超声引导胸膜活检术对渗出性胸腔积液的诊断价值

张更臣　曹兵生　李 卓　王 波　宋晶莹　邓 娟



超声引导胸膜活检术对渗出性胸腔积液的诊断价值

张更臣①曹兵生①李 卓①王 波②宋晶莹①邓 娟①

[摘要]目的：探讨超声引导经皮胸膜活检术对胸膜病变检出的阳性率和安全性。方法：对105例胸膜患者于超声引导下经皮穿刺活检，以取出目标组织者为取材成功，否则为不成功。全部病例以超声引导穿刺活检病理肯定诊断或随访6个月为最后诊断。结果：105例胸膜患者取材成功率为100%，病例中恶性44例，其中腺癌19例，鳞癌8例，小细胞癌4例，间皮瘤13例；良性61例，其中结核性胸膜炎50例，慢性炎症11例。病理阳性率为89.5%。穿刺过程中3例出现胸膜反应，1例出现咯血。复查胸片均未发现气胸。结论：超声引导下经皮穿刺活检诊断胸膜病变的准确性高，并发症低，且安全性好，是临床诊断胸膜病变的有效方法。

[关键词]超声引导；胸腔积液；胸膜活检；诊断价值

张更臣,男,(1979-),硕士，主管技师。解放军第309医院超声科，从事超声诊断工作。

[First-author’s address]Department of Ultrasound,The 309 Hospital of PLA,Beijing 100091,China.

胸膜增厚是一种常见的病理现象，能反应胸膜自身或身体其他部位的多种病变，因此，治疗前明确其性质非常重要。为探讨超声引导下经皮穿刺活检对胸膜病变的诊断价值，本研究回顾分析105例胸膜增厚患者的超声检查结果及超声引导下穿刺活检的资料。

①解放军第309医院超声科 北京 100091

②解放军第309医院结核四科 北京 100091

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013年4月至2015年5月期间在解放军第309医院胸科疾病研究所治疗的105例胸膜病变超声检查资料，其中男性68例，女性37例；年龄21～73岁，平均年龄(27.6±19.2)岁。105例患者均为单侧胸腔积液，积液量一个探头切面≥20 mm，胸膜厚度为2～15 mm；22例合并肺结核，37例合并肺占位性病变。化验检查结核菌素强阳性35例，弱阳性4例。

1.2纳入与排除标准

(1)纳入标准：①可疑结核性胸膜炎；②影像学显示肺恶性肿瘤，需确定是否有胸膜转移；③临床怀疑胸膜肿瘤；④不明原因顽固性胸腔积液。

(2)排除标准：①出血、凝血功能明显异常者；②严重心肺功能不全；③对麻醉药物过敏者；④意识或精神障碍无法配合者。

1.3仪器设备

所用设备为ALOKA 10超声诊断仪(日本)，探头频率2.5～5.5 MHz和(或)8～14 MHz，凸阵或线阵探头。日本TSK株式会社生产的18 G半自动型活检针。每例穿刺标本长度11～22 mm，直径1.2 mm。穿刺前检查血常规，出血、凝血时间；实时观察胸膜厚度、位置及胸腔积液情况。

1.4穿刺方法

患者取侧卧位或坐位，使用彩色多普勒分析胸膜情况，选择最佳穿刺点、途径及方式。以2%盐酸利多卡因局部逐层麻醉，在超声引导下斜行进针至增厚胸膜内(如图1所示)，按栓塞使内针露出，然后再次倾斜针杆30～60 ℃，按下栓塞圆部的下方部位(PUSHHERE)后，外针会自动发射，将组织切割到采取槽内。每例取材2～3针，标本使用10%的甲醛液固定，送病理组织学检查。

图1　胸膜活检术穿刺示图

2　结果

2.1病理诊断结果

经病理诊断，在105例患者中最厚处胸膜组织为15 mm，最薄胸膜组织为2 mm，均成功取到胸膜组织，18 G针取材满意率为100%。胸膜病变穿刺活检结果显示，恶性44例，其中腺癌19例，鳞癌8例，小细胞癌4例，间皮瘤13例；良性61例，结核性胸膜炎50例，慢性炎症11例，经随访证实为结核；病理阳性率为89.5%。超声引导下胸膜穿刺活检如图2所示。

图2　超声引导下胸膜穿刺活检图像

2.2并发症及处理

在105例患者中出现并发症为4例，占3.8%(4/105)。其中胸膜反应3例，占2.8%(3/105)，症状轻微，休息后缓解；咯血1例，经口服降压药、注射止血剂好转。未发生气胸、麻醉意外及休克等严重并发症。

3　讨论

胸腔积液是胸膜疾病的常见临床表现，其中结核、肿瘤、充血性心力衰竭以及肺部感染是产生胸腔积液的主要原因[1-2]。结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处在高度过敏状态的机体的胸膜腔引起，病理改变可表现为干酪性坏死、典型结核结节或肉芽肿性炎[3]。胸腔镜下表现为密集的灰白色结节均匀地分布于胸膜，尤其是肋膈窦处。胸膜弥漫充血、水肿，通常只持续3～4周[4]。林江涛等[5]报道，胸膜活检的阳性率与发病至首次活检的时间有明显的关系，病程≤2周者活检阳性率高，随着病程的延长，阳性率明显降低。恶性胸腔积液是由周围性肺癌的直接蔓延或种植、或通过其他系统恶性肿瘤的淋巴或血行转移所致。

