肺通气灌注显像与64排CT肺动脉造影在肺动脉栓塞诊断中的比较研究

孙长青　徐炳福　刘 兰　马建青



肺通气灌注显像与64排CT肺动脉造影在肺动脉栓塞诊断中的比较研究

孙长青①徐炳福①刘 兰①马建青①

[摘要]目的：评价肺通气灌注显像与64排CT肺动脉造影在诊断肺动脉栓塞中的价值。方法：选取73例临床怀疑有肺动脉栓塞的患者，分别进行核素肺通气灌注显像以及64排CT肺动脉造影两种检查，以最终临床确诊为标准，评价并比较两种显像对肺动脉栓塞的诊断价值。结果：核素肺通气灌注显像对肺动脉栓塞诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值依次为：82.86%、92.11%、90.63%和85.37%。64排CT肺动脉造影检查诊断肺动脉栓塞的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为：89.74%、94.12%、94.59%和88.89%。结论：64排CT肺动脉造影诊断肺动脉栓塞的特异性强，核素肺通气灌注显像诊断肺动脉栓塞的灵敏度较高；二者均为诊断肺动脉栓塞有效的影像学方法，且联合应用有助于更好地诊断肺动脉栓塞。

[关键词]肺动脉栓塞；CT肺动脉造影；肺通气灌注成像；64排螺旋CT

①东营市第二人民医院影像科 山东 东营 257335

孙长青,男,(1963-),硕士，副主任医师。东营市第二人民医院影像科，从事CT与核医学临床诊断工作。

[First-author’s address]Department of Image Medicine,The Second People's Hospital of Dongying City in Shandong Province,ShandongDongying257335,China.

肺血栓栓塞症(pulmonary thrombo embolism，PTE)属临床较为常见的心肺血管疾病，随着近年来人们生活水平逐步提升，其发病率不断升高，年发病率约在0.7‰，国内外心血管病者尸检报道，该症的发病率高达67%～79%[1-3]。PTE由于临床表现无特异性，常导致误诊及漏诊，约11%的急性PTE患者常于发病后1 h内死亡，若能及时诊断及治疗，则病死率仅为2%～8%，因此，早期正确诊断对肺动脉栓塞患者的预后十分重要。

目前，核素肺通气灌注显像与多排螺旋CT肺动脉造影是临床诊断肺动脉栓塞应用最普遍的两种影像学方法，具有非侵入性和方便快捷的特点。为此，本研究回顾性选取73例临床疑似患有PTE的患者资料，分别进行核素肺通气灌注显像与64排螺旋CT肺动脉造影成像，对所得资料分析比较，以探讨针对PTE诊断方法的临床价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月至2015年10月东营市第二人民医院临床疑似患有PTE的73例患者资料，其中男性39例，女34例；年龄28～73岁，平均61岁。主要临床症状和体征分别为：不同程度的胸闷、胸痛、心悸及呼吸困难等，其中15例患者出现咳嗽，5例出现痰中带血；合并肺部感染者11例，双和(或)单肺陈旧性肺结核4例，肺间质性改变3例；既往有静脉血栓病史8例，血浆D-二聚体阳性19例(测量值＞500 μg/L)。

1.2纳入与排除标准

(1)纳入标准：①临床怀疑为肺动脉栓塞，行64排CT肺动脉造影或核素肺通气灌注显像检查，并有影像资料的患者；②64排CT肺动脉造影或核素肺通气灌注显像检查图像采集成功，符合诊断标准的患者。

(2)排除标准：①64排CT肺动脉造影或核素肺通气灌注显像检查图像不符合诊断标准的患者；②患有心肝肾功能障碍、活动性出血、肺部多发肺实变或大量胸腔积液的患者；③对造影剂过敏的患者，如碘过敏者。

