机器人与腹腔镜胃癌D2根治术近期疗效对比Meta分析

宋鹏 王萌 汪灏 管文贤

机器人与腹腔镜胃癌D2根治术近期疗效对比Meta分析

宋鹏 王萌 汪灏 管文贤

目的 系统评价达芬奇机器人手术系统与腹腔镜手术在治疗胃癌时行D2淋巴结清扫的近期疗效。方法 手动检索多个国内外数据库，收集2005年1月至2015年11月公开发表的有关于机器人胃癌手术(robotic gastrectomy,RG)和腹腔镜胃癌根治术(laparoscopic gastrectomy,LG)临床疗效的相关对比的文献，按照纳入和排除标准进行筛选文献，提取相关数据后进行Meta分析。计量资料使用加权均数差(weighted mean difference,WMD)及用95%可信区间(95%CI)为合并统计量，二分类资料采用比值比(odds ratio,OR)及95%CI表示。采用I2用来评估异质性的大小。结果 共有6篇文献纳入此次研究，累计样本量1 177例，其中RG组419例，LG组758例。Meta分析结果显示：两组在选择病人时体质量指数上无明显差异(WMD=0.0；95%CI：-0.49，0.48)；与LG组比较，RG 组手术时间相对较长(WMD=58.89；95%CI：24.31，93.47)，但术中出血量更少(WMD=-44.41；95%CI：-60.60，-28.22)、术后首次进食更早(WMD=-0.27；95%CI：-0.48，-0.06)和术后住院时间更短(WMD=-1.02；95%CI：-1.83，-0.24)，同时在术中淋巴清扫数目(WMD=0.52；95%CI：-1.86，2.90)与术后并发症发生率(OR=0.59；95%CI：0.33，1.04)等方面差异无统计学意义。结论 运用机器人系统在治疗胃癌时行D2根治术具有一定的安全性及可行性，但仍需多中心、大样本随机对照研究来验证。

达芬奇机器人手术系统；腹腔镜；D2根治术；胃癌；Meta分析

胃癌的发病率和死亡率在恶性肿瘤排行中均居前几位[1]。胃癌的治疗仍以外科手术为主，是目前能达到临床治愈的主要治疗方法。1994年日本Kitano等[2]报道了首例腹腔镜胃癌手术(laparoscopic gastrectomy,LG)，相对开腹胃手术，腹腔镜手术具有明显的微创优势，已在全球逐步得到开展。2000年，美国FDA批准将达芬奇手术机器人系统应用于临床后，随后2002年Hashizume等[3]展示了世界首例达芬奇手术机器人辅助胃癌根治术(robotic gastrectomy,RG)，体现出微创技术在现代化外科治疗中起着不可估量的作用。目前有不少文献报道芬奇机器人系统与腹腔镜手术治疗胃癌疗效对比观察研究，机器人手术的安全性也日益得到大家的认可。然而，大部分文献都是在探讨D1水平的胃癌根治术在这些平台上应用的价值[4-5]。在发展中国家，尤其我国，进展期胃癌占多数的现状下，实施D2根治术在胃癌外科治疗中起到重要的作用[6-7]。本文旨在系统比较达芬奇机器人手术与腹腔镜行D2站淋巴结清扫时治疗胃癌的优劣，为机器人手术在外科治疗胃癌中能否得到进一步广泛的应用提供理论依据。

资料与方法

一、检索策略

以机器人、腹腔镜、胃癌、D2为检索词，检索中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网(CNKI)、万方数据等数据库；以robotic、laparoscopic、gastric cancer、D2为检索词，检索PubMed、EMbase、Cochrane Library等数据库，筛选有关RG与LG对比性研究文献，时间限制为2005年1月至2015年11月。并且通过纳入研究的参考文献、相关综述及Meta分析拓展检索范围，避免遗漏。

二、文献纳入与排除标准

纳入标准：①公开发表的RG与LG对比性研究，包括病例对照研究和随机对照研究等，语种为英文和中文；②胃癌根治术需行D2淋巴结清扫；③所有病人术后均经病理组织学证实为胃癌；④至少存在一项以下观察指标：手术时间，术中出血量，清扫淋巴结数目，术后经口进食时间，术后住院时间，术后并发症的发生率。排除标准：①研究对象中包含复发性或非原发性胃癌病人；②研究目的不是比较RG与LG治疗效果的文献；③综述、Meta分析、病例报道类型的文章。对于同一作者或同一单位采用相同研究对象的文献选择近期发表的或样本量较大、质量较高的研究。