胸膜间皮瘤是来源于胸膜间皮组织的一种少见肿瘤，世界卫生组织将其分为上皮型、纤维型和混合型。高兴林等[6]报道，通过胸腔镜在胸膜间皮瘤中的诊断阳性率达100%，但容易发生气胸、出血及伤口感染等并发症，且价格相对昂贵，创伤性大，患者不宜接受。胸膜间皮瘤常规诊断手段除临床资料外，主要依靠胸水细胞学及胸膜组织病理性检查，但胸水细胞学检查常因胸水中无脱落的间皮细胞而影响检出率。因此，对于怀疑胸膜间皮瘤的患者可以尽早进行胸膜活检术，对于渗出性血性胸腔积液患者应进行常规胸膜活检，可减少恶性胸腔积液的漏诊。

胸腔积液的诊断方法包括胸腔穿刺术、胸膜活检术以及胸腔镜检查等方法，不同的诊断方法各有其优势[7-8]。胸膜活检的病理学诊断在渗出性胸腔积液的诊断上有重要价值，闭式胸膜活检钩取胸膜具有一定盲目性，穿刺成功率较低，内科胸腔镜钳取组织活检阳性率尽管高达90%，但需要特殊器械，有可能增加血气胸等严重并发症，因此不能够普遍应用[9-10]。传统闭式胸膜病因的诊断率为40%～75%，细胞学检查阴性的恶性胸腔积液中仍有7%～12%可通过胸膜活检确诊[11-12]。

超声引导下穿刺活检具有动态、实时及可视化等优点，可根据需要随时调整进针方向和深度，有利于提高穿刺的准确性和成功率[13]。许多学者对胸膜活检在渗出性胸腔积液的价值进行了研究，何畏等[14]报道，40例患者中活检成功率为70%，病理阳性率为52.5%。李净等[15]报道，49例患者中活检成功率为100%，病理阳性率为77.6%。本研究中的105例胸腔积液患者，取材满意率达100%，病理阳性率为89.5%。研究认为，取材满意率与病变胸膜厚度、胸壁厚度及穿刺技巧有较大关系。对于胸膜增厚不明显的患者，穿刺时倾斜进针角度，待穿刺针尖进入胸膜后再次倾斜针体30o～60o后推出针芯，使切割针槽更贴近胸膜表面或增加在胸膜内的有效长度，这样既能取到更多胸膜组织，还可避免因胸腔积液过少而导致气胸的发生。因此，只要胸壁不至于过厚，胸膜有一定厚度，液性暗区在2 cm以上操作是安全的；在肋膈窦部位胸膜处进行穿刺取活检，可提高病理阳性率。高频超声可清晰显示强回声的肋骨，有助于引导穿刺针精准进入肋骨上缘，可有效避开肋沟处的血管、神经，尤其对于胸壁过厚、肋间隙较窄患者，仅靠触诊有时往往难以准确定位。

至于穿刺活检的安全性，因为超声能实时动态显示进针途径，清晰观察到针尖的位置，在病变部位停留时间短，对组织损伤小。术后出血及气胸并不多见。本研究中并发症发生率为3.8%，而传统钩针活检并发症为7.7%～20.7%[16-17]。3例患者因过于紧张而出现胸膜反应，无特殊处理经休息后自行缓解。1例出现咯血症状，原因是患者胸壁过厚、胸腔积液较少而不利于穿刺针倾斜，针道显示不清晰而伤及肺组织。因此，对于胸壁厚度＞4 cm，壁层胸膜厚度＜2 mm的不建议穿刺活检。因胸壁过厚穿刺针尖进入胸膜后不易倾斜针杆，导致穿刺针凹槽与胸膜接触面积减少，使取材标本不能满足病理诊断。

综上所述，在胸腔积液的病因诊断中，超声引导下经皮胸膜活检术具有操作简单、取材准确、创伤小、并发症少以及病理阳性率高等优点，值得临床推广。

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Diagnostic value of ultrasound-guided percutaneous core-needle biopsy for exudative pleural effusion

/ZHANG Geng-chen,CAO Bing-sheng,LI Zhuo,et al//China Medical Equipment,2016,13(3):81-83.

[Abstract]Objective:To investigate the positive rate and safety of ultrasound-guided percutaneous core-needle biopsy(US-PCNB)in pleura disease.Methods:One hundred and five patients with pleura disease underwent ultrasound-guided biopsy using 18G coarse needle.A biopsy was considered technically successful if a targeted tissue was obtained.Final diagnosis was made based on either pathology was taken as the final diagnosis or the result of follow–up for more than six months.Results:The successful rate of sampling 18G was100%.44 cases were diagnosed as malignant,among them,19 cases as adenocacinoma,8 cases as squamous cell carcinoma,4 cases as small cell carcinoma,13 cases as mesothelionma.61 cases were diagnosed as benign.Among them,50 cases as tuberculous pleurisy,and 11 cases were chronic inflammation.The positive rate was 89.5% in pathological diagnosis.There was no bleeding in intraoperative,3 patients had pleural reaction ,1 patients had hemoptysis.Pneumothorax have notappearedduring rechecking sternite.Conclusion:US-PCNB is sensitive and accurate in diagnosis of pleura disease with a lower incidence of complication,it is an effective technique in confirming the diagnosis of pleura disease.

[Key words]Ultrasound guided;Pleura effusion;Pleural biopsy;Diagnostic value

收稿日期：2016-01-10

作者简介

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.03.023

[文章编号]1672-8270(2016)03-0081-03

[中图分类号]R561.3

[文献标识码]A