1.3检查方法

1.3.1核素肺通气与灌注显像检查

采用Siemens E CAM双探头SPECT检测仪。

(1)肺灌注显像：静脉缓慢注射99Tcm-MAA 111～148 MBq，注射时患者取平卧位，5 min后开始采集图像。

(2)图像采集：前后位、后前位、左侧位、右侧位、右前斜、左后斜、右后斜以及左前斜共8个体位静态平面成像。

(3)采集条件：选取低能高分辨率准直器，矩阵256×256，采集计数5×510，能峰140 keV，能量窗宽20%。显像正常者结束检查，异常者次日再行肺通气显像。

(4)肺通气显像：①显像前准备20%。告知受试者检查程序后，接通雾化管口，嘱患者用嘴咬住管口，用鼻夹夹住鼻子尝试吸氧，使其达到预适应状态；②吸入雾化微粒。气溶胶吸入，将体积2 ml的99Tcm-DTPA 1480 MBq溶液注入雾化器，随后注入等体积的生理盐水，调整氧气流速8～10 L/min。吸入时间为8～10 min。雾化吸入结束后，立即采集上述体位平面图像，能峰140 keV，窗宽20%，矩阵256×256，采集计数为500 K。

1.3.264排螺旋CT肺动脉造影检查

采用GE LightSpeed 64排螺旋CT机。扫描前向患者做好解释工作，消除紧张情绪，并预先对患者进行正确呼吸方法训练，嘱患者平静呼吸末屏气，患者取仰卧位，扫描范围自胸廓上口至后肋角水平。胸部CT平扫后，采用高压注射器经肘静脉注射80 ml造影剂(碘海醇)，速率3.0～4.0 ml/s，利用造影剂自动跟踪技术，将阈值设定为80 HU，进行肺动脉期增强扫描。扫描方向：自足侧向头侧；扫描参数为：120 kV，450 mA，螺距0.984∶1，转速0.6 s，层厚5 mm，间隔5 mm，矩阵512×512，扫描时间4～8 s。

1.4影像学观察指标及诊断标准

1.4.1核素肺动脉通气灌注显像观察指标及诊断标准

(1)高度可能性：①≥2肺段的灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像未见异常，或肺灌注缺损面积大于肺通气异常面积；②1个较大面积以及2个以上中等面积的肺灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气灌注显像正常。

(2)中度可能性：①1个中等面积、2个以下较大面积肺通气灌注显像均为放射性分布降低、分布缺损区；②肺下野的肺通气/灌注显像均为放射性分布降低、缺损区；③1个中等面积肺通气灌注缺损区；④肺通气灌注显像均为放射性分布降低、缺损区，伴少量胸腔积液。

(3)低度可能性：①多发的肺稀疏、缺损区；②肺上叶、中叶的通气灌注缺损区；③双肺通气灌注显像均为放射性分布降低、缺损；④肺通气显像正常或异常，肺灌注稀疏且缺损面积小；⑤肺通气正常或异常，肺内出现条索状灌注稀疏、缺损；⑥肺通气正常或异常，4个以上面积较小的肺灌注稀疏、缺损区；⑦肺灌注显像呈非节段性缺损。

(4)正常：肺通气与灌注未见异常。肺灌注显像正常，基本上可以排除肺动脉栓塞，但异常的肺灌注显像不一定是肺动脉栓塞，只有与肺通气显像不匹配的灌注异常才是肺动脉栓塞显像的特征[3]。

1.4.264排CT肺动脉造影检查观察指标及诊断标准

(1)肺动脉栓塞的观察指标及诊断标准为肺血管的完全闭塞及不同程度的管腔内低密度充盈缺损：①血管完全闭塞。肺动脉完全截断，血管横断面为完全低密度充盈缺损；②中心型充盈缺损。肺动脉横断面中心为低密度充盈缺损，周围可见造影剂环绕，管腔中央呈现条形充盈缺损，出现“靶征”或者“双轨征”；③附壁型充盈缺损。肺动脉横断面偏侧附壁低密度充盈缺损，边缘有造影剂穿过，可呈“半月征”，也可呈肺动脉铸型样改变；④间接征象。“马赛克征”，两肺中外带胸膜下可见致密的楔形阴影，也可呈斑片状模糊影，肺动脉高压，接近栓子的近段肺血管增粗，远段肺血管纹理细少或缺失，出现胸膜肥厚、胸水，以及支气管动脉扩张。

