中医药治疗膝骨关节炎的现状

霍乐乐 陈磊 高文香

【摘 要】 现代医学治疗膝骨关节炎多采用口服非甾体抗炎药和人工关节置换手术，疗法较为单一，副作用及创伤较大。相比之下，中医药治疗膝骨关节炎具有独特优势，已形成以中药治疗为主，针灸、推拿、针刀、理疗等多种疗法相结合的治疗体系。笔者通过查阅国内大量文献资料，对近十年来中医药治疗膝骨关节炎的现状做一综述。

【关键词】 骨关节炎，膝；中医药治疗；综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床上常见的由多种病因引起的慢性关节疾病。本病以膝关节疼痛、活动受限和关节畸形为主要症状。KOA的病因尚未完全阐明，普遍认为是机械性和生物性因素的共同作用，导致关节软骨软化、磨损、溃疡、缺失、软骨下骨硬化、软骨下骨囊性变、骨赘形成。目前，针对KOA的各种治疗方法虽可改善症状，但没有一种方法能阻止本病的发展。就当前医疗水平而言，主要以对症治疗缓解疼痛为主，因此，寻找一种经济有效的治疗方法，成为骨科界的共识。中医药在治疗KOA方面迎合了这一共识，具有独特优势。现就近十年国内中医药治疗KOA的现状综述如下。

1 中药疗法

1.1 中药内服 KOA属中医学“骨痹”范畴。关于痹证的论述，最早可追溯至《黄帝内经》，《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”《张氏医通》指出：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之。”纵观历代医家关于痹证的论述，大致认为本病的发生与年老肝肾亏虚及外感风寒湿邪等因素有关，主要病机为本虚标实、本痿标痹。赫军等[1]认为，本病病机多为本虚标实，其中肝肾亏虚为本，痰瘀互阻、湿热下注为标，以补益肝肾、化痰降浊、清热利湿、开瘀蠲痹为治疗大法，运用柳豆叶合四妙汤加味内服治疗KOA患者30例，结果总有效率达96.7%。齐立卿等[2]强调其发病以虚为主，以补益肝肾、培元固本、生津荣骨立法，用扶元荣骨汤治疗KOA患者64例，治愈48例，好转11例，无效5例，总有效率为92.19%，并且具有较好的远期效果。田涛涛等[3]采用羌归膝舒丸治疗中期寒凝血瘀型KOA，具有较好的疗效。中药内服通过全身用药，整体调理，毒副作用小，远期效果好，在KOA的疗法中居于重要地位。中药内服贵在辨证论治、整体把握，除外严重肝肾功能不全、药物过敏、严重消化系统疾患者，几乎可应用于各型KOA。中药内服起效较慢，需较长时间坚持用药方见成效，因此应定期检测肝肾功能，确保用药安全。

1.2 中药熏洗 《内经》有云：“其有邪者，渍形以为汗。”中药熏洗疗法巧妙运用这一原理，以中医药理论为指导，根据患者的症状、舌脉进行辨证组方，利用药物煮沸后产生的蒸汽熏蒸皮肤，达到开泄腠理、渍形为汗、驱邪外出的目的。现代研究表明，由于蒸汽对肌肤的温热作用，使皮肤毛细血管扩张，促进血液及淋巴液循环，改善滑膜血运，消除滑膜炎症及瘀血肿胀，阻断了KOA的病变过程[4-5]。刘柳芳[6]以中药熏洗（当归、威灵仙、红花等）治疗KOA患者60例，总有效率达98%。王钢等[7]通过探索健步通络熏蒸液（透骨草、伸筋草、杜仲等）防治KOA的机制，发现健步通络熏蒸液可以抑制各种细胞活性因子的渗出，从而减轻细胞因子对关节软骨的损害，改善软骨基质代谢，促进软骨修复。郝巍[8]以行气活血立法，运用祛瘀通络方煎浓液，熏洗、浸泡膝关节及小腿足部，连续4周，取得了良好疗效。中药熏洗集药疗、热疗、中药离子渗透等多种功能于一体，能明显改善KOA患者膝关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，受到多数医家的推崇和运用。值得注意的是，皮肤过敏、高血压、心脑血管疾病、局部软组织破溃、经期患者不宜采用熏洗疗法。

1.3 中药离子导入 中药离子导入疗法主要作用机制是通过直流电使中药离子直达病所，促进血液及淋巴液循环，改善微循环，从而加快炎症产物代谢，达到消肿止痛的作用。陈海鹏等[9]运用膝痛消中频温热离子导入法治疗轻、中度KOA患者60例，总有效率为95%。丛铁民[10]以自拟方（当归、赤芍、威灵仙、淫羊藿、羌活、独活、防风、桂枝、红花等）煎熬滤液，借助直流电离子导入法，治疗风寒湿痹型KOA患者66例，取得了良好疗效。中药离子导入法具有药疗、热疗、穴位刺激等多重功效，作用迅速，安全性高，较易为KOA患者所接受。

2 针灸疗法

针灸具有疏通经络、调整气血、扶正祛邪等作用。针灸治疗KOA多以膝关节的局部取穴为主，较常用的腧穴为膝眼、足三里、阳陵泉、血海等，辨证用穴常有阴陵泉、三阴交、肾俞、关元等[11]。顾煜等[12]将60例KOA患者随机分为治疗组和对照组，对照组取内膝眼、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里，治疗组比对照组多取用委中穴，结果表明，2组患者均有较好疗效。杨志琴等[13]采用足三里穴隔姜灸配合电针治疗KOA患者34例，结果总有效率为94.12%，表明此法能有效改善KOA患者的临床症状。李瑛等[14]根据“天人合一”“春夏养阳，秋冬养阴”等中医理论，采用“冬病夏治”的方法，在每年三伏天对78例KOA患者进行温针灸治疗（以内外膝眼为主穴，辨证加穴，透刺法进针），结果治愈13例，好转56例，无效5例，总有效率为88.46%。针灸疗法是一种侵入性治疗，在临床中经针灸治疗后关节感染而转诊求治的患者屡见不鲜，因此无论如何强调无菌操作都不为过。同时，针刺偶有出现晕针的现象，发现异常，应立即起针，及时处理。

