吞咽功能训练对头颈部肿瘤放射治疗患者吞咽困难的效果①

张丽娟，姜　男，赵　岳



吞咽功能训练对头颈部肿瘤放射治疗患者吞咽困难的效果①

张丽娟，姜男，赵岳

[摘要]目的探讨吞咽功能训练对头颈部肿瘤放射治疗患者吞咽困难的干预效果。方法2014年3月～2015年8月60例头颈部肿瘤患者随机分为干预组和对照组，每组各30例。对照组接受常规护理及相关健康教育，干预组在此基础上于放射治疗前2周至放射治疗结束后3个月进行吞咽功能训练。放射治疗结束后1周、3个月采用功能性经口摄食量表、安德森吞咽困难量表进行评价。结果放射治疗结束后1周，干预组患者功能性经口摄食量表得分(Z=-3.195,P<0.01)、安德森吞咽困难量表总分及各维度评分(t>4.385,P<0.001)明显优于对照组。放射治疗结束后3个月，干预组患者功能性经口摄食量表得分(Z=-4.436,P<0.01)、安德森吞咽困难量表总分及各维度评分(t>5.361,P<0.001)明显优于对照组。结论吞咽功能训练可改善头颈部肿瘤患者放射治疗引起的吞咽困难。

[关键词]肿瘤；头；颈；放射治疗；吞咽困难；吞咽功能训练

[本文著录格式]张丽娟，姜男，赵岳.吞咽功能训练对头颈部肿瘤放射治疗患者吞咽困难的效果[J].中国康复理论与实践,2016,22(3):350-353.

CITED AS:Zhang LJ,Jiang N,Zhao Y.Effect of swallowing training on dysphagia after radiotherapy for head and neck neoplasm[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):350-353.

吞咽困难是头颈部肿瘤患者放射治疗的常见并发症之一[1]，可使患者出现误吸和呛咳而导致吸入性肺炎[2]，也可改变患者的饮食结构而导致营养不良，严重时患者需要进行肠内或肠外营养支持[3]。此外，吞咽困难会使患者焦虑、抑郁、食欲下降，甚至拒绝进食，严重影响患者的生活质量[4-5]。目前，头颈部肿瘤吞咽困难患者多在出现严重症状后，行手术扩张[6]。研究表明，放疗结束后行吞咽功能训练可有效改善患者的吞咽困难程度[7-8]。然而吞咽困难重在预防[9-11]。本研究探讨放疗前即开始进行吞咽功能训练对头颈部肿瘤患者吞咽困难的干预效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年3月～2015年8月在天津市某三级甲等医院放疗科接受放疗的头颈部肿瘤患者64例，从01到64进行编号，利用随机数发生器产生64个随机数，与编号对应；将随机数重新排列，以32个编号为一组，分为干预组32例，对照组32例。

纳入标准：①影像学和病理首次确诊为头颈部肿瘤；②计划接受放疗，无放疗史；③年龄≥18岁；④意识清楚，有足够认知能力，能够正确理解吞咽功能训练相关内容并正确填写问卷；⑤知情同意参加本次研究。

排除标准：①并发其他恶性肿瘤；②接受头颈部手术；③体力状况卡氏评分<60分。

研究结束时，干预组2例分别因转院和病危退出，对照组2例分别因终止治疗和拒绝填写问卷退出。最终纳入60例患者。干预组30例，其中男性28例，女性2例；平均年龄(52.10±14.12)岁；鼻咽癌17例，非鼻咽癌13例；Ⅰ～Ⅱ期6例，Ⅲ～Ⅳ期24例；鳞状细胞癌21例，非鳞状细胞癌9例。对照组30例，其中男性26例，女性4例；平均年龄(53.60±11.37)岁；鼻咽癌12例，非鼻咽癌18例；Ⅰ～Ⅱ期2例，Ⅲ～Ⅳ期28例；鳞状细胞癌24例，非鳞状细胞癌6例。两组患者在性别(χ2=0.185,P=0.667)、年龄(t=-0.453,P=0.652)、疾病类型(χ2=1.669,P=0.196)、肿瘤临床分期(χ2=1.298,P=0.255)以及病理分型(χ2=0.800,P= 0.371)方面，均无显著性差异。