1.5评价指标

将64排CT肺动脉造影检查结果与核素肺通气灌注显像结果分别与临床确诊结果对比，评价其灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。

2　结果

2.1核素肺通气与灌注显像

(1)73例疑似肺动脉栓塞的患者通过肺通气灌注显像检查显示，诊断肺动脉栓塞64例，除外肺动脉栓塞9例。其中检测阳性29例，阴性35例，有9例为非确定性诊断，即正确诊断肺动脉栓塞29例，假阳性3例，假阴性6例，诊断肺动脉栓塞的灵敏度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值分别为：82.86%，92.11%，90.63%和85.37%，见表1。

表1　肺通气灌注显像和64排CT肺动脉造影检查结果(%)

(2)共检出肺段栓子167个，符合率约为68.7%。表现为V异常／Q异常的肺段共检出34个异常灌注减低或缺失，其中经CT肺动脉血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)确诊有19个栓子存在。分析最终经临床治疗后随访确诊肺动脉栓塞38例，非肺动脉栓塞35例(肺部感染12例，慢性阻塞性肺病10例，双和(或)单肺陈旧性肺结核6例，冠心病4例，肺间质性改变3例)。

2.264排螺旋CT肺动脉造影检查

73例疑似肺动脉栓塞的患者通过64排螺旋CT肺动脉造影检查显示，肺动脉栓塞67例；未发现肺动脉栓塞6例，其中检测阳性35例，阴性32例，6例为非确定性诊断。诊断肺动脉栓塞的提出了明确诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值分别为89.74%，94.12%，94.59%和88.89%。

3　讨论

肺动脉栓塞是由于肺或分支受内源性或外源性栓子堵塞导致的肺循环异常的一类临床综合征，具有潜在的致死性危害，好发于术后、外伤、长期制动、妊娠、充血性心力衰竭、口服避孕药以及恶性肿瘤等患者。因临床表现缺乏特异性，且发病率迅速增高，故应重视早期诊断，及时治疗，能较大程度地影响患者预后。以64排螺旋CT为例的多排螺旋CT因检查时间短，方便操作，创伤小，图像清晰，图像后处理技术多样等优势逐渐普遍应用于临床。

肺动脉栓塞是临床极易误诊、漏诊的危重心血管疾病，早期、准确诊断并及时治疗可使病死率显著下降[4]。目前我国正确诊断和及时治疗的比例不到30%，其原因主要是肺动脉栓塞的症状和体征无明显的特异性，常用的肺动脉栓塞评估Wells量表误差较大[5]。目前，多层螺旋CT血管成像技术广泛应用于肺动脉栓塞诊断，不仅能够获得肺动脉栓塞间接与直接征象，而且还诊断其他的胸部疾病，故已逐渐成为肺动脉栓塞的首选检查方案[6]。Ruiz等[7]研究指出，CT肺动脉造影检查对检出主干的栓子灵敏度为98%，叶的灵敏度为92%，段的灵敏度为79%，亚段的灵敏度为59%。随着多排螺旋CT血管造影技术的日趋完善，有研究表明，16排以上CT对5级以上肺动脉显示率在98%以上，段级肺动脉显示率高达99.67%，表明多层螺旋CT肺动脉造影能够获得优质图像，是准确诊断肺动脉栓塞的基础[8]。

