、B两组医师和未度过腹腔镜辅助胃癌根治术学习曲线的C组医师自2014年11月至2015年10月开展的65例全腹腔镜下远端胃癌根治术。三组医师分别完成21、22、22例。分别比较三组医师手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、中转开腹率和并发症率的差异。结果三组在术中出血量、并发症发生率及清扫淋巴结数三项指标无明显差异。A组与B组之间的中转开腹率和手术时间上无明显差异，A组与C组以及B组与C组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论由度过腹腔镜辅助胃癌根治术的医师开展全腹腔镜下胃癌根治术更为稳妥、安全。

关键词：腹腔镜；胃癌根治术；学习曲线；胃癌

我国是胃癌高发国家，胃癌死亡率在我国恶性肿瘤死亡率中仅次于肺癌和肝癌。手术是胃癌唯一有可能治愈的方法。自1994年Kitano报道第一例腹腔镜辅助远端胃癌手术以来，腹腔镜辅助胃癌手术在我国发展迅速，市级医院及部分县级医院已能常规开展腹腔镜辅助胃癌根治术。2002年Kanaya首次开展全腹腔镜下消化道重建，随后国内较大的医学中心纷纷开展了全腹腔镜下胃癌根治术。全腹腔镜下胃癌根治术(total laparoscopic gastrectomy,TLG)虽然在病灶切除部分与腹腔镜辅助胃癌根治术(laparoscopy-assisted gastrectomy,LAG)完全一致，但在消化道重建方面仍有较大难度。已熟练掌握腹腔镜辅助胃癌根治术的医师能否立即开展全腹腔镜下胃癌根治术？还是可以不用度过LAG的学习曲线即可开展TLG？本文回顾性分析我科自2014年11月至2015年10月开展的65例全腹腔镜下远端胃癌根治术，探讨腹腔镜辅助胃癌根治术学习曲线对开展全腹腔镜下胃癌根治术的影响。

1资料与方法

1.1临床资料我科自2011年开始开展腹腔镜辅助胃癌根治术(含远端胃癌根治术及全胃根治术)，分为A、B、C组医师进行治疗，其中A组医师及其团队完成90余例，B组医师及其团队完成50余例，C组医师及其团队完成20余例。以目前国内外公认的腹腔镜辅助胃癌根治术学习曲线为50例为标准，A、B两组医生均已度过该手术的学习曲线，而C组医生仍在该手术学习曲线当中。自2014年11月开始三组医师分别开展全腹腔镜下胃癌根治术。初期为了降低手术难度，选取的病例均为远端胃癌根治术患者。截止2015年10月，三组共完成全腹腔镜下远端胃癌根治术共65例，其中A组完成21例，B组完成22例，C组完成22例。所有患者术前均经胃镜及病理检查诊断胃癌明确，结合术前CT及术中探查可行远端胃癌根治术。

1.2方法三组病例按照《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南2007版》进行手术操作，消化道重建采用Uncut+Roux-en-Y方式进行胃空肠吻合。比较三组患者手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后并发症率及淋巴结清扫均枚数。

1.3统计处理Excel2003建立数据库，统计分析采用SPSS20.0软件。数值变量资料采用均数±标准差表示，分类变量资料采用百分比表示。手术时间、术中出血量及清扫淋巴结数的比较采用方差分析，中转开腹率和并发症率的比较采用Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

三组病例在术中出血量、并发症发生率及清扫淋巴结数三项指标上经统计学比较无明显差异(P>0.05)。中转开腹率的比较三组之间有明显差异(P<0.05)，再进一步进行两两组间比较发现：A组与B组间无明显差异，A组与C组以及B组与C组间差异有统计学意义。同样的结果也出现在手术时间的比较上(P<0.05)。见表1。

表1　三组病例观察的临床指标

注：*表示C组与A组、B组差异，P<0.05。

3讨论

3.1腹腔镜辅助胃癌根治术学习曲线对开展全腹腔镜下胃癌根治术的影响腹腔镜操作不同于开腹手术，即使经验丰富的外科医师初次接触腹腔镜手术也会感到手足无措。因此，针对腹腔镜在各类手术中的学习曲线的研究一直是学者们感兴趣的话题[1-2]。有报道腹腔镜胆囊切除术的学习曲线是20例[3]，腹腔镜结直肠癌手术的学习曲线是30例[4]。