1.2干预方法

对照组接受常规护理及相关健康教育。干预组在此基础上，从放疗前2周[9]开始接受吞咽功能训练，直至放疗结束后3个月，以发放吞咽功能训练指导材料和个体指导为主，研究者定期督促并指导患者进行训练。

①用力咬牙，将舌头抵在上下牙之间，使舌肌、颈肌紧绷，进行吞咽运动。②将舌头轻轻伸出置上下牙之间或两手指之间，并进行吞咽运动。若口干，可提前喝少许水，再进行吞咽运动。③经鼻深吸气后闭唇屏住呼吸，然后进行吞咽。在吞咽过程中，舌抵硬腭，让自己感觉到喉部的提升；当喉部上提时可用手指握住甲状软骨部，尽量延长喉部在最大提升位置的时间，至少停留5 s。吞咽动作结束后，行自主咳嗽。④舌抗阻力练习：将舌头尽力向外伸出，先行上下左右自主运动，然后用勺子或压舌板在活动侧施加反向阻力，上下左右每个位置保持5 s。⑤鼓/缩腮、吹气练习。⑥发音练习：按顺序发/a/、/yi/、/wu/、/fu/音，每个音尽量拖长，保持呼吸平顺。每个动作重复10次，每天5遍。

1.3评价方法

研究人员于放疗前2周、放疗结束后1周、放疗结束后3个月分别向研究对象发放调查问卷评估其吞咽功能。问卷由研究员当场回收并检查填写情况，及时纠正填写错误和遗漏之处。

1.3.1功能性经口摄食量表

功能性经口摄食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)共分7级[12]。1级，不能经口进食；2级，依赖管饲进食，最小量尝试进食食物或液体；3级，依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4级，完全经口进食单一质地的食物；5级，完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿；6级，完全经口进食，不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制；7级，完全经口进食，没有限制。已有研究将其应用于头颈部肿瘤吞咽困难患者[13]。

1.3.2安德森吞咽困难量表

安德森吞咽困难量表(M.D.Anderson Dysphagia Inventory,MDADI)是专门用于头颈部肿瘤吞咽困难患者的生活质量自评量表[14]，其Cronbach α系数为0.85～0.95，重测信度为0.69～0.88。该量表分4个维度：总体(1个条目)、情感(6个条目)、功能(5个条目)、生理(8个条目)。采用Likert 5级评分，1分表示非常赞同，5分表示非常不赞同，评分越高表示吞咽功能越好，生活质量越高。该量表在国外应用广泛[15-17]。邹敏等对MDADI进行汉化，Cronbach α系数为0.90[18]。

1.4统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(±s)表示，等级资料以中位数(上下极值)表示。两组间比较采用独立样本t检验或χ2检验；FOIS等级评分采用Mann-Whitney U秩合检验；MDADI评分采用重复测量方差分析及独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2结果

放疗前两组FOIS评分无显著性差异(P>0.05)。放疗后1周和3个月，干预组FOIS评分明显优于对照组(P<0.01)。见表1。

放疗前两组MDADI总分无显著性差异(P>0.05)。两组MDADI总分干预方式和干预时间效应均非常显著(P<0.001)，并存在交互效应(P<0.001)。放疗后1周和3个月，干预组MDADI总分显著高于对照组(P<0.001)。见表2。

表1　两组干预前后FOIS评分比较

表2　两组干预前后MDADI总分比较

放疗前两组MDADI各维度评分无显著性差异(P>0.05)。放疗后1周和3个月，干预组各维度评分均显著高于对照组(P<0.001)。见表3。

表3　两组干预前后MDADI总分比较

3讨论

头颈部肿瘤发病率位于肿瘤第6位，放疗或同步放化疗是其首选治疗方案[19]。虽然放疗或同步放化疗有利于改善患者的局部控制率及生存率，但其毒性反应影响患者的生活质量[20]。

