改良中凹卧位在妇科腹腔镜手术的应用

吴 浩　张 伟　蒋 忠*



改良中凹卧位在妇科腹腔镜手术的应用

吴 浩①张 伟①蒋 忠①*

[摘要]目的：观察改良中凹卧位对妇科腹腔镜术中患者气道峰压(Ppeak)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)的影响及术后复苏的影响。方法：对45例经美国麻醉师协会(ASA)评分为Ⅰ～Ⅱ级的患者择期行妇科腹腔镜手术，随机将其分为对照组(23例)和观察组(22例)。对照组采用头低脚高截石位(T体位)；观察组采用改良中凹卧位，观察两组患者术中Ppeak及PETCO2变化情况，统计两组患者术后的拔管时间，恶心、呕吐及寒战等不良反应的发生率。结果：术中气腹后15 min、30 min、60 min对照组患者的Ppeak高于观察组，差异有统计学意义(t=2.526，t=2.838，t=2.881；P＜0.05)；对照组患者气腹后30 min、60 min的PETCO2高于观察组，差异有统计学意义(t=2.515，t=2.436；P＜0.05)，术后拔管时间对照组大于观察组，差异有统计学意义(t=2.063，P＜0.05)。结论：改良中凹卧位可以降低妇科腹腔镜术中患者的Ppeak和PETCO2，有利于患者术后的复苏。

[关键词]气道峰压；呼末二氧化碳分压；术中体位；腹腔镜；妇科手术

①南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科 江苏 南京 210008

吴浩,男,(1979-),硕士，主治医师。南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科。研究方向：临床麻醉学。

[First-author’s address]Department of Anesthesiology,Affiliated Drum-Tower Hospital of Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210008,China.

腹腔镜手术的优点是创伤小、术后恢复快，目前临床上腹腔镜技术在妇科的应用越来越广泛[1-2]。一般情况下妇科腹腔镜手术在CO2气腹及头低脚高截石位(Trendelenburg，T体位)下进行。腹腔镜手术需要在腹腔中充入CO2气体，为手术提供良好的视野及足够的操作空间，CO2气腹使腹腔压力增高，隔肌上抬，并造成高碳酸血症，对患者呼吸等系统的影响较大。妇科腹腔镜手术中特殊的T体位要求头低位使隔肌进一步上抬加重了这种影响，给麻醉管理带来了较大的难度并影响了患者术后的复苏[3]。中凹卧位又称休克体位，下肢抬高以利增加回心血量，上半身抬高增加患者的肺顺应性有利于改善患者的肺功能，通常情况下妇科腹腔镜手术采用T体位，下肢抬高，但未抬高上半身，对患者呼吸等系统的影响较大，为此本研究设计了一种楔形体位垫，垫于患者头部及上背部，使患者头部及上背部抬高形成改良中凹卧位，并临床应用中获到了良好的效果。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取择期行妇科腹腔镜手术的45例患者，年龄22～59岁，体重44～76 kg。CO2气腹充气速度为7 L/min，气腹压力为14 mm Hg；随机将其分为对照组(23 例)和观察组(22例)；对照组采用头低脚高截石位(T体位)；观察组采用改良中凹卧位。对照组平均年龄为(36.4±7.8)岁，平均体重为(57.1±6.5)kg；观察组平均年龄为(37.3±9.2)岁，平均体重为(56.8±8.1)kg。两组患者一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

(1)纳入标准：美国麻醉师协会(american society of anesthesiologists，ASA)评分Ⅰ～Ⅱ级的患者，手术类型为腹腔镜下卵巢囊肿剥除整形术、子宫肌瘤剔除术及全子宫切除术等。

(2)排除标准：中转开腹的患者，手术时间＜1 h及＞2 h者。

1.3体位垫的制作

采用市售海绵，外包人造革制成楔形体位垫，长45 cm、宽35 cm、最高处14 cm，斜面角度15o。患者在T体位头低15o的基础上使用自制楔形体位垫垫于患者头部及上背部，使患者头部及上背部抬高12o～14o，由于患者上身长度不同，故抬高角度因人而异，形成改良中凹卧位。对照组采用T体位，角度为15o；观察组采用改良中凹卧位。

1.4麻醉方法

患者均采用全凭静脉麻醉。①麻醉诱导：咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg，维库溴铵0.1 μg/kg；②麻醉机通气采用容量控制模式：频率12次/min，吸呼比1∶2，潮气量10 ml/kg；③麻醉维持：持续静脉输注丙泊酚4～8 mg/(kg•h)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg•min)、维库溴铵0.06～0.08 mg/(kg•h)。手术结束前静脉给予芬太尼0.1 mg，恩丹西酮8 mg。