三、文献质量评分

本研究采用“9*”Newcastle-Ottawa Scale(NOS)系统对纳入文献进行质量评价[8]。NOS包含研究对象的选择(病例的定义和诊断是否恰当，病例的代表性，对照的选择，对照的定义，4*)；组间的可比性(2*)；结果的测量(暴露的调查和评估方法，病例和对照的调查方法是否相同，无应答率，3*)。文献评分分数≥5*，提示质量较好；分数<5*时可以认为该研究质量较差。

四、统计学处理

连续变量资料使用加权均数差(WMD)及用95%可信区间(95%CI)为合并统计量；二分类资料采用比值比(OR)及95%CI表示。考虑到各研究之间在选取病人的标准、手术操作过程、结果参数的定义、术前术后管理方式等方面的差异，使得存在一定的临床异质性，所以我们选用随进效应模型来进行合并。CochraneQ检验(χ2检验)用来检测各研究的异质性。I2用来评估异质性的大小，I2在0%～25%表示各研究间没有异质性，I2为25%～50%表示各研究间存在较低的异质性，I2为50%～75%表示各研究间存在中等程度的异质性，I2为75%～100%表示各研究间存在显著的异质性。将发表年限、研究地点、总例数等信息放入Meta回归方程中，寻找可能的异质性来源。敏感性分析为依次排除单个文献后重新进行Meta分析，估计综合效应大小。使用funnel plots法绘制漏斗图，同时对漏斗图的对称性使用Egger’s检验和Begg’s检验进行分析，从而评估有无发表偏移[9]。采用Stata(12.0版)软件进行统计分析，所有统计检验均为双侧概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入文献的一般情况

根据方法学中上述纳入和排除标准，最终纳入6篇文献，均为病例对照研究，累计样本量达1 177例，其中RG组419例，LG组758例[10-15]。纳入文献的一般特征及质量评价见表1，所有文献的质量评分均≥6*。

二、Meta分析结果

1．RG组与LG组纳入病人的体质量指数(body mass index,BMI)比较 5篇文献报道RG组和LG组所研究对象的BMI，每篇文献中RG组和LG组病人的BMI差异均无统计学意义。Meta分析结果显示两组合并的BMI差异也无统计学意义(WMD=0.0；95%CI为-0.49～0.48；P=0.997；图1)。异质性检验提示各研究之间存在中等程度的异质性(I2=58.1%；P=0.049)。

图1 RG组与LG组纳入病人的BMI比较

2.手术时间 6篇文献比较了RG组和LG组手术时间，其中5篇文献报道RG组所需的手术时间长。Meta分析结果示：相比于LG组，RG组的手术时间明显延长，且差异有统计学意义(WMD=58.89；95%CI为24.31～93.47；P=0.001；图2)。异质性检验提示各研究之间存在较大的异质性(I2=97.3%；P<0.001)。

图2 RG组与LG组手术时间比较

3．术中出血量 6篇文献比较了RG组和LG组手术中出血量，同时这6篇文献均报道RG组术中出血少于LG组。Meta分析结果示：相比于LG组，RG组的术中出血明显减少，且具差异有统计学意义(WMD=-44.41；95%CI为-60.60～-28.22；P<0.001；图3)。异质性检验提示各研究之间存在较大的异质性(I2=84.5%；P<0.001)。

图3 RG组与LG组术中出血量比较

4．清扫淋巴结数目 6篇文献比较了RG组和LG组术中淋巴结清扫的数目，其中3篇文献报道两组差异无统计学意义，2篇文献报道RG组清扫的淋巴结数目多于LG组，1篇文献报道RG组清扫的淋巴结数目小于LG组。Meta分析结果示：RG组和LG在清扫淋巴结数目方面差异无统计学意义(WMD=0.52；95%CI为-1.86～2.90；P=0.670；图4)。异质性检验提示各研究之间存在较大的异质性(I2=80.7%；P<0.001)。

图4 RG组与LG组清扫淋巴结数目比较

5．术后经口进食时间 4篇文献比较了RG组和LG组术后经口进食时间，其中3篇文献报道两组差异无统计学意义，1篇文献报道RG组术后经口进食早于LG组。Meta分析结果示：相比于LG组，RG组术后经口进食时间明显缩短，且差异具有统计学意义(WMD=-0.27；95%CI为-0.48～-0.06；P=0.012；图5)。异质性检验提示各研究之间无显著异质性(I2=0.0%；P=0.731)。