吞咽困难是头颈部肿瘤放疗患者常见的不良反应之一，主要表现为食物从口进入到胃的过程中遇到障碍，但经常被忽视或低估其严重性[21]。患者接受放疗后，随着放射剂量的增加、射线对与吞咽功能相关的肌肉组织的损伤，以及放疗急性反应的出现，患者吞咽频率下降，继发肌肉萎缩甚至纤维化，最终导致不同程度吞咽困难[22]。患者不仅需要有关于疾病治疗方面的知识，也需要治疗副作用的管理及预防知识，并希望得到个性化的健康教育[23]。

国外研究指出，放疗前即开始吞咽功能训练可改善患者放疗后吞咽困难状况，但观点不一[24-25]。本研究显示，患者接受放疗后，经口摄食能力下降，随后有所提高，但并未达到放疗前水平；吞咽功能训练可有效改善头颈部肿瘤放疗后吞咽困难患者经口摄食能力。这一结果与Kotz等[13]的研究结果相似。Carnaby-Mann等研究显示，放疗结束后，干预组和对照组患者饮食结构均发生改变，干预组经口进食患者比例为42％，高于对照组的14％[10]。

吞咽功能训练可减少头颈部肿瘤患者放疗后肌肉组织纤维化的诱发因素，提高舌根基底部、会厌部等参与吞咽的肌肉活动能力，同时也可加强非纤维化肌肉组织的活动能力[26-27]。

本研究显示，吞咽功能训练也有利于改善头颈部肿瘤放疗患者的吞咽困难相关生活质量，包括总体、情感、功能、生理维度。与Kulbersh等[28]、Kotz等[13]的研究结果一致。而Mortensen等研究结果显示，接受吞咽功能训练的头颈部肿瘤患者，未能改善放疗后的吞咽困难相关生活质量[25]。这可能与研究纳入人群、治疗方式、测量指标、测量时点以及干预方式的差异有关。

总之，本研究显示，放疗前即对头颈部肿瘤患者进行吞咽功能训练，可改善患者放疗后的吞咽功能，提高患者吞咽困难相关生活质量。但本研究样本代表性比较局限，样本量较小，也未进行客观测量，如电视透视吞咽功能检查、吞咽纤维内镜检查、改良吞钡试验等[29]。今后要开展多中心研究，扩大样本量，并采取盲法、长期随访等测量方式，以便更好地揭示吞咽功能训练的有效性；采用客观指标与主观指标相结合的方式记录患者干预前后的吞咽功能。

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Effect of Swallowing Training on Dysphagia after Radiotherapy for Head and Neck Neoplasm

ZHANG Li-juan,JIANG Nan,ZHAO Yue
School of Nursing,Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China

Correspondence to ZHAO Yue.E-mail:yuezhaotjmedu@163.com

Abstract:Objective To explore the effect of swallowing training on dysphagia in patients with head and neck neoplasm receiving radiotherapy.Methods 60 patients with head and neck neoplasm receiving radiotherapy from March,2014 to August,2015 were divided into intervention group(n=30)and control group(n=30)randomly.The control group received routine nursing and relevant health education,while the intervention group received swallowing training from 2 weeks before to 3 months after radiotherapy.They were assessed with Functional Oral Intake Scale and M.D.Anderson Dysphagia Inventory 1 week,3 months after radiotherapy.Results The scores of Functional Oral Intake Scale(Z=-3.195,P<0.01),the total score of M.D.Anderson Dysphagia Inventory and the subscores(t>4.385,P<0.01)were better in the intervention group than in the control group 1 week after radiotherapy,as well as 3 months after radiotherapy(Z=-4.436,P<0.01;t>5.361,P<0.01).Conclusion Swallowing training could improve the condition of dysphagia of head and neck neoplasm patients after radiotherapy.

Key words:neoplasm;head;neck;radiotherapy;dysphagia;swallowing training

(收稿日期：2015-12-26修回日期：2016-01-27)

作者简介：作者单位：天津医科大学护理学院，天津市300070。张丽娟(1990-)，女，汉族，辽宁凌源市人，硕士研究生，主要研究方向：肿瘤护理。通讯作者：赵岳，男，博士，教授。E-mail:yuezhaotjmedu@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.025

[中图分类号]R739.91

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)03-0350-04