1.5观察指标

记录两组患者气腹前，气腹后15 min、30 min、60 min，解除气腹后10 min的气道峰压(peak pressure，Ppeak)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，记录两组患者术后的拔管时间及恶心、呕吐及寒战等不良反应的发生率。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，比率采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术时间比较

对照组手术时间为(77.3±18.1)min，观察组手术时间为(76.6±13.9)min，两组相比，差异无统计学意义(t＝0.071，P＞0.05)。

2.2气道峰压(Ppeak)

两组患者气腹后的Ppeak大于气腹前及解除气腹后10 min；组间比较对照组气腹后15 min、30 min、60 min的Ppeak大于观察组，差异有统计学意义(t=2.526，t=2.838，t=2.881；P＜0.05)，见表1。

表1　两组患者术中气道峰压比较(±s)(cmH2O)

表1　两组患者术中气道峰压比较(±s)(cmH2O)

组别　例数　气腹前　气腹后(min)　解除气腹后10 min 15　30　60对照组　23　15.6±2.1　23.7±2.9　24.4±2.8　24.6±2.916.5±2.5观察组　22　14.6±1.9　21.8±2.7　22.1±2.9　22.2±3.215.6±2.2 t值　1.817　2.526　2.838　2.881　1.285 P值　0.076　0.019　0.01　0.010.206

2.3呼气末二氧化碳分压(PETCO2)

两组患者气腹后及解除气腹后10 min的PETCO2大于气腹前，组间比较对照组气腹后30 min、60 min 的PETCO2大于观察组，差异有统计学意义(t=2.515，t=2.436；P＜0.05)，见表2。

2.4拔管时间及术后不良反应的发生率

对照组患者术后拔管时间为(53.9±21.3)min，观察组患者术后拔管时间为(41.1±19.8)min，对照组大于观察组，差异有统计学意义(t=2.063，P＜0.05)。术后恶心、呕吐的发生率，对照组26.1%、观察组22.7%，两组相比差异无统计学意义(x2=0.07，P＞0.05)。术后寒战的发生率，对照组8.7%、观察组9.1%，两组相比差异无统计学意义(x2=0.02，P＞0.05)。

表2　两组患者术中PETCO2比较(±s)(mm Hg)

表2　两组患者术中PETCO2比较(±s)(mm Hg)

组别　例数　气腹前　气腹后(min)　解除气腹后10 min 15　30　60对照组　23　28.2±1.4　34.6±2.9　37.9±3.5　41.3±3.9　37.1±3.3观察组　22　28.3±1.9　33.3±3.5　35.4±3.7　38.6±4.5　35.7±4.2 t值　0.138　1.458　2.515　2.436　1.521 P值　0.766　0.152　0.016　0.019　0.136

3　讨论

妇科腹腔镜手术中的CO2气腹及T体位对患者呼吸的影响较大。Kendall等[4]报道，气腹压力在15 mm Hg时，患者的肺顺应性较气腹前降低39%，功能残气量＜20%。T体位使肺顺应性进一步降低10%～30%[5]。Leighton等[6]报道，隔肌每抬高1 cm，肺通气量＜300 ml。妇科腹腔镜手术需采用全身麻醉，如果通气采用容量控制模式，为保证术中CO2气腹及T体位下潮气量不变，通气压必然增加，Ppeak随之增加。

较高的气道压可能导致肺损伤，通常认为Ppeak过高与肺损伤直接相关。此外，过高的压力作用于肺内炎性细胞，产生大量炎症介质，也可能加重肺损伤，造成术后呼吸功能恢复的减慢，影响术后复苏[7]。因此，临床上应密切关注妇科腹腔镜手术中气道压特别是Ppeak的变化，必要时通过改变通气模式及呼吸参数以降低气道压[8-9]。如果气道压过高，为避免肺损伤只能中转开腹。本研究中观察组与对照组相比，患者的Ppeak有明显的降低，其原因是改良中凹卧位抬高了患者的头部及上背部，使胸腔压力降低，肺顺应性增高，通气压也相应降低。