3 针刀疗法

针刀通过纵行切割法及通透剥离法部分松解病变关节周围的退变筋膜组织、韧带组织、纤维组织，解除粘连及瘢痕组织，缓解痉挛，恢复生物力学平衡，能够迅速缓解疼痛，逐渐延缓或改善病情[15]。朱汉章等[16]认为，骨质增生的病因是力的平衡失调，依据《针刀医学原理》相关章节治疗KOA患者30例，结果治疗后膝关节疼痛评分优良者达94.5%，且取得了良好的远期疗效。袁高明等[17]采用“三步针刀法”解除腰部、臀部肌张力，松解膝关节周围病灶部位软组织粘连，治疗KOA患者68例，结果总有效率为97.06%。针刀疗法以其创伤小、简便易行、疗效可靠的优点，在KOA的治疗中被广泛应用；但目前还缺少相关基础性研究，也尚无统一的针刀诊疗操作规范，还有待进一步完善。针刀虽属微创，但仍然是一种侵入性疗法，因此术前一定要严格消毒，尽量不要进入关节腔，防止损伤软骨，降低感染风险。针刀疗法的禁忌证主要有发热、凝血功能障碍、关节结核、肿瘤，以及严重心脑血管疾病和肝肾功能不全。

4 推拿疗法

推拿手法具有解除痉挛、放松肌肉、松解粘连、滑利关节、协调软组织平衡、改善膝关节血供等功效。周鹏[18]采用搓膝拿股法、活动髌骨法、点穴通筋法、屈膝伸筋法、推揉肌肉法治疗KOA患者108例，治疗1～2个疗程后，总有效率达98.1%。李慧英等[19]将216例KOA患者随机分为试验组和对照组，每组108例，试验组采用六指六穴点压及旋转屈伸手法治疗，对照组采用杜宁手法治疗，结果试验组膝关节功能及疼痛程度的疗效优良率分别为82.4%和63.0%，明显高于对照组。推拿疗法安全无创，无明显应用禁忌；但在施术过程中要把握适度原则，循序渐进。

5 功能锻炼

由于KOA患者关节疼痛，膝关节周围肌肉容易出现废用性萎缩，最终导致患者肌力下降，关节活动受限。合理的功能锻炼可以促进全身和局部气血的运行，使各种病理产物较快地吸收排出，从而缓解关节疼痛肿胀，恢复关节屈伸活动功能，增强腿部肌肉的力量，重塑膝关节周围的软组织平衡。黄岚峰等[20]采用股四头肌等长收缩锻炼治疗KOA患者128例，结果表明，系统进行股四头肌等长收缩，能有效缓解疼痛，改善膝关节功能。刘福英等[21]运用股四头肌等长、等张收缩练习治疗KOA患者30例，结果表明，此法能有效减轻膝关节疼痛，改善膝关节功能。功能锻炼虽属辅助性治疗，却几乎贯穿于KOA治疗的始终，其重要性不容忽视，关键是要持之以恒。

6 中医药综合疗法

KOA往往缠绵难愈，且易复发，中医药综合疗法集各种疗法的优势于一体，以期较大幅度地提高疗效、改善患者的生活质量，近年来为多数医家所采用。王建武等[22]采用中药热敷、手法松解、功能锻炼、口服骨刺丸四联疗法治疗KOA，取得了良好疗效。周文扬等[23]联合运用牵引、运动疗法、痛点注射、中药熏洗、口服药物及骨穿刺减压治疗进展期KOA，可有效缓解KOA患者的临床症状，改善患者的关节功能。李超平[24]利用梅花针联合拔罐疗法治疗KOA患者40例，总有效率为97.5%。郝军等[25]按照整体辨证分期治疗KOA，早期运用针刀松解，中期予以中药熏洗、牵引、矫形鞋垫，后期牵引、推拿按摩，可明显缓解膝关节肿胀疼痛症状，改善关节活动功能。对于早、中期KOA患者，笔者的经验是采用口服河南省洛阳正骨医院院内制剂（桃仁膝康丸、羌归膝舒丸）、中药熏洗（组成：牛膝15 g、大黄6 g、苍术15 g、土茯苓20 g、茜草20 g、红花10 g、桂枝9 g、川芎15 g、伸筋草15 g）、下肢皮牵引、股四头肌功能锻炼等综合治疗，往往能收到很好的疗效。

7 小 结

综上所述，中医药治疗KOA具有简便廉效、方法多样、毒副作用小等优点。除上述疗法外，尚有中药溻渍、冷疗、蜡疗、牵引、磁热疗法等，每一种疗法都有自身的优势和不足，中医药综合疗法已成为治疗KOA的主流方法。大量临床实践表明，中医药对于早、中期KOA患者的疗效确切，能够较好地缓解膝关节肿胀、疼痛等症状，改善膝关节功能。而对于晚期膝关节畸形明显的KOA患者来说，试图通过中医药治疗显然不可取，手术治疗仍然是首选。不可否认的是，中医药治疗KOA也存在临床诊疗的规范化和基础研究薄弱等问题，中医药治疗KOA深层次的作用机制尚不明了，有待进一步加强相关基础研究。希望在不久的将来，能找到改变KOA自然病程的治疗方法，以增强缓解疼痛和改善功能的能力。

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收稿日期：2015-11-18；修回日期：2016-01-06