腹腔镜辅助胃癌根治术更是一项技术难度高、手术操作复杂的手术，对于仅掌握简单腹腔镜手术(如腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜阑尾切除术)的医生来说，腹腔镜辅助胃癌根治术学习难度大，学习时间长。对于该手术学习曲线的报道从40～70例不等[5-6]。一般认为开展50例左右即可熟练掌握腹腔镜辅助胃癌根治术。

近年来全腹腔镜下胃癌根治术(TLG)逐渐开展起来，和腹腔镜辅助胃癌根治术(LAG)相比，它具有创伤更小、恢复更快的优点。其可行性、有效性、安全性已得到了证实[7-8]。在手术操作方面，TLG与LAG在胃的解剖和游离方面几乎完全一致，难点在于腹腔镜下的消化道重建。本研究中，我们选择了2位已度过LAG学习曲线的医生及1位仍处于LAG学习曲线中的医生，同时开展全腹腔镜下远端胃癌根治术。经研究我们认为度过LAG学习曲线的医生更容易掌握TLG。

但本研究仍然没有对TLG本身的学习曲线进行研究，根据我们在实际操作中的表现来看，我们估测度过LAG学习曲线医生，其TLG的学习曲线应在20例左右。下一步，待A组和C组医师均分别达到60余例TLG手术量时，我们拟对这两组的TLG学习曲线进行研究，并比较两者的差异。

3.2影响全腹腔镜下远端胃癌根治术学习曲线的因素在A、B两组已度过LAG学习曲线的医师开展TLG的过程中，我们感到要熟练掌握腹腔镜下的消化道重建仍有不小的难度。主要的难点在于：腔镜切割闭合器行胃空肠吻合及侧侧吻合后共同开口的处理[9]。针对腔镜切割闭合器做胃空肠吻合，我们的体会是先将切割闭合器的一臂插入空肠，夹紧但不击发，将空肠提至胃拟行吻合处后再将另一臂插入残胃完成击发。针对胃空肠侧侧吻合后共同开口的处理，有学者主张切割闭合器直接闭合，我们认为腔镜下切割闭合器直接闭合共同开口仍有一定的难度，且容易造成吻合口狭窄甚至吻合口漏。再者，腔镜下切割闭合器费用昂贵，给患者造成一定的经济负担。我科对这65例患者均采用的手工缝合共同开口。这也是A、B组医生手术时间较C组医生明显较短的主要原因。我们的经验是在开口的一端先悬吊一针，再从另一端连续缝合后与之前悬吊的一针进行打结。

总之，全腹腔镜下远端胃癌根治术较腹腔镜辅助胃癌根治术难度更大，操作更复杂。其难点主要在于腔镜下消化道的重建。对此，我们建议由度过腹腔镜辅助胃癌根治术学习曲线的医生来开展较为稳妥、安全。

参考文献：

[1]Zacharoulis D,Sioka E,Papamargaritis D,et al. Influence of the learning curve on safety and efficiency of laparoscopic sleeve gastrectomy[J].Obes Surg,2012,22(3):411-415.

[2]胡彦锋，余江，王亚楠，等.腹腔镜胃癌D2手术学习曲线[J].南方医科大学学报，2010,30(5)：1095-1098.

[3]Moore MJ,Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Southern Surgeons Club[J].Am J Surg,1995,170(1):55-59.

[4]Schlachta CM,Mamazza J,Seshadri PA,et al. Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections[J].Dis Colon Rectum,2001,44(2):217-222.

[5]桂林，蒋鹏程，管荣祥，等.腹腔镜辅助胃癌D2根治术学习曲线研究[J].中国实用外科杂志，2013,33(2)：146-149.

[6]耿良元，白剑峰，孙跃明，等.手术频率对腹腔镜胃癌根治术学习曲线的影响[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2012,32(2)：279-283.

[7]赵战强，汪海.完全腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌根治术的疗效比较[J].中国实用医刊，2015,42(15)：24-25.

[8]傅涛，蔡逊，金炜东，等.完全腹腔镜胃癌根治术70例报道[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版)，2015,9(2)：26-29.

[9]牟一平，徐晓武.完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建的方法与技巧[J/CD].消化肿瘤杂志(电子版)，2011,3(3)：136-137.

(收稿日期：2015-11-13，修回日期：2016-01-09)◇药物与临床◇

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.042