目前，临床上妇科腹腔镜手术常规采用CO2建立人工气腹。术中随着气腹压力的增高，CO2通过腹膜迅速吸收入血，造成PaCO2的升高。一般情况下，CO2气腹早期PETCO2及PaCO2升高较快，随着手术的进行气腹压力增高，血管收缩对CO2的吸收减少，加之PaCO2的升高，经肺排出的CO2也相应的增多，PaCO2升高逐渐减慢。妇科腹腔镜手术中T体位对呼吸的影响较大：头低位时，隔肌上抬，胸腔压力增高，导致部分肺泡痿陷；T体位下，下肢静脉血回流增加，而肺静脉压的增高可能导致肺泡通气的降低；头低位时，因为重力的作用，肺血流量较多分布于上肺，下肺相对较少，使该处肺小动静脉短路，通气与血流比值失调。以上因素可能影响CO2的交换，引起CO2蓄积，造成高碳酸血症。呼吸功能正常者，机体有一定的代偿机制，一般情况下不会出现严重的CO2蓄积，但长时间的CO2气腹及头低位，可能导致代偿功能的下降，引起CO2蓄积及高碳酸血症。呼吸功能异常的患者，代偿功能有限，CO2气腹及头低位对呼吸的影响较大，术中可能出现严重的CO2蓄积及高碳酸血症[10]。

正常情况下PETCO2＜PaCO2为3～6 mm Hg，呼吸功能正常的患者PETCO2与PaCO2有良好的相关性，危重患者尤其是呼吸功能不全的患者，两者差值增大[11-12]。本研究入选的患者ASA评分均为Ⅰ～Ⅱ级，术前无呼吸功能的异常，术中监测PETCO2可以较好的反映PaCO2水平，且监测PaCO2需要动脉穿刺，为避免给患者造成不必要的损伤，术中只监测了PETCO2。本研究中观察组气腹后30 min和60 min的PETCO2低于对照组，原因可能是改良中凹卧位抬高了患者头部及上背部，减少了腹腔脏器对胸腔的压迫，使胸腔压力降低，肺顺应性增高，气道阻力降低，改善了术中肺通气；改良中凹卧位减少了下肢静脉血回流，降低肺静脉压力，改善了肺部的血流分布，避免了长时间的头低位可能造成的通气和(或)血流比值失调，有利于CO2的交换及排出。

妇科腹腔镜手术采用头低位时脑部血流量增多，可能导致颅内压的增高，脑氧饱和度降低，引起苏醒延迟[13-15]。此外，术中气腹及头低位对呼吸影响较大，术中气道压增高，可能造成一定肺损伤，导致术后呼吸功能恢复的减慢，影响术后的复苏。本研究中观察组采用了改良中凹卧位，减少了脑部血流量，苏醒时间少于对照组，对照组部分患者苏醒后，脱机自主呼吸血氧饱和度较低，导致拔管延迟，而观察组采用了改良中凹卧位，减少了术中肺损伤的可能，拔管时间少于对照组。

综上所述，妇科腹腔镜采用改良中凹卧位抬高了患者头部及上背部，使胸腔压力降低，肺顺应性增高，降低了气道压，减少了术中肺损伤的可能，改善了术中肺通气及肺部的血流分布，有利于CO2的交换及排出。改良中凹卧位与头低位相比脑部血流量减少，苏醒时间也有所减少。而本研究采用自制楔形体位垫，垫于患者头部及上背部，使患者头部及上背部抬高形成改良中凹卧位，该楔形体位垫制作简单使用方便，效果满意，值得临床推广应用。

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The clinical applicationof amended concave position in gynecological laparoscopy surgery

/WU Hao,ZHANG Wei,JIANG Zhong//China Medical Equipment,2016,13(3):91-94.

[Abstract]Objective:To evaluate the clinical effects of amended concave position in gynecological laparoscopy surgery.Methods:Eighty ASA Ⅰ～Ⅱ patients with gynecological laparoscopy surgery were randomly divided into two groups,the patients in group A were adopted Trendelenburg position;the patients in group B were adopted amended concave position.The Ppeak and PETCO2in the two groups were recorded during surgery,the time of extubation and the adverse effects as nausea,vomiting,shivering was recorded after surgery.Results:The Ppeak and PETCO2of group A were higher than that of group B(t=2.526,t=2.838,t=2.881;P＜0.05).The time of extubation of group A were higher than that of group B after surgery(t=2.515,t=2.436;P＜0.05).Conclusion:Adopting amended concave position can reduce Ppeak and PETCO2in gynecological laparoscopic surgery,and it is helpful for postoperative recovery of the patients with gynecological laparoscopy surgery.

[Key words]Peak pressure;PETCO2;Operation position;Laparoscope;Gynecological surgery

收稿日期：2015-03-11

作者简介

*通讯作者：njglyyjz@126.com

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.03.026

[文章编号]1672-8270(2016)03-0091-04

[中图分类号]R614

[文献标识码]A