影响肺动脉成像的主要因素即扫描时间及扫描延时时间，注入造影剂后肺动脉显影时间为12～15 s，循环时间为2～4 s，而多排螺旋CT采用智能跟踪技术，能够准确地监测到肺动脉峰时间而确定延时时间，根据其快速扫描的特点，能够在5 s内完成肺动脉扫描，最大可能缩短屏气时间，减少呼吸伪影的形成。此外，多排螺旋CT有十分强大的图像后处理系统，在薄层横断面成像的基础上结合肺动脉多平面重建以及最大密度投影、容积再现重建技术，能更准确地定位各级肺动脉，准确定位肺动脉栓塞，而且还可以发现栓塞后的肺部变化，如出血性肺不张、肺梗死灶及胸腔积液等，还可提供肺实质、纵膈及胸廓等的情况，有助于肺血管病的鉴别、胸肺疾病的诊断[9]。需要特别关注的是：患者是否存在造影剂过敏，是否存在肾功能损害，是否在使用二甲双胍等，存在这些情况时，则不能进行螺旋CT肺动脉造影检查[10]。

核素肺通气灌注显像同样在肺动脉栓塞诊断当中起关键作用。①是无创的诊断技术，经过广泛的临床试验评价，证明安全、适用，少有过敏反应；②被证明在肺动脉栓塞的诊断过程中敏感度较高，尤其诊断亚段以下肺动脉栓塞时具有特殊的价值，但核素肺通气/灌注显像要根据血流是否能够通过肺动脉到达肺动脉远端而做出诊断，实质是反应组织血流情况，不能直观观察到管腔大小、管壁厚薄及血栓性状等，并且诸多导致肺通气、血流改变的因素，如肺部炎症、肿瘤及慢性阻塞性肺部疾病等，均可导致较高的误诊率[11-12]。尤其是慢性阻塞性肺部疾病患者常常有肺部通气和血流灌注的缺损，导致核素肺通气与灌注显像诊断肺动脉栓塞的特异度降低。而慢性阻塞性肺部疾病患者发生肺动脉栓塞及其他静脉血栓事件的风险是非慢性阻塞性肺部疾病患者的2倍[13]。慢性阻塞性肺部疾病患者行核素肺通气灌注显像，其中有60%的患者为肺动脉栓塞中度可能，这部分患者中的22%经血管造影确诊为肺动脉栓塞[14]。因此，此种检查与多排螺旋CT肺动脉造影相结合，可极大提高诊断的特异度和灵敏度，同时与多排螺旋CT肺动脉造影检查相结合，达到优势互补，能更加全面分析病情以及评价疗效，在实际临床工作中有广泛的应用价值[15]。

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Comparison research on ventilation-perfusion imagining and 64 slice Spiral CT pulmonary angiography in diagnosis of pulmonary embolism

/SUN Chang-qing,XU Bing-fu,LIU Lan,et al//China Medical Equipment,2016,13(3):61-64.

[Abstract]Objective:To evaluate the value of ventilation-perfusion imagining and 64 slice Spiral CT pulmonary angiography in diagnosis of pulmonary embolism.Methods:To analyze 73 patients clinical suspected pulmonary embolism.All the patients both undertook 64 slice Spiral CT pulmonary angiography and entilation-perfusion imagining.At the end,evaluate separately the diagnosis value of two imaging methods based on final clinical diagnosis.Results:The sensitivity,

specificity,accuracy,positive predictive value,negative predictive value of ventilation-perfusion imagining respectively were:82.86%,92.11%,90.63%,85.37%;and the same indexes of 64 slice Spiral CT pulmonary angiography respectively were:89.74%,94.12%,94.59%,88.89%.Conclusion:The specificity of 64 slice Spiral CT Pulmonary Angiography is higher than ventilation-perfusion imagining,while the sensitivity of ventilation-perfusion imagining was higher than 64 slice Spiral CT Pulmonary Angiography.And the union application of 64 slice Spiral CT pulmonary angiography and ventilation-perfusion imagining will be better to diagnose pulmonary embolism and both of them are effective and noninvasive imaging methods in diagnosis of pulmonary embolism.

[Key words]Pulmonary embolism;CT pulmonary angiography;Pulmonary ventilation-perfusion imaging;64-Slice spiral CT

收稿日期：2015-10-20

作者简介

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.03.017

[文章编号]1672-8270(2016)03-0061-04

[中图分类号]R563.5

[文献标识码]A