超声引导在临时性血液透析患者中心静脉置管术中的应用

王艳辉　王建爽



超声引导在临时性血液透析患者中心静脉置管术中的应用

王艳辉①王建爽②

[摘要]目的：探讨超声引导在肾功能不全血液透析患者中心静脉置管术中的应用价值。方法：选取708例血液透析的患者，按照中心静脉置管术中的穿刺方式分为对照组(386例)和超声组(322 例)。对照组采用体表解剖标记定位，以胸锁乳突肌部的锁骨头、胸骨及锁骨所形成的三角区域作为穿刺点，行右颈内静脉穿刺置管；超声组采用超声扫描，明确右颈内静脉的位置、内径及血流充盈情况，选择穿刺置管的目标静脉，术中实时监测引导穿刺针路径，在超声引导下穿刺插管。观察两组穿刺置管成功率、置管时间及并发症发生率的情况。结果：超声组一次穿刺置管成功率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=118.82，P＜0.01)；超声组置管时间明显短于对照组，差异有统计学意义(t=7.03，P＜0.01)，穿刺舒适度得分高于对照组，差异有统计学意义(t＝6.29，P＜0.01)；超声组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(x2=28.24，P ＜0.01)。结论：超声引导下实施静脉穿刺置管术有助于了解静脉位置、管腔内径及血流充盈等情况，可提高穿刺置管的成功率，减少并发症的发生。

[关键词]超声；血液透析；中心静脉；留置导管

①廊坊市第四人民医院内二科 河北 廊坊 065700

②廊坊市第四人民医院超声科 河北 廊坊 065700

王艳辉,男,(1978-),本科学历，主治医师。廊坊市第四人民医院内二科，从事内科诊疗工作。

[First-author’s address]Second Division of Medical Department,the Fourth People’s Hospital of Langfang City,Langfang 065700,China.

自20世纪60年代采用中心静脉留置导管进行血液透析以来，中心静脉留置导管在临时性血液透析中发挥了重要作用，尤其对于中老年患者而言，中心静脉导管已成为其血管通路极好的补充形式。然而，因透析双腔导管具有管腔大、质地硬的特点，极大增加了穿刺的难度和风险[1-2]。有研究显示，中心静脉置管中一次穿刺成功的术后并发症为4.3%，而3次或以上穿刺者术后并发症上升到24%[3]。而在超声引导下实施中心静脉置管术，可清晰显示穿刺针的走行情况，操作直观、准确且快速，可显著降低置管所引起的误入动脉、出血、气胸、气道压迫和神经损伤等并发症的发生[4-6]。基于此，本研究探讨超声引导在肾功能不全血液透析患者中心静脉置管术中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年3月至2015年4月在廊坊市第四人民医院血液透析的708例患者，其中男性467例，女性241例；年龄36～77岁，平均年龄(58.30±23.17)岁；病例中慢性肾衰竭453例，急性肾衰竭255例，所有患者均无合并急性心衰和严重心律失常。按照中心静脉置管术中的穿刺方式将其分为对照组和超声组。

(1)对照组386例，其中男性250例，女性136例；年龄36～76岁，平均年龄(57.69±22.38)岁；慢性肾衰患者246例，急性肾衰患者140例；血小板计数(186±35)×109/L，凝血酶原时间(15.9±2.3)s，收缩压(146±14)mm Hg，颈周长(38.7±0.3)cm；采用传统体表解剖标记定位穿刺置管。

(2)超声组322例，其中男性217例，女性105例；年龄37～77岁，平均年龄(58.77±23.90)岁；慢性肾衰患者205例，急性肾衰患者117例；血小板计数(179±37)×109/L，凝血酶原时间(16.3±1.9)s，收缩压(144±13)mm Hg，颈周长(39.1±0.4)cm；采用彩色多普勒超声诊断仪进行实时超声引导穿刺置管。

两组患者的性别、平均年龄、疾病分布、血小板计数、凝血酶原时间、收缩压以及颈周长等比较无差异，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均无颈内静脉穿刺禁忌证；②均无严重心律失常及急性左心衰竭；③在知情同意情况下进行不同穿刺置管。