表1 纳入文献的一般特征

注：EG指早期胃癌；AG指进展期胃癌；“-”指文献未提供此项数据

图5 RG组与LG组术后经口进食时间比较

6．术后住院时间 6篇文献比较了RG组和LG组术后住院时间，其中3篇文献报道RG组术后住院时间短于LG组，另3篇文献报道两组住院时间无明显差异。Meta分析结果示：相比于LG组，RG组的住院时间显著缩短，且差异具有统计学意义(WMD=-1.02；95%CI为-1.83～-0.24；P=0.011；图6)。异质性检验提示各研究之间存在较大的异质性(I2=76.3%；P=0.001)。

图6 RG组与LG术后住院时间比较

7．术后并发症的发生率 6篇文献比较了RG组和LG组术后并发症的发生率，同时这6篇文献均报道RG组与LG组并发症发生率无明显差异。Meta分析结果示：RG组和LG术后并发症发生率方面差异无统计学意义(OR=0.59；95%CI为0.33

～1.04；P=0.069；图7)。异质性检验提示各研究之间无显著的异质性(I2=0.0%；P=0.947)。

图7 RG组与LG组术后并发症发生率比较

三、异质性来源及敏感性分析

通过Meta回归分析发现发表年限、研究地点、总例数等因素，并不能完全解释手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后住院时间等观察结果中异质性。敏感性分析发现Uyama等[12]的研究对RG组与LG组相比较时术后住院时间的Meta结果有一定的影响，同时也是异质性的主要来源(图8)。排除该研究后，Meta结果示WMD=-0.60；95%CI为-0.95～-0.25；P=0.001)，异质性检验未发现异质性(I2=0.0%；P=0.789)。

图8 RG组与LG术后住院时间比较的敏感性分析

四、发表偏移

对纳入的研究进行Egger’s检验和Begg’s检验来检测发表偏移。结果示：手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后经口进食时间、术后住院时间、术后并发症的发生率这些观察指标进行Meta分析均无明显的偏移(表2)，漏斗图也成对称分布(图略)。

表2 纳入文献的机器人组与腹腔镜组比较的观察指标Meta分析结果

注：WMD为加权均数差；OR为比值比；*：Egger’s检验；**：Begg’s检验

讨 论

胃癌作为我国乃至全世界常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人类的健康。我国胃癌病人就诊时多数处于进展期，早期胃癌所占比例不足10%。对于胃癌病人来说，手术治疗是唯一可能治愈的方法。日本胃癌协会(JGCA)指出，对于进展期的、有希望治愈的胃癌，应采用D2淋巴结清扫术的胃切除标准术式[16]。有些学者认为：即使术前诊断为早期胃癌，也有一定的必要在术中行D2淋巴结清扫[10]。近年来，随着微创外科技术的进步，针对早期胃癌采取腹腔镜根治性胃切除术的比例越来越多，对于进展期胃癌采用腹腔D2根治术也在不断的探索与尝试[17]。研究资料表明，与传统的开腹手术相比，腹腔镜胃癌根治术无论在肿瘤完整切除还是淋巴结清扫范围和数目上均可以达到开腹D2根治术标准，并不会增加术后并发症的发生率，同时还具备微创、手术视野好、术中失血少、恢复快等优势[17-19]。腹腔镜胃癌手术在胃癌治疗过程中的安全性、根治性和微创性在大量的反复的临床实践中早已被证实和广泛认可。

腹腔镜在胃癌手术治疗的应用已成为一种趋势，然而在全腹腔镜下行消化道重建的胃癌手术，以及在深部血管分离和淋巴清扫等方面，腹腔镜的不足却逐步显露出来。由于胃周血管解剖结构复杂，血管紧凑相邻，腹腔镜器械活动度有限导致视野不佳，画面震颤，术中操作不当易引起血管出血，同时学习曲线较长。此外，腹腔镜在行全腔镜下消化道重建难度较高，尤其在BMI较高以及肋弓较小的病人中，难度系数将更大。达芬奇机器人系统具有高清放大的三围立体视角，可更好地显示胃部周围重要血管的解剖结构，机器手臂具有较高的稳定性，能够在狭窄、复杂的环境中实验精细操作，7个方向自由度的仿真手腕极大地提高了操作的灵活性，特别是在淋巴清扫方面将更加彻底，尤其清扫6、7、8、9、10、11、14v组淋巴结等这些传统难点时，优势更加明显，降低了淋巴清扫的难度和出血量，现已成为外科治疗胃癌的新方向[20-23]。然而，基于临床数据的关于对比达芬奇机器人手术系统与腹腔镜胃癌手术安全性和可行性的报道还不是很多，仍然存在一些有争议的地方，比如手术时间和术后并发症的发生率等[24]。因此，我们收集的相关文献系统性地比较了两种手术方式在行胃癌D2根治术时疗效的情况。

