替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗泛耐药鲍曼不动杆菌老年重症肺炎的临床疗效

许国斌　朱金强　张近波　鄢来超　方　强

(浙江大学医学院附属第一医院重症医学科，浙江　杭州　310003)



替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗泛耐药鲍曼不动杆菌老年重症肺炎的临床疗效

许国斌1朱金强1张近波1鄢来超1方强

(浙江大学医学院附属第一医院重症医学科，浙江杭州310003)

〔摘要〕目的探讨联合应用替加环素和头孢哌酮/舒巴坦对泛耐药鲍曼不动杆菌老年重症肺炎的临床疗效。方法选择老年重症肺炎患者54例随机分为治疗组(27例)和对照组(27例)，治疗组患者应用替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦进行治疗，对照组患者应用米诺环素联合头孢哌酮/舒巴坦进行治疗。评估两组患者的治疗效果、细菌清除效果及治疗前后急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分，检测治疗前后降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)浓度，记录患者感染控制窗出现时间、抗生素应用时间、住ICU时间及不良反应。结果治疗组患者临床疗效和细菌清除效果率均显著高于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后PCT、CRP和APACHEⅡ评分分别为(0.70±0.41)g/L、(83.56±7.38)mg/L和(11.31±2.73)分，均低于对照组治疗后〔(1.16±0.38)g/L、(104.27±6.91)mg/L和(14.94±2.65)分，P<0.05〕。治疗组患者机械通气时间、感染控制窗出现时间和住ICU时间分别为(3.14±0.29)d、(5.37±0.68)d和(6.30±0.39)d，均低于对照组〔(4.58±0.31)d、(7.62±0.59)d和(8.83±0.42)d，P<0.05〕。两组患者不良反应结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗泛耐药鲍曼不动杆菌老年重症肺炎能够显著提高临床治疗效果和细菌清除率，减轻患者炎症反应，改善患者症状，缩短患者治疗时间，有利于ICU老年重症肺炎患者的控制。

〔关键词〕替加环素；头孢哌酮/舒巴坦；鲍曼不动杆菌；重症肺炎

BFQ鲍曼不动杆菌属非发酵类革兰阴性杆菌，是导致ICU等重症肺炎患者常见的致病菌之一，具有显著泛耐药性。尤其老年患者，常伴有高血压、肺心病等严重的基础疾病，机体免疫功能低下，临床ICU抢救过程中，侵入性操作、呼吸机及抗菌药物的使用等均易导致细菌多重耐药、泛耐药性，增加了老年患者的病死率〔1〕。替加环素是一类甘氨酰环素类抗菌药物，是米诺环素的衍生物，具有抗菌谱广、抗菌活性强的特点〔2〕。本研究联合应用替加环素和头孢哌酮/舒巴坦对泛耐药鲍曼不动杆菌老年重症肺炎患者进行治疗，观察并评估其临床疗效和预后。

1资料与方法

1.1一般资料随机选择2013年9~11月在本院诊治的老年重症肺炎患者54例，内科病房33例，ICU病例21例。病例纳入标准：年龄≥60岁，影像学检查及临床症状、体征确诊为肺炎；经痰培养符合中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识的诊断标准〔3〕，经痰培养培养病原学确认为泛耐药鲍曼不动杆菌感染，男30例，女24例，平均年龄(69.37±3.86)岁，平均急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分(19.84±3.46)分，47例应用呼吸机进行治疗。随机分为治疗组(27例)和对照组(27例)，治疗组男16例，女11例，平均年龄(69.45±3.92)岁， APACHEⅡ评分(19.81±3.50)分，24例应用呼吸机，应用替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦进行治疗，对照组男14例，女13例，平均年龄(69.36±3.79)岁， APACHEⅡ评分(19.89±3.37)分，23例应用呼吸机，应用米诺环素联合头孢哌酮/舒巴坦进行治疗。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分及应用呼吸机治疗比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法和指标

1.2.1治疗方法两组患者均进行临床生命体征连续监护，纠正电解质紊乱等综合治疗。对照组患者将注射用头孢哌酮/舒巴坦(舒普深1.0 g，头孢哌酮0.5 g与舒巴坦0.5 g，辉瑞制药，批号：20130516)3 g溶于0.9%氯化钠溶液100 ml，静脉滴注， 1 次/8 h，盐酸米诺环素胶囊(规格:100 mg/粒，惠氏制药有限公司，批号120620)，首次剂量为0.2 g，以后每12 h服用0.1 g，每日2次。治疗组患者在对照组治疗基础上应用注射替加环素(规格：50 mg/瓶，泰阁，Wyeth Pharmaceuticals Inc，批号：20131024)，首次剂量 100 mg，溶于0.9%氯化钠溶液100 ml，维持剂量50 mg， 2次/d，治疗1 w为一个疗程〔4〕。所有患者家属均知情同意。

1.2.2主要指标评估治疗一个疗程后两组患者的治疗效果和细菌清除效果，评估治疗前后APACHEⅡ评分。临床疗效评估根据卫生部颁发的抗菌药物临床研究指导原则，分为痊愈、显效、有效、无效。细菌清除效果分为清除、未清除、替换及再感染。用 Phoenix-100 全自动微生物鉴定/药敏系统进行病原菌鉴定及药敏检测。抽取清晨空腹静脉血5 ml，采用 Olympus AU5400 生化仪检测两组患者治疗前后降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)浓度。均由同一组检验技术人员进行检验。记录患者在ICU治疗期间感染控制窗出现时间、抗生素应用时间、住ICU时间。观察两组患者不良反应。