(2)排除标准：单侧或双侧颈内静脉闭塞或显示不清，以及体位无法配合的患者。

1.3仪器及设备

采用ALOKA ProSound SSD-3500型彩色多普勒超声诊断仪(日本)，高频探头，频率7.5～12 MHz。

1.4 静脉置管术方法

两组患者均选择右侧颈内静脉进针，所有操作均由1名有经验的肾内科医生完成。

(1)对照组采用体表解剖标记定位，以胸锁乳突肌部的锁骨头、胸骨及锁骨所形成的一个三角区域作为穿刺点。部位确定后行常规皮肤消毒，铺好无菌洞巾，使用利多卡因进行局部浸润麻醉，患者头低至20o～30o后转向对侧充分拉伸取右侧穿刺位，穿刺针与皮肤表面呈30o～45o，针尖对准同侧乳头或保持角度，顺胸锁乳头肌锁骨头走向行右颈内静脉穿刺置管[7]。

(2)超声组在彩色多普勒超声诊断系统引导下右颈内静脉穿刺插管。采用超声扫描，明确颈内静脉的位置、内径及血流充盈情况，是否有血管变异、血栓等情况。利多卡因浸润局麻后在超声显示仪的显示下进行穿刺，用肝素钠生理盐水进行封管待用，导管与皮肤采用丝线缝合固定[8]。颈内静脉内径＜3 mm的患者，嘱患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气，使静脉回流增加，管腔内径增宽，快速突破静脉前壁置入导丝。

1.5观察指标

观察指标包括：①一次性穿刺成功例数；②置管时间：对照组为穿刺到置管完成的时间，超声组为扫查明确颈内静脉位置至导管置入的时间；③穿刺舒适度评分：对两组患者进行问卷调查，100分为满分；④并发症发生率。

1.6统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行数据统计和分析，计数资料以均数±标准差(±s)表示，组内组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组穿刺置管成功率比较

对照组一次穿刺置管成功率为61.40%(237/386)；超声组一次穿刺置管成功率为95.96%(309/322)。超声组一次性穿刺成功率优于对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=118.2，P＜0.01)。

2.2两组穿刺置管时间及穿刺舒适度评分

对照组平均穿刺置管时间为(8.3±2.6)min，穿刺舒适度得分为(64.5±15.3)分；而超声组平均穿刺置管时间为(5.1±1.9)min，穿刺舒适度得分为(85.6±13.9)分。超声组平均穿刺置管时间及穿刺舒适度得分均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(t=7.03，t=6.29，P＜0.01)。

2.3两组置管术后并发症比较

置管术后对照组发生局部血肿14例，误入动脉27例，气胸3例及导管相关感染2例，并发症总发生率为11.92%；超声组发生局部血肿2例，误入动脉3例，并发症总发生率为1.55%。超声组并发症发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=28.24，P ＜0.01)，见表1。

表1　两组置管术后并发症比较[例(%)]

3　讨论

血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，对于提高患者生活质量和降低病死率具有重要意义。血液透析的血管通路主要是以静脉内瘘的建立为主，但因患者血液长期处于高凝状态以及反复穿刺使血管内皮损伤、弹性减弱和变硬，导致内瘘狭窄甚至闭塞，而中心静脉置管术可作为新建动静脉内瘘成熟前阶段或造瘘困难者紧急透析通路。右侧颈内静脉因血流量丰富，利于将导管直接置于上腔静脉和右心房连接处，可作为静脉穿刺置管术首选静脉[9-10]。传统的右颈内静脉穿刺主要依靠体表的解剖标志进行盲穿，但因颈内静脉与颈总动脉相伴行，颈内静脉的解剖变异较大，内径狭窄程度不一，即使操作熟练的医师也会失误，极有可能引起诸如损伤颈总动脉形成局部血肿或纵隔血肿、血气胸及损伤周围神经等严重并发症[11]。