从Meta分析的结果来看，在术中出血量、术后经口进食时间以及术后住院时间等方面，达芬奇机器人手术均表现出了显著的优势；在清扫淋巴结数目和术后并发症发生率方面，达芬奇机器人手术与腹腔镜手术并没有显著差异；在手术时间方面，达芬奇机器人手术耗时更长一些，这可能与机器人手术器械安装、仿真手臂调试等术前准备以及缓慢安全操控机器人手臂等耗费时间有关。与腹腔镜手术相比，达芬奇机器人系统给病人带来的损伤更小，更有利于病人的术后功能恢复。机器人手术能够减少手术操作引起的应激、创伤，更符合加速康复外科理念[25]。

然而，本研究也存在一定的不足：①收集的样本量不够大，有些文献的质量不高，造成一定的发表偏移，这使得该Meta分析的结果具有一定的局限性；②对于行远端胃切除术，D2根治术是并不要求脾门淋巴结的清扫，而保留脾脏的脾门淋巴清扫是胃癌根治术的难点，此次纳入的研究中涉及到的病例大部分都是行远端胃癌根治术，涉及到全胃切除的病例并不多，因此，D2根治术在机器人下的应用仍需进一步研究；③由于达芬奇机器人手术系统发展时间较短，目前关于其远期疗效如生存率、复发率的报道研究缺乏，机器人胃癌术后长期疗效的评估还有待进一步临床验证；④纳入的研究中存在明显的异质性，Meta回归也未找到明确的异质性来源，研究的异质性可能与研究的人群以及各个国家医疗水平不同有关。尽管如此，我们依旧乐观地认为此项研究为达芬奇机器人手术系统的普及提供了一定的理论依据。

本Meta分析结果显示达芬奇机器人手术系统下胃癌切除术是安全可行的，近期疗效较好，弥补了腹腔镜胃癌手术的一些不足之处，具有巨大的潜在应用价值。达芬奇机器人的使用帮助外科医生以更小的侵入性方式开展相应的微创手术，病人创伤少，恢复快，住院时间短，能给病人带来较好的疗效。对于达芬奇机器人手术系统仍有一些问题有待改善，例如手术时间较长、费用较高、使用经验不足和对于达芬奇手术系统的远期疗效的评估还需要将来大样本的前瞻性研究来揭示，以便为达芬奇机器人手术系统的临床推广提供更可靠的数据支持。

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Short-term efficacy of robotic gastrectomyvs. laparoscopic gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer: A Meta-analysis

SongPeng,WangMeng,WangHao,GuanWenxian.

DepartmentofGeneralSurgery,NanjingDrumTowerHospital,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

GuanWenxian,Email:wenxian_guan@126.com

Objective To evaluate the short-term efficacy of da Vinci roboticvs. laparoscopic gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer.Methods Relevant studies comparing robotic gastrectomy (RG) with laparoscopic gastrectomy (LG) published between January 2005 and December 2015 in the major domestic and foreign databases were retrieved. After screening for inclusion and exclusion criteria, data extraction and quality assessment, Meta-analysis was performed by Stata 12.0 software. The measurement data and count data were analyzed using weighted mean difference (WMD) and odds ratio (OR) with corresponding 95% confidence intervals (95%CIs), respectively.I2was used to assess the heterogeneity.Results A total of six studies with 1177 patients (419 cases in the RG group and 758 cases in LG group) were included in this Meta-analysis. There was no significant difference in the body mass index between the two groups (WMD: 0.0; 95%CI: -0.49, 0.48). Compared with LG, RG had longer operative time (WMD: 58.89; 95%CI: 24.31, 93.47), but experienced less blood loss (WMD: -44.41; 95%CI: -60.60, -28.22), shorter time of oral intake (WMD: -0.27, 95%CI: -0.48,-0.06) and postoperative hospital stay (WMD: -1.02; 95%CI:-1.83, -0.24). The retrieved lymph nodes (WMD: 0.52; 95%CI:-1.86, 2.90) and postoperative hospital stay (OR: 0.59; 95%CI: 0.33, 1.04) showed no significant difference between the two groups.Conclusions Da Vinci robotic gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer is safe and feasible, and multi-center randomized controlled study is still needed to validate these results.

Da Vinci robotic system; Laparoscopy; Gastrectomy with D2 lymphadenectomy; Gastric cancer; Meta-analysis

·论 著·(机器人手术专题)

210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科

管文贤，Email：wenxian_guan@126.com

R61

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.01.004

2015-12-16)