1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件行χ2、t检验及秩和检验。

2结果

2.1两组患者临床疗效和细菌清除效果比较秩和检验结果显示治疗组患者临床疗效和细菌清除效果率均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗后PCT、CRP和APACHEⅡ评分比较治疗组治疗后PCT、CRP和APACHEⅡ评分，均低于对照组治疗后，两组治疗后各项指标均低于治疗前(P<0.05)，两组患者治疗前PCT、CRP和APACHEⅡ评分结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组患者治疗时间及症状体征改善时间比较治疗组患者机械通气时间、感染控制窗出现时间和住ICU时间均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表1　两组患者临床疗效和细菌清除效果比较〔n(%)，n=27〕

与对照组比较：1)P<0.05

表2　两组治疗后PCT、CRP和APACHEⅡ

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗后比较：2)P<0.05

表3　两组患者治疗时间及症状体征

与对照组比较：1)P<0.05

2.4两组患者不良反应比较治疗组患者出现胃肠道反应3例、低血糖和凝血功能障碍各1例，对照组患者出现胃肠道反应2例 、肝功能损伤1例，二组差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力，随着广谱抗生素、免疫抑制剂的广泛使用，鲍曼不动杆菌的多重耐药、泛耐药甚至全耐药性日益严重。重症肺炎发病机制复杂，老年患者作为泛耐药鲍曼不动杆菌感染的易感人群越来越引起临床关注〔5,6〕。鲍曼不动杆菌耐药主要机制:产生β-内酰胺酶和碳青酶烯酶，菌体外膜通透性下降；药物作用靶位的改变等导致抗生素耐药〔7〕。

头孢哌酮是第三代头孢菌素，抗菌谱广、作用强，舒巴坦为半合成的β-内酰胺酶抑制药，能有效抑制β-内酰胺酶的产生，对染色体或质粒介导的β-内酰胺酶均有抑制作用。米诺环素是一种广谱抗菌的四环素类抗生素，能与tRNA结合达到抑菌的效果，与头孢哌酮/舒巴坦联合应用对鲍曼不动杆菌具有明显的协同抗菌活性，常用于临床重症肺炎患者的治疗〔8,9〕。本次研究结果提示替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗泛耐药鲍曼不动杆菌老年重症肺炎效果较好，能够有效提高细菌清除率，有效治疗老年重症肺炎。替加环素是一种新型广谱抗生素，是米诺环素的衍生物。替加环素与米诺环素在分子结构上很相似,其主要区别在于前者在 9位上增加了一个甘氨酰氨基，对泛耐药致病菌具有良好的活性。主要作用机制为替加环素以阳离子-四环素类复合物形式进入细胞质，结合核糖体 30S 亚基，替加环素的亲和力比米诺环素更强，还可与核糖体A位的另一个区域可直接相互作用，抑制氨基酸合成肽链，干扰细菌蛋白的合成；可提高药物的通透性。替加环素还能够克服细菌的外排泵及核糖体保护机制，避免细菌对四环素类药物的耐药性；替加环素组织分布广，血药浓度较低，临床应用中，单独使用易产生耐药，联合其他抗菌药物可减少耐药和病原菌替换的发生，二者联合应用也增加了两者的协同作用，提高治疗效果〔10,11〕。

本次研究结果显示两组患者不良反应无差异。有研究〔12，13〕认为替加环素具有胃肠道反应、低血糖、 凝血功能障碍等不良反应，本研究尚需进一步增加观察病例进行研究，为临床老年重症肺炎的治疗积累更多经验。

综上所述，替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗泛耐药鲍曼不动杆菌老年重症肺炎能够显著提高临床治疗效果和细菌清除率，减轻患者炎症反应，改善患者症状，缩短患者治疗时间，有利于ICU老年重症肺炎患者的控制。

4参考文献

1谭建龙,张卫东,柳威,等.替加环素治疗多或泛耐药鲍曼不动杆菌肺炎的疗效观察〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志，2013;12(6):581-5.

2陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识〔J〕.中国医药科学，2012;2(8)：3-8.

3张冀霞，赵春江，刘文云，等． 替加环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌体外抗菌活性检测的影响因素和方法学评估〔J〕.中华检验医学杂志，2013;36(7):604-9.

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11赵霞，王力红，张京利，等.多药耐药鲍氏不动杆菌的同源性鉴定与控制〔J〕.中华医院感染学杂志，2012;22(12)：2492-4.

12刘又宁.替加环素带来的希望与困惑〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2013;36(1):2-3.

13Mascarello M,Papa G,Arnez ZM,etal.Acute necrotizing pancreatitis related to tigecycline〔J〕.J Antimicrob Chemother,2012;67(5):1296-7.

〔2014-12-03修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

〔中图分类号〕R563.1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)07-1649-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.051

通讯作者：方强(1959-)，男，主任医师，硕士，主要从事危重病医学研究。

·呼吸、消化系统疾病·

1温岭市第一人民医院急救中心

第一作者：许国斌(1971-)，男，主任医师，在读硕士，主要从事重症医学研究。