由于超声引导下介入性操作具有实时、安全、准确、创伤小以及费用低等优点，因而近年来在临床上的应用日趋普及。超声探头探查有助于清晰观察静脉走向、管壁弹性、内径有无狭窄、血流充盈情况以及与周围组织器官的位置关系；能正确引导穿刺针的方向，判断留置导管深度，有利于将留置导管置入恰当的位置；术毕可观察导管情况，探查血流量不足的原因，诊断并及时处理可能发生的并发症。误入动脉、出血及气胸等置管的主要并发症在超声引导下可得到显著降低。

本研究结果显示，超声引导下颈内静脉一次穿刺置管成功率和置管时间明显高于对照组，此外，超声引导行静脉穿刺置管由于具有不受体位限制，操作时间短，穿刺成功率高等优势，能够极大的提高患者舒适度及满意度。同时局部血肿、误入动脉、气胸及导管相关感染等并发症也低于对照组，与文献报道的研究结果一致，故在有条件的透析中心，盲穿法已逐步被超声引导所替代[12-14]。超声引导的颈内静脉穿刺置管术对体表标志不明显者，如肥胖、颈短、水肿及危重患者等尤其适用，对一些较难置管的患者，如凝血功能异常、静脉顺应性差及已有多次置管史等也能安全置管。

为提高置管的成功率需要注意：①超声定位时适度偏转可以保证颈内静脉的充盈度，可将患者颈部适当垫高或让患者做Valsalva呼吸[14]；②超声探头与体表皮肤垂直，即颈内静脉位于探头正下方，尽量不要在探头与体表不垂直情况下选择进针路径而增加穿刺难度；③因颈内静脉压力低，左手按压皮肤时用力应适当，以免压迫彩超下便可见颈内静脉管腔变细造成穿刺困难；④指压后静脉与皮肤之间的距离会减少，静脉可能会随穿刺针下移，穿刺方向应以超声定位为准；⑤注意穿刺不当可造成血肿，压迫气管导致窒息甚至死亡[16]。

综上所述，超声引导下实施静脉穿刺置管术有助于了解静脉位置、管腔内径及血流充盈等情况，可提高穿刺置管的成功率，减少并发症的发生。

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Application of central venous indwelling catheter guided by ultrasound in temporary hemodialysis patients

/WANG Yan-hui,WANG Jian-shuang//China Medical Equipment,2016,13(3):78-81.

[Abstract]Objective:To explore the application value of central venous indwelling catheter guided by ultrasound in temporary hemodialysis patients.Methods:Seven hundred and eight cases of hemodialysis patients were choosed as the respondents who were divided into control group(n=386)and ultrasound group(n=322),sex ratio,average age,disease distribution,platelet count(Plt),prothrombin time(PT),systolic blood pressure(SBP),neck circumference was no statistical difference in two groups.In control group,indwelling catheter of the right internal jugular vein were implemented in the triangle area formed by sternocleidomastoid clavicular head,sternum,clavicle by using surface anatomic mapping.In ultrasound group,position,the diameter and blood flow filling situation of the right internal jugular vein by using ultrasound scan,the veins were punctured and indwelled catheter under the guided by ultrasound.The success rates and times of indwelling catheter,as well as complications were compared between two groups.Results:One-time success rate of indwelling catheter guided by ultrasound group was obviously higher than that of control group,the rates were statistically significant difference(x2=118.82,P＜0.01),and the indwelling time was significantly shorter than that of control group,The difference was statistically significant(t=7.03,P＜0.01).The puncture comfort score of ultrasound group was significantly higher than that of control group,The difference was statistically significant(t=6.29,P＜0.01).The complication rate of ultrasound group was lower than that of control group,the difference was statistically significant(x2=28.24,P＜0.01).Conclusion:Ultrasound help to understand the position,diameter and blood flow filling situation of the right internal jugular vein,improve the success rate of indwelling catheter and reduce the occurrence of complications.

[Key words]Ultrasound scanner;Hemodialysis;Central vein;Indwelling catheter

收稿日期：2015-07-16

作者简介

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.03.022

[文章编号]1672-8270(2016)03-0078-04

[中图分类号]R445.1

[文献标识码]A